30: 腹直肌疝修补术与腹横肌松解术

30.1        引言

现代疝气手术非常重视腹壁的功能重建，依靠基于组织的无张力修复以及网状加固中的最新技术。正如Rives和Stoppa最初描述的，肌肉疝修补术在最近的手术时代获得了巨大的推动力。再加上Wantz的内脏囊巨大假体增强的原理，2004年美国疝协会公布的retrorectus Rives-Stoppa-Wantz技术被认为是中线切口疝修复的金标准。尽管提供了好处，但仍有逆向修复术的两个主要缺点，即有限的肌筋膜移位和有限的铺网布置，特别是在半月线的范围内。为了解决这些限制，为了进一步改进技术，已经开发了许多修改。如拉米雷斯最初描述的前组分分离（ACS）已被广泛用于获得肌筋膜的进展，然而皮下皮瓣被提升以执行外部斜向释放仍然与显著的创伤发病率相关。其他技术包括穿孔保留ACS，内镜组件分离和纯腹膜前修复已尝试解决这些问题，并由外科医生采用。然而，重要的是，这些技术具有显著的缺点，包括有限的肌筋膜进展，神经血管结构的损伤/牺牲和/或非基底网布置。

在外科手术设备中的各种选择中，自Novitsky等人引入后，通过腹横肌释放（TAR）进行后组分分离继续在全世界范围内获得普及。 2009年在世界疝大会上。 该技术为复杂疝气患者提供了主要益处，同时解决了逆行疝修补术的局限性。 TAR不仅允许显着的肌筋膜进展，而且还创建用于网状植入的大型后肌肉下层空间，避免与腹膜内容物和皮下组织接触。 这两个原则在Rives-Stoppa修复中处于中心地位，但是，扩展到适合具有大型复杂疝气的具有挑战性的民众。

30.2        适应证

患者选择仍然是任何手术过程成功的一个组成部分。 疝气和患者特征的可变性需要量身定制的修复方法，而不是“一刀切”的心态。 在确定适合使用直肠逆行技术时，出现了两个主要分支点：第一个是微创方法和开放方法之间的确定，第二个是使用组分分离技术与传统Rives-Stoppa修复之间的确定。

在解决第一个区别时，腹膜镜下疝修补应该考虑中小缺陷（定义为<7-8厘米宽），没有先前的腹膜内网和/或覆盖的皮肤变化，皮肤移植物或伤口由二级愈合意向。 对于有较大缺陷的患者，使用微创手术会导致难以获得足够的网格重叠和次优美容的困难。 通常，尽管有足够的网格重叠，但腹腔镜不能完成缺损闭合可能会导致成功修复后出现不希望的隆起。 随着机器人和腹腔镜腹壁重建的最近出现，上述算法正在发展。

一旦确定了retrorectus的方法，下一步的区别是疝是否需要通过TAR进行传统的retrorectus Rives-Stoppa修复或后组分分离。 对于较小（约6-10厘米）的缺陷，在直肌鞘的范围内可以获得足够的网状物重叠，半球状线侧向描绘，没有组分分离的修复是足够的。 对于缺陷较大，超过10厘米的复杂患者，作者认为应该使用TAR方法。 重要的是，这还包括那些不适合前组件分离的患者，例如那些具有肋下或雪佛龙切口，以前的ACS，既往阑尾切除术的患者，或有腹壁成形术史的患者。 另外，罕见疝位置包括大型剑突，副髂和耻骨上疝的患者也可能最适合通过TAR进行PCS。

在许多患有不同疝出现的患者群体中已经显示了肌肉疝修复的有效性。 只有少数情况下不应使用TAR; 其中最主要的是在初始手术期间与ACS的配对。 伴随的前部和后部组件分离将通过断开除了内斜的半月线的主要组分之外导致外侧腹壁的不稳定。 有趣的是，在没有最佳替代方案的情况下，可以在理解和接受潜在的侧壁腹壁松弛的情况下使用TAR程序在先前的ACS之后进行复发。 其他相关禁忌症包括之前在肌间平面解剖，包括腹膜前和/或逆行神经修复，需要同时进行的脂膜切除术 / 腹壁成形术，以及因腹膜后瘢痕形成的严重坏死性胰腺炎病史。

30.3        技术说明

由于TAR技术实际上是修复/连续修复反转座Rives-Stoppa修复，本章中的技术描述分为两部分：“纯”逆向反射的Rives-Stoppa修复和TAR技术的描述 后逆行解剖完成后单独继续。

30.3.1 后斜疝修补术

患者处于仰卧位，并从乳头到大腿中部，并横向于腋后线广泛地进行准备。 建议使用Ioban Drape（3M，St.Paul，MN）将网状感染的风险降至最低。

手术最常见的是中线剖腹手术和粘连松解术。必要时可以进行修改，例如包括以前的疤痕的椭圆形切口以及所有衰减或溃疡的皮肤。通常在患有大型中线疝的病态肥胖者中，进行脐切除术以使术后伤口发病率最小化。由于这些可以限制肌筋膜内侧化，在肌筋膜释放/推进过程中引起腹膜/后鞘撕裂，或增加在肌肉解剖过程中粘连肠损伤的风险，因此粘连松解尤其是对侧壁腹壁的粘连松解是至关重要的。根据患者的症状，可以明智地进行环间粘连的溶解。完全的环路间粘连松解通常是不必要的，并且仅用于增加手术时间。一旦粘连溶解完成，将可数的白色/蓝色巾放置在内脏顶部，延伸到肝外淋巴管，骨盆，肝脏上方和食道裂孔中。从直接手术区域完全排除内脏用于在疝修复本身期间保护腹膜内容物。

一旦腹膜内容物被隔离，注意力转向逆行切除术。进入后鞘的切口距离直肌约0.5-1厘米。通过视觉或触诊肌肉腹部来识别肌肉非常重要。这一步对于患有大面积缺损和相关区域缺失的患者至关重要，直肌肌肉向外侧缩回。否则，最初的切口可能不正确地进入疝囊，如果分离可以导致进入皮下平面而不是后肌肌腱。为了进一步缓解这种风险，最初的切口应该在疝缺损的上方或下方（如果可能的话）进行尝试，直肠肌肉更靠近原生位置。然而，一旦确定了肌肉边缘，切口就会深入到肌肉纤维清晰可见（图30.1）。在沿直肌长度向头侧和尾侧极端运送切口之前，确保正确的解剖位置非常重要。

一旦后直肌鞘的边缘从直肌脱离，应该使用恒定的张力来促进逆转肌肉的发展。这是通过将Kocher夹具放置在肌肉/前筋膜上并具有恒定的优越张力以及放置在后直肌鞘上的Allis夹具的组合来实现的，从而使得张力可垂直施加到手术外科医生。这些夹钳在进行时应与夹层一起移动以保持相反的张力。如果需要进一步优越的张力来分离后鞘，理查德森牵引器可以沿着肌肉腹部放回，并向助手收回。为了发展retrorectus空间，可以使用钝器解剖和电烙术的组合。脓肿专门用于分割更精细的乳晕组织，并分离上腹动脉的小穿支，使其保留直肌。逆行神经空间朝向半月形线发展，但重要的是，正好在穿透神经血管束定义的该边界的内侧（图30.2）。穿刺后内侧斜腱膜后膜后，recti神经血管结构从腹横肌平面出现。解剖的头部范围是肋缘，并可能延伸到中线的剑突，取决于疝。尾部范围由Retzius两侧暴露耻骨联合和Cooper韧带的间隙定义（图30.3）。


图30.1 Retrorectus解剖 - 剖腹手术和粘连松解术后，切开距离肌肉边缘约0.5-1厘米的后直肌鞘，深入肌肉纤维。 该切口沿着直肌的长度朝向头部和尾部极端运送


图30.2完成的retrorectus解剖 - retrorectus空间发展到半月线，直到内侧穿孔神经血管束到腹直肌

一旦retrorectus空间是双边发展，后部鞘的小叶可以用运行的2-0编织可吸收缝线封闭。 在这一点上，适当大小的网格可以放置在两个半月形线的范围内作为后肌肌底层。 一旦网片处于适当的位置，可以用经筋膜的＃1可吸收单丝缝合线进行固定，使用缝合线和双侧Cooper韧带进行固定。 用于固定的缝合线数量很大程度上取决于外科医生的偏好，一些外科医生争论多点均匀分布张力，而另一些则试图优化固定点与疼痛可能性之间的平衡。

网格选择是正在进行的讨论的另一点，尽管超出了本章的范围。 对于干净的病例，使用中等重量的大孔聚丙烯网与伤口结果良好并具有优异的耐用性相关。 然而，生物学网和可吸收合成物的使用全都在底层平面上报道过。 一旦网片被放置，闭合的吸引引流管被放置在腹部，并且前面的直肌筋膜被重新近似为正在运行的＃1可吸收单丝缝合线。 剩余的软组织应分层封闭，切除任何多余的或衰减的皮肤和软组织以减少伤口并发症。 如果在分层闭合后留下大的皮下袋，则使用额外的皮下引流管。 用连续的缝线或吻合钉封闭皮肤。


图30.3下后肌肉解剖 - Retzius的空间向下展开，双侧暴露耻骨联合和Cooper韧带，这将用于下方网固定耻骨联合库珀韧带

30.3.2 腹横肌松解术

TAR程序是对传统仅逆向反射的Rives-Stoppa修复的延续/修改。因此，一旦逆行切割完成，其步骤开始。解剖开始于电灼治疗，并且沿着头侧和尾侧极端的长度在穿孔神经血管束的内侧对后鞘的腹侧表面（内斜肌的后侧椎板）进行。这应该暴露下腹横肌和腱膜（图30.4）。如果这个切口过于平直，可能不会遇到肌肉，而是在腹膜上形成开窗。与许多教科书和图表相反，在腹壁的头侧部位，腹横肌的肌肉组分出现在半直肌背侧直肌的内侧。为了确保安全进入腹横肌深处的腹壁平面，最好在腹壁的头侧部位开始清扫，肌肉组件可以更容易地被识别，并从下面的腹膜和/或横向筋膜。如果这种解剖开始过于谨慎，将腹横肌的腱膜组织与下层分开可能会更困难，这增加了无意中进入错误平面的风险。

一旦在头部区域识别出肌肉，用直角夹钳分离纤维并用电灼分开。这应该小心进行，以确保不会在下面的腹膜层发生无意的开窗。肌肉的内侧边沿沿其长度分开。在头侧部分，肋缘表示解剖的侧向范围。正确的肌后平面背对肋骨。随着解剖进行尾部，肌纤维变得越来越侧向，导致腱膜成分在内侧。虽然这种过渡是相当多变的，通常在肚脐的水平上，肌肉的肌肉部分被发现在半月线的侧面。在完成横向分割后，将直角钳放置在肌肉的侧切缘上以提供收缩和张力。同样，Allis夹具被放置在后鞘上，并向手术外科医生垂直缩回，以帮助提供反牵引。然后使用Kittner解剖器，通过将肌肉从下面的腹膜层分离而直接形成复原肌肉平面。这种解剖相对无血管，任何明显的出血都应引起进入肌内平面的担忧。腹膜前/前平翻平面可以横向发育，直到遇到腰肌横向边缘，尽管这对于所有病例都不是必需的（图30.5）。当侧向移动到内侧时，腰肌的侧边可以用来帮助定义Retzius和Bogros的空间。另外，解剖可以在侧面进行，包括双侧解剖库珀韧带并横向穿过肌层孔。在此解剖过程中，应注意识别神经血管结构以防止损伤。此外，在尾部，应特别注意保持横肌筋膜直肌，而不是腹膜。保持在纯粹的腹膜前平面而不是前翻平面将避免对上腹血管造成伤害。最后，在女性患者中，圆形韧带应该被识别并分开。在男性患者中，应该将精索分离并解剖，类似于腹腔镜腹股沟疝修补术。


图30.4腹横肌松解切口的创始位置位于直肌后平面发育后穿孔神经血管束内侧的后直肌鞘腹侧。 这将暴露腹侧区域的腹横肌肌肉纤维和更陡峭的腱膜腱膜部分


图30.5腹横肌完全释放 - 一旦腹横肌沿其长度分开并从下面的横膈筋膜/腹膜上切下，就可以获得显着的肌筋膜内侧化以及用于网片放置的大型底层平面

根据疝的范围，上述解剖构成了一些独特的挑战。对于上腹区域向头侧延伸的疝，必须在胸骨后空间发生解剖，以确保足够的网格重叠。在这些情况下，在剖腹手术期间，将白线分成剑突并且逆向追踪解剖延伸到胸骨后空间。在解剖过程中鉴别剑突下的脂肪垫很重要，因为这是正确的平面/深度的指示。在这种情况下，线状白线的头侧延续位于解剖平面的腹侧，并且后鞘的小叶被重新连接以形成后胸骨下层空间（图30.6）。重要的是，这种解剖涉及在肋下平面上腹横肌的分割和向中线的延伸。在这种解剖过程中，膈肌肌纤维的分离是可能的，因为它们与腹横肌相互交叉。如果不留心膈肌纤维，可以进入胸腔，有效地产生医源性Morgagni疝。

疝（向脐下区延伸）较少，需要穿过剑突下区中线以下的逆行平面。 这为网格放置提供了足够的底层空间，从而降低了网格重复性的风险。 为了进行这种解剖，后侧鞘对于白线的贡献在每侧上横向切入大约0.5-1cm。 在关闭期间，再次用2-0编织的可吸收缝线重新近似后鞘的小叶。

一旦组件分离完成在上，下和侧向后部直肌鞘中的任何开窗以横向方式闭合，如果可能的话，使用2-0编织的可吸收缝线来缓和张力。后鞘的闭合通常在头侧和尾侧分别开始，再次使用2-0编织的可吸收缝线以朝向中间的方式运行。关闭在这方面与传统的Rives-Stoppa修复类似。在肌筋膜前移仍不能恢复后鞘的情况下，可利用患者自身的天然组织或桥接可吸收网来跨越间隙。每次尝试都应该在完全恢复内脏囊时进行，因为它可以降低腹壁内疝的风险（腹壁之间），并防止腹膜内容物和增强网之间的接触。如果尽管TAR存在明显的前鞘闭合张力，可以使用间断的八字形缝合线来关闭前筋膜。与只有retrorectus的修复相似，在网格上方放置大的闭合吸入引流管，其余软组织分层闭合。在TAR之后使用与皮肤/软组织切除相同的原理，并且皮肤以运行方式或用钉书钉闭合。


图30.6上的剑突下解剖 - 接近头部部分，将后直肌鞘从白线上剥离，并且解剖进入胸骨后空间并鉴定出剑突下脂肪垫。 后鞘的小叶被重新连接以在该区域重建一个子空间

30.4        成果

单一的腹疝修补方法并不适用于所有患者或疝出现。尽管寻找“理想”技术和网状结构正在进行中，但逆行疝修补术和TAR已被证明在各种患者中有效。传统的Rives-Stoppa修复术已证实有很长的成功记录，多次数据库研究显示复发率在7.3％至12.1％之间。此外，2012年正在进行的TAR的42例患者的最初系列已于2012年出版，伤口事件发生率为24&#8284;％，中间随访期超过2年的复发率仅为4.7&#8284;％。最近，在一系列正在进行的TAR合并网片加固的428例患者中，我们显示9.1％的手术部位感染（包括污染修复）和3.7％的复发率，平均随访31.5个月。此外，在各种复杂的患者群体中已经证实了TAR的使用，包括腹部开放性腹部损伤，肾移植患者以及需要在先前的前部组件分离后需要修复并具有有利结果的患者的疝气。通过TAR进行后组分分离的肌肉疝修补术为复杂的疝修复术提供了安全持久的方法。

然而，尽管有良好的临床结果，但仍有相关的正在进行的关于TAR潜在有害影响的讨论。 由于腹横肌既负责维持周围腹部张力又负责胸腰段筋膜张力的产生，因此担心对腹壁和脊柱稳定性的影响。 对TAR后腹壁生理学的进一步研究表明，直肌肌肉过度肥厚和外斜肌和内斜肌的代偿性肥大。 利用测力学的临床功能研究证明了TAR后的核心功能也得到了改进。 现有的数据已经清楚地解决了一些关于腹横肌分裂的怀疑和担忧。

30.5        杰出者

–– 确定腹横肌的肌肉组织是最容易发生在半月线半径内侧的腹部头部。 从这里开始解剖横断面很重要。

–– 对后直肌鞘（腹内斜肌的后部椎板）的腹侧进行评分对于保持TAR在线是非常重要的。 最初没有引导标记，诱惑将是进一步和进一步向外延伸以追随肌肉纤维。

–– 如果在腹横肌的分割或解剖过程中，在后鞘中形成无意的孔，应尝试进一步横向并围绕缺损。

–– 虽然应尽一切努力避免后鞘/内脏囊出现漏洞，但他们可能已经从先前的引流部位，手术或造口位置出现。 这些可以用8字形或运行2-0编织的可吸收缝线修复。

–– 一旦解剖进行到肋缘，重要的是留在肋骨空间与确认触摸上面的肋骨。 如果输入腹侧肋缘的平面，则应该识别并纠正错误。

–– 在侧向解剖后，腰大肌的外侧边缘可用于促进Retzius和Bogros空间的识别和解剖。 必须注意不要“穿过”腰肌以避免神经血管和输尿管损伤。

30.6        结论

肌萎缩性疝修补术已被广泛认为是十多年来复杂疝修复的安全和持久的方法。 由于其能够解决传统Rives-Stoppa方法的局限性，腹横肌释放技术在近代获得了广泛的普及。 首先，TAR技术允许前后筋膜组分和直肌复合体的显著内侧肌筋膜前移。 这种内侧化使外科医生能够解决非常广泛的缺陷，包括失去领域的患者，并具有重建内脏囊和恢复白线的能力。

此外，创建用于网状部署的大型子空间提供了远离腹膜内容物的隔室以及防止皮下组织和潜在的高伤口发病率。 良好血管化的双层筋膜覆盖为网状体整合提供了有利的环境，从而允许快速向内生长。 最后，大型潜水平面提供了提供整个内脏囊的宽网格重叠的能力，从而降低了复发的相似性。 重要的是，TAR技术可以用于解决许多情况下造口旁，侧腹和剑突下的缺陷。 仅反向运动修复和TAR技术都是基于无张力组织修复，再加上能够放置大型修复体的能力。 这些因素一致为外科医生提供了一种可靠和多功能的修复方法，即使在最苛刻的情况下也能使用。

参考：Textbook of Hernia