32: 内镜组分分离技术

32.1        背景/历史展望

复杂的腹疝仍然是一个具有挑战性的手术问题，成功的结果需要技术和工具的组合，包括组织修复，假体增强，筋膜释放和肌筋膜移行皮瓣。 腹壁重建（AWR）的目标是提供持久的结构，功能和美容修复。

最近，缺陷的初级闭合被认为是AWR的一个重要方面，因为它试图重建腹壁的解剖学和生理学，同时减少死腔及其后果。 缺陷多达3个的腹疝可以通过简单的一次闭合来修复，而对于较大的缺陷，建议采用某种类型的无张力重建。 这可以使用各种肌肉放松技术来完成，包括手术，药理学和机械方法，其中最常见的成分分离（CS）技术。 几乎总是用网眼来修补。

拉米雷斯于1990年首先引入了前部组件分离（ACS）作为用自体筋膜重建线的方法。 该技术通过分割冗余外侧肌肉组织的一个部分来扩大和推进腹壁，从而辅助缺陷的一次闭合而没有过度张力，从而形成肌筋膜前移皮瓣。 外斜腱膜在半月线外侧被释放，外斜肌和内斜肌之间形成无血管肌间平面。 如果需要额外的推进，后直肠鞘可以垂直分割和前进。 一般而言，可以实现8-10厘米的单侧推进，使得腹直肌复合体的内侧化和无张力或减小的张力闭合成为可能。 在没有网状增强的情况下，复发率为5-30⁜％，这对于复杂的腹壁疝是可观的。

开放性ACS技术的主要发病机制来自于创建脂肪皮瓣。 这种解剖传统上会牺牲前穿支复合体，导致潜在的皮瓣缺血/坏死，并产生大的潜在空间，增加血肿，血清肿和感染性并发症的风险。 开放性组件分离的修改导致脐周穿孔血管的保存以及较小空间的形成，从而减少伤口并发症发生率。

已制定微创方法以最大限度地减少穿孔损失和皮瓣形成导致的疾病。 Lowe及其同事在2000年报道了一种开放式辅助皮下内镜下ACS，其使用气囊在2000年允许从皮下平面切开外斜肌腱膜。马斯在2002年描述了一种腹腔镜气囊辅助下的筋膜方法，包括内窥镜下进行的解剖，通过小的皮肤切口进行释放。 2007年，罗森被认为是内窥镜ACS的普及，作为AWR的辅助结合网状加固[7]。 Chen介绍了一种改进方案，它通过在前部上部脊柱的内侧进行初始切口并在额外的端口的辅助下进行头部切割来简化筋膜方法，使其更加符合人体工程学并且更易于执行。最后，Daes在2010年描述了一种完全的内窥镜下皮下方法，其中在超声引导下的半月形线的术前皮肤标记先于用气球解剖器创建皮下空间并划分并破坏外斜腱膜。这种修改模仿拉米雷斯的方法，是符合人体工程学和外科医生熟悉的。

32.2        ECS的适应症

1. 作为完全腹腔镜腹壁重建（AWR）的一部分，连同内窥镜或经筋膜闭合缺陷以及置入屏障衬垫网格或未受保护的子网格。 这已成为我们组中皮下ECS的主要适应症。

2. 为了便于开放式AWR，特别是对于无法通过无张力修复而无法关闭的中心缺陷。 但是，当执行Rives程序时，要求网格覆盖的区域比逆时针空间宽; 后部组件分离 - 腹横肌释放（PCS-TAR）是更好的选择。

3. 在结肠造口术、结肠切除术或其他污染或感染的领域中，规划腹侧疝的无张力初次闭合时，通常不使用网状物。

4. 内窥镜部件分离（ECS）可以形成在没有造口疝的造口存在的情况下。在这种情况下，ECS是侧向造口术现场而不需要重新定位吻合口。

5. 最后，ECS可以进行，以协助管理腹腔筋膜室综合征。

32.3        ECS的禁忌症

1. 严重皮肤营养不良需要广泛切除或创建广泛皮瓣。

2. 可以在没有过度紧张的情况下关闭的缺陷。

3. 缺陷不成比例地比更长的宽。

4. 腹壁不兼容的病人来自多个以前的修复/网格。 在这些情况下，叠加或PCS-TAR可能更合适。

5. 曾经接受过双边PCS-TAR的患者。 然而，可以在一侧使用PCS-TAR方法（用于造口反转）并且在另一侧使用前CS。

32.4        操作步骤

32.4.1 术前准备

皮肤准备从乳头延伸至大腿上部，并应横向延伸至腋后线以外。 对于清洁手术，在麻醉诱导期间给予单剂量的第一代头孢菌素。 导尿管用于复杂病例或预期盆腔剥离。 所有患者均使用气动压缩装置。 在清洁受污染或受污染的病例中，应首先执行ECS。

32.4.2 ECS技术

前ECS的三种方法产生完全相同的复合肌筋膜推进皮瓣。筋膜下入路应用最为广泛，其次是改良筋膜下入路和最近描述的皮下ECS进路。后两种方法被认为是更符合人体工程学和更容易执行，因为他们模仿传统的开放式技术。此外，它们避免了在肋骨区域解剖的困难，避免视差操作，并且只需要一个额外的套管针。

32.4.3 手术技术

32.4.3.1        经筋膜入路

在这种技术中，病人被放置在仰卧位，双臂被外展。使用S型牵开器，在第11肋的尖端正下方形成12毫米的切口。直接将皮下组织分开，露出外斜腱膜。外斜肌切开，暴露内斜肌。外侧和内侧斜向腱膜之间的潜在空间是在使用双侧气囊解剖器的半月线侧面形成的。然后放置一个12毫米结构的气囊端口，保持CO2空气压力为12毫米汞柱的空间。使用10毫米30°腹腔镜在直视下钝性分离乳晕附着物。另外两个5毫米的端口被创建，一个位于腋后线上的脐孔水平，另一个位于直肌外侧的腹股沟韧带上方。将外侧和内侧斜肌之间的整个平面解剖，从肋缘正上方延伸至腹股沟韧带，并从半月线内侧延伸至后侧腋线，侧斜肌在那里与背阔肌相交。使用凝固剪刀进行组件分离，将从肋旁缘向腹股沟韧带释放的外斜肌腱膜分开。外斜肌位于屏幕顶部，内斜肌位于底部，半月线位于内侧。这一过程在另一侧重复。每个侧面隔室都用一个封闭的抽吸引流管排空。

32.4.3.2        改良筋膜下入路

类似的跨筋膜内镜前部分离技术已被采用，使用相同的操作平面，具有相同的释放和简化的手术方法。外斜腱膜进入髂前上棘内侧2厘米处。在这个位置，解剖结构很容易识别，因为外斜肌较少肌肉，几乎完全腱膜。在腱膜切开1cm切口后，使用双侧腹腔镜腹股沟疝气囊解剖器以类似的方式发展平面（图32.1）。放置一个结构为10毫米的气球端口，并启动CO2吹气，压力为12毫米汞柱（图32.2）。在腋后线上的脐孔水平插入一个5毫米的端口。这些肌肉层之间的附着物以类似的方式被解剖。通过在半月线外侧2厘米处切开外斜腱膜进行组件分离。该释放继续远高于在第九和第十肋骨上插入外斜的肋缘。从端口部位到腹股沟韧带的较差释放可以容易地以开放的方式进行，使用剪刀在直接观察下将腱膜2-3厘米分成腹股沟韧带（图32.3）。一个封闭的抽吸引流管通过侧面的5毫米口并插入肌肉间隙。


图32.1 12 mm球囊解剖器置于ASIS内侧的外部视图。 解剖通过5毫米的端口向头部进行


图32.2通过解剖球囊观察：外斜上方，内斜下方


图32.3外部倾斜释放：操作视图

32.4.3.3        内镜下皮下CS方法

患者仰卧位，双臂双侧收拢并垫。在超声引导下，腹直肌外侧的半月线被识别并在皮肤两侧标记。标记可以由外科医生在皮肤准备之前使用便携式超声设备完成，或者可以由放射科医师预先使用不可擦除的墨水来执行。在腹部下侧象限处，在先前标记的半月线外侧做出12mm切口。气囊解剖器被引入并推进到前腱膜，直到尖端达到肋缘。使用8到10个泵将气球充入两级（图32.4）。偶尔，在肥胖或绝经后患者或先前未进行过腹壁成形术的患者中，在引入球囊解剖器之前，使用钝杆（套管针互换器）在筋膜上形成皮下隧道。然后用一个简单的10-12毫米套管针取代气球。在10mmHg的压力下，用CO2吹气保持空间。另外一个5毫米的端口被引入一个位于侧面并略高于相机端口的位置（图32.5）。外侧斜腱膜切开左侧半月线，以皮肤上的标记作为指导。暴露脂肪组织而不使肌肉显影确保进入正确的平面（图32.6）。如果肌肉可以在这个水平上被观察到，则直肌外侧内侧或外侧斜肌的肌肉部分已经被分开。


图32.4皮下空间球囊扩张


图32.5建立单侧皮下ECS。一个5毫米的工作端口被横向放置，略优于相机端口。

外斜肌腱膜从该高度切开至肋缘以上4～6厘米。在肋缘以上，腱膜改变为肌肉和分割应仔细执行，以避免出血。超声波装置可用于此目的。剪刀和明智使用的烧灼术可用于在无血管平面中的外侧斜肌外侧解剖，以提供最大的推进（图32.7）。当摄像机向下转动时，外侧斜肌的切口继续在摄像机端口下方，以包括腹股沟韧带。在这项技术中不经常使用引流管。


图32.6外侧斜腱膜切开左侧半月线，以皮肤上的标记作为指导


图32.7腹腔镜观察腹股沟韧带组件完成从腹股沟韧带到肋缘5厘米的完整性

32.4.4 珍珠和陷阱

1. ECS首先作为附件在清洁污染和污染的病例中打开AWR时执行。 它也可以在完全腹腔镜AWR中首先进行，临床检查和CT扫描提供详尽的信息; 否则，应首先进行腹腔镜检查。

2. 很多时候不需要执行双边ECS。 我们已经能够通过腹腔镜闭合6-15厘米宽的大部分缺损，并且单侧皮下CS无裂开或腹壁不对称。

3. ECS可用于修复任何合适的横向缺陷，而不仅仅是中心缺陷。

4. 当缺陷接近半月线时，可以通过将外侧斜肌更加侧向地分开来在同一侧进行ECS，从而避免了半月线的分割。

5. 可以向ECS添加垂直后部直肌筋膜释放以帮助缓解关闭时的张力。

6. 为了便于在腹腔镜下AWR内闭合缺损，可以在缺损的中线放置临时的单横筋膜缝合线，以延长缺损的边界并使其接近。

7. 至少在外科医生正在学习手术和有疑问时，应使用网格覆盖ECS部位。

32.4.5 结果评估

对涉及内镜ACS的文献的回顾发现只有13项研究符合纳入标准。作者的结论是，总的来说，这些研究缺乏选择标准，长期临床随访和对结局的清晰描述，并且很少描述随访成像方案。所有回顾性评论。我们最近提交了首次内镜下皮下ACS的前瞻性评估，并进行了长期临床和影像随访。评估2012年至2015年间连续20例患者。这些患者有6-15厘米宽的缺陷，长度大于尺寸，没有皮肤营养不良，结构域缺失或活动性感染。这些患者中没有一个先前经历过多次修复/筛网，并且没有合理的怀疑严重粘连。大多数ECS是作为完全腹腔镜AWR（IPOM plus）的辅助手段单方面进行的，并且通过临床和CT成像追踪长达38个月（平均21个月）。在这些患者中，有19位在临床上和CT成像方面保持良好的声音，而有一位患者受到小的有限破坏，受到底层网状物的保护。在8例患者中，该区域未被网状覆盖，CS部位没有缺陷。发病率低，没有患者出现手术部位感染（SSI）或网状相关并发症。美容效果极佳;特别是尽管几乎所有的ECS都是单侧的，但我们没有观察到腹壁不对称，患者满意度很高。

32.5        结论

复杂疝气的独特表现需要广泛的修复选择。 由于来自后肌肉方法的自然解剖延伸，通过腹横肌肌肉释放的后部组件分离已越来越受欢迎。 然而，作为开放式和腹腔镜AWR的辅助手段，内镜前部组件分离仍然是选定患者的重要和有效技术。 ECS的优点包括易于操作，可识别的解剖结构，分割不正确层的风险最小，腹侧外侧壁不稳定，最后，其有效性和低发病率。 此外，配合微创AWR技术（腹腔粘连网[IPOM]，经腹腹膜前[TAPP]，完全腹膜外延伸[eTEP]），内镜前部组件分离允许快速，有效且安全的互补技术，以促进中线推进。

参考：Textbook of Hernia