33: 组分分离的替代方法

33.1        引言

在本章中，我们将探讨一些切口和其他腹疝修补的替代技术并考虑其适应症。许多腹腔镜和开放手术已经建立，外科医生试图调整他们面对的疝气的方法。腹腔镜修复在某些情况下是优秀的，但并不总是可行的，特别是对于与网眼隆起，网片移位和复发有关的较大缺陷。这种疝气通常用开腹手术更好地接近，其中腹壁外科医生的主力肌肉或“底层”网片修复被广泛认为是选择的手术。然而，当疝缺损太大而无法达到主要的筋膜闭合时，或者存在潜在的（或实际的）腹部损失时，不可能直接进行修复。这些手术属于腹壁重建而非疝修补术，通常需要特殊技术。

在这些情况下，外科医生可以考虑几种选择。 一种是简单地将筋膜间隙与网状物连接起来，但是这会在网状物皮下存在的情况下形成血清和形成感染，并且在它与腹膜内物质接触时形成肠粘连，侵蚀和瘘管形成。 使用腹腔网后，随后出于任何原因的剖腹手术也可能更加困难。 腹腔镜修补术中桥接术仍然常用，但腹腔镜桥接术与开放手术术有两个重要的不同之处。 首先，在腹腔镜检查中，在腹膜方面使用具有抗粘附性的网状物。 这些并不完全否定粘连问题，但与常规合成网状物相比，它们大大减少了粘连问题。 其次，在腹腔镜修复中，覆盖的皮肤保持完好，因此网状物污染的风险很小。

另一种流行的选择是组分分离技术（CST）之一，涉及肌肉前部或后部肌层的侧向释放。 这些在第31章和第32章中有描述。这些手术在内侧动员组织层非常有效，但仅限于与中线疝一起使用 - 也就是说，它们不适用于横向和其他偏离中心的缺陷。 CST之前的复发也可能非常困难，因为组织平面已被破坏，并且至少在CST前方，侧壁腹壁已经被削弱。

其他辅助技术包括术前气腹，侧面肌内注射肉毒杆菌毒素-A或者切除肠和/或大网膜。 这些都有它们的位置，但前两个需要大量的术前规划，而肠切除会带来污染和感染的风险。

本章介绍了一种用于腹壁重建的替代技术，即腹膜瓣疝修补术。首先在法国教科书中描述，它来自da Silva最初报道的早期技术。现代手术利用保留囊的转位瓣来有效地延伸筋膜层，以相对无张力的方式支撑和包裹两层自体组织之间的网状物。术语“皮瓣”是合适的，因为皮瓣可以被定义为从一个解剖区域转移到另一个解剖区域的组织。使用这种技术，腹膜和前直肌鞘从缺损的一侧换位到与另一侧的后鞘相连，反之亦然。皮瓣包括腹膜和减弱的筋膜和疤痕;它们可以很厚且坚固，特别是在长期存在的疝中，虽然它们可以薄而脆弱。然而，这并不重要，因为腹膜瓣不是为了强度;它们仅在网格的任一侧提供活组织屏障是重要的。该网格在其两侧肌肉之下的重叠引起良好的组织向内生长，提供了修复中的最终强度。

在完成时，网格被夹在两层自体组织之间。这种修复结合了小切口修复的优点，既有腹膜腔的闭合，又有网状物的表面覆盖，是一种非常有用和广泛适用的疝气专科医师的手术方法。未注明。

囊被仔细保存。腹膜囊内的腹膜粘连和超过边缘的几厘米被分开，但通常不需要广泛的腹腔粘连松解。疝在大、慢性腹侧和切口疝中包括疝线和腹膜，通常是非常健壮的组织。

33.2        手术技术

该技术被描述为中线疝，虽然这种技术也可以适应横向和其他非中线切口通过考虑区域肌肉和筋膜解剖。

33.2.1 第一步：暴露囊袋和筋膜边缘

以前手术疤痕切除，往往有一个椭圆形的皮肤，如果有相当多的冗余。皮肤和皮下脂肪在每一侧抬高到足以暴露出囊和肌筋膜边缘的缺陷。过多的动员会对穿孔血管和淋巴管造成伤害，从而危及血清学和危及皮肤血液供应。

33.2.2 第二步：打开中间的囊

在切口长轴缺损的整个长度上打开囊 - 在这种情况下，中线（图33.1）。它可能涉及将多个缺陷连接在一起。提高伤口一侧的每一半以暴露腹壁的下表面。该侧的腹膜和后部直肌鞘在伤口的整个长度上以平行于缺损边缘的线切开，恰好在直肌的可触及的内侧边缘外侧。在这样的大型中线疝中通常存在肌舒张因素，并且这种筋膜切口可能距离中线几厘米。一旦打开，该切口立即进入一侧的肌间隙，同时产生与前直肌鞘连续的腹膜囊的相当大的“瓣”，通过小型白线和后鞘的小桥连接到它，被肌肉反折（图33.2）。这个皮瓣注定要形成“三明治”修复的最后的浅层。

33.2.3 步骤三：创建腹膜皮瓣

在伤口的另一侧，以与第一侧类似的方式纵向切开前直肌鞘，但在直肌的腹侧表面上切开。 切开的前直肌鞘的内侧边缘与附着了保留囊的叶片反折到中线，使得解剖可以在肌肉周围向肌肉内侧进入后肌肉空间（图33.3）。 由此产生的腹膜瓣与该侧上的后部护套邻接并且注定成为修复的深层。


图33.1将疝囊除掉中线。在这种情况下，一个横向楔形的皮肤和脂肪已经被切除作为部分腹壁成形术的一部分。


图33.2将后鞘分开，并进入一侧的逆行肌间隙，将腹膜囊的一半转成一个皮瓣，稍后将用于覆盖网状物


图33.3切开侧壁上的前鞘并继续解剖直肌周围的医学边界进入后肌肉空间，从而动员半囊囊内侧建立瓣以封闭腹腔，如果必要，空间可以横向延伸超出直肌鞘。通过切开腹横肌并进入腹膜外间隙，横向延伸到直肌鞘之外。这类似于后成分分离，并且会为中线疝气提供更多的筋膜层的介导。外斜面和内斜面之间的平面可以用作替代物，特别是在横向切口中，但应避免内斜面和横断面之间的平面，因为它包含腹壁的节段神经和血管（图33.5）。

33.2.4 第三步：开发修补平面

解剖继续进入每侧的肌间空间，注意保留应该与肌肉一起升高的上和下胃管血管的分支。 如果注意解剖平面，则在伤口上部和下部穿过中线的左侧和右侧空间是直接的。 在下腹部，弓形线以下，后肌肉平面延伸到耻骨后空间并穿过中线。 在肚脐以上，空间可以通过将内侧边缘的两个后部护套分开，并深入到白线延伸。 这通向镰状韧带根部的外腹膜间隙，即所谓的“脂肪三角”（图33.4）。 这个空间可以延伸到西半球和肋骨边缘一段距离之后。

33.2.5 第四步：关闭腹腔

然后将第一个腹膜瓣（包括囊的一半和一侧的一部分反射的直肌前鞘）置于疝缺损处并缝合至相对的后鞘的切割边缘，在直肠下方（深入） 肌肉（图33.6）。 2/0慢吸收单丝缝线是合适的。 一旦完成，缝合线形成平缓的曲线，与缺陷的边缘平行。 在腹腔闭合的情况下，现在有一个共同的平面穿过中线从一个复位肌肉空间延伸到另一个。 疝缺损已经被皮瓣桥接，张力最小，腹部脏器与修复的其余部分分离。


图33.4连接上腹部中线的后肌间隙包括将后直肌鞘靠近中线深度，并暴露出“脂肪三角”，这是镰状韧带的根部

33.2.6 第五步：插入网格

合适的网状物如中等重量的大孔聚丙烯被切成椭圆形，并放入新创建的后肌肉空间中，并确保腹膜囊/鞘缝合线的大量重叠（图33.7）。 我们主张使用尽可能大的部件以适应空间。 网应平整平整，并可在边缘修剪以避免折叠。 它可以用一系列间断缝合固定在后直肌鞘上，一般每边六或八个，或者有组织胶点。 在弓形线以下，可以使用经前鞘的横肌缝合线，注意避免下腹壁血管（图33.8）。

33.2.7 第六步：完成筋膜闭合

通过将剩余的腹膜瓣缝合到前鞘的切割边缘上覆盖直肌 - 完成修复（图33.9）。 这“三明治”两层保存囊之间的网状物，否则会形成筋膜缺口。 当这个层完成时，网格与皮下平面分离。

对于斜切口或横切口，必须按照Stumpf等人的描述寻找合适的组织平面。


图33.5如果解剖必须在直肌鞘外侧继续，腹膜外平面（a）对于中线切口非常有效，因为它避免了腹内斜肌和腹横肌之间的神经血管平面。 对于横向切口外侧之间的平面


图33.6将一侧的囊瓣缝合到另一侧的后腹直肌鞘的切缘上，使腹腔斜向闭合，并且内斜（b）通常更容易获得。 一个神经血管束可能在切口水平处有风险，但是有足够的皮肤重叠，因此不会引起任何客观的感觉丧失


图33.7网片置于常见的后壁肌肉间隙中，并可缝合或粘合至后鞘


图33.8穿过直肌和鞘管的矢状切面，显示了网片固定在弓形线上方的后鞘，以及肌肉缝合到弓形线下方的前鞘。 RM腹直肌


图33.9通过将剩余的腹膜瓣缝合到前鞘的切缘完成修复，从而将网夹在两层自体组织之间

在直肌鞘外侧，优选的平面是在外部和内部斜肌层之间。 可以使用腹膜外平面，但更难以建立横切口。 至于中线疝气，在连接伤口两端的空间时必须小心，以确保维持一个共同的平面。

可将引流管放置在网格平面和/或皮下层中。 皮下脂肪层可以用一些可吸收的缝合线近似并且皮肤可以用缝合线或钉封闭。 术后，腹部粘合剂或压迫敷料可用于支持根据外科医生的偏好进行修复。

33.3        术后并发症

一般的术后疗程与大多数开放式腹壁重建手术相同。然而，与开放的桥接网修复相比，由于腹膜的连续性被恢复到网的深处，所以不期望麻烦的肠粘连，糜烂和瘘。此外，与镶嵌网片修复不同，在伤口破裂的情况下网片暴露或慢性伤口窦形成的风险降低，因为网片不在皮下平面中。广泛的皮肤切除加或不加某种形式的腹壁成形术通常与修复非常大的腹侧和切口疝一起进行，这与相当大的伤口发病率相关，例如皮肤边缘坏死，浅表伤口破裂或伤口收集或没有感染。在腹膜瓣修复中，网状物仍然被一层活组织覆盖，这对于在这种伤口问题的情况下降低网状物暴露和网状物感染的风险是重要的。在已发表的一系列21例腹膜瓣修复中，只有一例需要延迟网片解释，这是因为筋膜和皮肤的坏死使网片暴露。组织坏死归因于过量的皮肤和筋膜瓣动员，由于吸烟导致的微血管疾病而加重。

皮瓣坏死是一种严重的并发症，导致腹壁开裂和网片暴露，需要切除网片，并且常常导致多次再次手术，如同处理腹部开腹。 因此，重要的是保持每个腹膜瓣沿缺损边缘的广泛附着。 在关闭之前将保存的囊的叶子修剪成适当的尺寸也是有用的，但是在张力下闭合也会导致组织坏死，所以这必须谨慎地进行。

腹膜瓣修复有时被称为“网状三明治”修复，因为单层网状物被夹在两片自体组织之间。 然而，这个术语也被用来描述一种操作，其中在一个传统的CST辅助中线闭合中将一片生物底层网片添加到轻质聚丙烯嵌体网格中 - 换句话说，其中筋膜修复是 “夹在”两层网之间。 因此术语“网眼三明治修复”是不明确的，并且外科医生需要清楚它们在使用时意味着哪个程序。

前后成分分离技术（CST）依然流行，对于修复大缺陷非常有用，本书其他部分将详细讨论（参见第31章和第32章）。 所有CST手术的目标是通过侧开放切口后肌肉筋膜瓣的进展实现中线的原发性筋膜闭合，这种增加的腹部区域。 尽管许多健康（但超重）的人在一定程度的自然消化方面表现良好，但恢复腹壁的生理功能被认为对于恢复中线直肌的重要性。 腹膜瓣疝修补术不尝试恢复直肌至中线; 其主要目标是在缝隙上提供可行的筋膜层，以支撑和保护镶嵌网格。 然而，直肌分离总是有一定程度的改善（图33.10a，b）。

CST和腹膜瓣疝成形术技术均导致腹部区域 - 侧位CST和修复部位的腹膜瓣疝修补术的增加。 然而，与CST不同的是，腹膜瓣修复确实需要腹膜囊的存在。 在没有囊的腹腔造口术的情况下，腹膜瓣疝修补术不适用，在这种情况下，组件分离是选择的程序。

关键点

–– 腹膜皮瓣修复是一种可供选择的外科医生，当缺陷是如此广泛，不能达到原筋膜闭合。

–– 它是非网格da Silva修复的一种修改，首先描述。

–– 腹膜皮瓣修复利用保留的囊从疝缺损的每一侧重新接近面部边缘，并允许在两层可存活的自体组织中用网状“砂带”进行后肌网修复。

–– 它必须区别于其他“夹心”修复，其中包括两层网格夹在中间的一层筋膜，如加强CST程序的中线闭合。

–– 腹膜皮瓣手术适用于中线和非中线疝，但需要有明确的疝囊的存在，因此不适合于造口术缺陷。

–– 皮瓣坏死是一种灾难性的并发症，最好避免通过保持一个广泛的筋膜附着到每一半的囊和修剪多余的囊，以允许一个整洁但无张力关闭。


图33.10（a）在腹膜皮瓣疝修补术前CT扫描示出直肌的广泛分离。（b）同一患者的术后CT扫描，显示直肌向中线方向退回的程度。

参考：Textbook of Hernia