29: 腹壁疝修补术

29.1        引言

最近对美国疝协会质量协作数据库进行的回顾已经消除了关于手术部位发生（SSO）和血清肿的覆盖腹疝修复的前神话。 比较262名患者（171名患者和91名患者）的粘连修补术和粘连固定术对下层修复的疗效，结果显示，各组之间的SSO和血清水平无统计学意义。 能够超越将网状物直接放置在皮下组织层的下面的概念，并且此外，将网状物放置在网状物的顶部上已经成为美国外科医生的障碍，由此限制了腹侧/切口的叠加技术的使用（V / I）疝修补术。 为了充分了解这些偏倚，作者需要了解腹疝修复的历史和进展。

在20世纪70年代，两种腹疝修复技术在欧洲出现。 Chevrel描述了一种技术，即用缝合的贴面网格增强重建线条白，包括使用纤维蛋白胶将网格固定在中线封闭上。 同样在这段时间里，Rives介绍了V / I疝的retrorectus网状修复术，包括闭合后鞘和使用经筋膜缝合固定的sublay网格。 虽然这些技术在欧洲进行了平行课程，但由于纽约外科医生George Wantz博士访问法国直接从Rives学习技术，因此Rives修复在美国几乎获得了独家人气。 Wantz博士将修复工作带到了美国，包括在20世纪80年代在作者的机构向作者的教员和住院医生讲授技术。

当作者开始教授基于缝线的腹腔镜修补V / I疝时，显然Rives修复是作者可以用于教授作者腹腔镜修复术的技术。当作者举办课程并让美国外科医生接受Rives修复体验时，随着岁月的流逝，它变得众所周知，并成为许多学术机构，疝修复中心和私人诊所的许多外科医生的标准修复体。镶嵌修复从未达到过这种程度的关注，相反，由于患者选择不当，技术不当以及有限的网片选项而导致声誉不佳，导致并发症和发病率高发。在2003年作者开始使用粘合剂进行TEP腹股沟疝修补术之前，作者一直是这种偏见的一部分，并开始意识到易用性，修复强度和优异的结果。然后，作者开始重新审视镶嵌修复，并相信Chevrel可能会遇到一些未经过预先处理的东西。作者的修复与Chevrel的不同之处在于作者开发了使用纤维蛋白胶作为作者的网状固定方法代替缝线的无缝线修复。

29.2        腹壁疝修补术的原理及生物力学研究

Chevrel的原始镶嵌技术不是任意决定将网格放置在修复缺陷顶部的结果。它是基于深思熟虑的科学努力来了解腹壁的生物力学。他进行了一系列尸体研究，以了解腹壁各个部位的相对强度。他发现腹壁最强的部分是上直肌前直肌鞘，而且一般来说，前鞘的强度与直线白线相当。他还发现后鞘比前鞘和白线稍弱（1,2）。由于当时V / I疝修补时仅有的两个网片是未涂层的聚酯和聚丙烯，他担心后腹膜软弱，首先腹内压增加，会破裂并撕裂内脏至网的潜在破坏性并发症。这就是为什么他喜欢网格的镶嵌布局。


图29.1 Chevrel重新创建线条的原始技术

这些发现支持并有助于形成他的技术，这是基于腹壁最强部分的再造：白线纹。Chevrel的原始技术可预见地使用前直肌鞘作为白线的替代品（图29.1）。在用皮下皮瓣动员筋膜后，他会闭合中线，从而重新接近直肌。然后，他将前直肌鞘切开，将它们调理，然后缝合在一起作为第二中线闭合。最后，他放置了一个嵌体假体，整个缝合和固定在中线闭合纤维蛋白胶。皮下引流，放置48小时后不引流。患者在手术后2个月内穿腹粘结剂（3）。

29.3        临床资料

在Chevrel最初的系列文章中，他编译了其他V / I疝修补技术，并采用了他的特定镶嵌方法，总共他治疗了从1979年到1998年的426例切口疝。他在143次修复中使用了纤维蛋白胶粘贴技术，他们随访了93％ 他们长达20年。 他的复发率是4.9⁜％（相比Flament的Rives修复6.5⁜％），他的血清率基于他使用多少纤维蛋白胶而变化。 他发现更多的胶水导致更多的血清。 他指出的一个显著优点是，由于手术部位感染没有网片丢失。 这是作者复制的东西，特别是大孔网格。 如果伤口问题发展，网格几乎总是可以挽救的，而当网格放置在更深的平面时则相反（3）。

Kingsnorth发表了一系列腹网疝修补术，采用网状镶嵌，Ramirez型组件分离，在周边缝合网片，以及用于皮瓣治疗（并非专门用于网片固定）的纤维蛋白胶。 有116名患者的中位随访时间为15.2个月。 血清检测率为9.5⁜％，皮肤感染率为8.6⁜％。 没有丝网感染。 随访期间复发率为3.4％（4）。

Stoikes，Voeller等人。 发表了他们最初的一系列50名使用纤维蛋白胶单独固定的粘合技术患者。 网状假体最初定位为皮肤钉作为位置固定器，然后仅用纤维蛋白胶固定到整个前筋膜。 Chevrel最初的中线原则是通过选择性地使用符合Ramirez原则的肌筋膜进展而实现的无张力一次闭合。 平均随访时间为19.5个月，未发现复发。 血清浓度为16⁜％，皮肤感染率为6⁜％。 无网状感染（5）。

数据更新最近在外科内窥镜上发表。 它包括97名平均缺陷大小为150平方厘米，平均体重指数为32的患者。总体皮肤感染率为4％和7％发展成皮肤坏死。 在感染或皮肤缺血的情况下，百分之九十的患者需要再次手术治疗与皮肤相关的并发症，而网片的挽救率为100％。 发现BMI是与感染和再次手术相关的唯一风险因素。 该系列包括在清洁污染和污染的情况下使用该技术，污染水平与感染性并发症或再手术之间没有关联。 现在作者发现，根据经验，如果符合以下阐明的原则，皮瓣并发症可以避免（6）。

29.4        纤维蛋白胶固定同期疝修补术

患者选择是嵌体腹疝修复的关键组成部分。 由于需要大的皮瓣，已知血管损伤的患者（先前的大动脉转流术，AAA修复）并不是很好的选择。 这些患者的侧支血流减少到腹壁皮肤，如果需要大皮瓣，应该避免。 其他考虑因素包括那些有创伤发病风险的患者，如糖尿病，先前吸烟或病态肥胖。 一般来说，病态肥胖或积极吸烟史的病人在作者的实践中不适用于选择性腹疝修补术。 据说，作者已经表明，即使在最可怕的情况下，在伤口发病的情况下，网状物的恢复时间可达100％。

松解粘连并减少疝后，双侧皮下皮瓣被抬起，以使中线闭合的最小重叠量为8cm（图29.2）。然后筋膜边缘清理疝囊和失活组织。然后评估张力，因为筋膜近似于无创伤夹具。目标应该是筋膜重叠在一起约1-2厘米。如果在中线近似时存在张力，则选择性肌筋膜前移可以缓解这种紧张。正如拉米雷斯所描述的，作者利用经典的，逐步的组件释放来实现肌筋膜的进展。作者从单侧后直肌鞘切口开始，重新评估中线的张力（图29.3）。如果张力仍然存在，作者在对面切割后鞘并再次评估中线。后部直肌释放通过沿着腹壁长度切开后部直肌鞘膜进行电灼术。评估每个步骤后中线的张力是非常重要的。如果双侧后鞘释放完成并且张力仍然存在，作者沿着腹壁长度在半月线外侧1-2厘米处进行单侧外斜向释放（图29.4）。同样，如果在单侧释放后张力仍然存在，作者只能双侧释放外斜肌。然后用正在运行的永久性单丝缝线或中断的聚酯缝合线在中线封闭缺损。如果张力允许，则在封闭物上使用第二层运行的可缓慢吸收的单丝缝合线以覆盖中线，由此利用Chevrel的娱乐白线的技术。然后将大的中等重量的大孔聚丙烯网放置在腹壁上，包括所有侧向释放的覆盖。几个皮肤钉被用来在整个涉及的修复区域上定位网格（图29.5）。


图29.2创建皮下皮瓣


图29.3后部筋膜释放


图29.4外斜肌筋膜释放


图29.5使用皮肤吻合钉放置铺网

然后将纤维蛋白胶在网格上按摩以将其模制到位，将网格的整个表面区域固定到前腹壁（图29.6）。重要的是要注意，纤维蛋白胶具有两种成分，通常在应用期间混合在共同的导管尖端中。作者不使用混合导管尖端，而是将未混合的成分施加到网格上，然后将其直接混合在网格表面上。可以使用喷雾应用，但需要设置更多的设备并且不容易定向。作者在实验室的基础科学研究中发现，Evicel和Tisseel品牌的纤维蛋白胶都具有相似的强度，并且作者使用的喷雾或“dollop”方法具有相似的结果。作者更喜欢Tisseel品牌的纤维蛋白密封胶，因为它的固定效果更好。允许固定胶水，然后在皮下空间中放置2至4个大闭合吸入引渡管，并且皮肤分两层封闭。患者在任何时间都要戴上腹部粘合剂2-3个月，并且在诊所中引流管已经老化。作者经常继续，直到只有很少的引流并且没有引流部位感染的并发症。作者将BioPatch放置在每个引流管周围，并将患者保留在米诺环素上，同时引流管用于抑制皮肤菌群。


图29.6用纤维蛋白胶固定网片

29.5        讨论

常规使用纤维蛋白胶进行网状固定增强了覆盖腹疝修复技术。 生物力学支持立即固定网状物整个表面区域的优点，因此理论上立即从中线封闭物取下张力。 此外，粘合固定的形式与机械固定方法基本上不同，这在疝成形患者中是重要的。 作为原则，机械固定依赖于筋膜，缝合线或钉和网的强度，而粘合固定仅依赖于表面区域。

历史上，施瓦布，Kes和Katkhouda的作品首次建立了纤维蛋白胶作为腹腔镜腹股沟疝修补术的优良固定方法（8,9）。与机械固定相比，它最大限度地防止了网片脱位，使腹壁的应力耐受性最高，网片的稳定性最好。作者2013年的原始动物研究证明了纤维蛋白胶固定网格用于镶嵌腹疝修复的可行性。在猪模型中，纤维蛋白胶与网的缝合固定相比较。时间点包括24小时，7天和14天。评估剪切强度，发现24小时缝合组显着更强，但在7天和14天时两组的网状结构如此整合以致组间无显著差异。所有时间点的组织学也显示组之间具有类似的固定性质。另一个有趣且潜在重要的发现是胶合网比缝合组的收缩更少（10）。

理解粘合剂固定的下一步是评估不同的纤维蛋白密封剂及其使用方法。 在一个类似的猪模型中，作者已经初步（待发表）在24小时和4天的时间点比较了Tisseel和Evicel。 还比较了应用方法，包括用手按摩胶以覆盖网的喷雾应用和液滴应用。 在两个时间点上，两种产品的剪切强度相似，但施用方法较少，尽管Tisseel在24小时趋于更强。

未来对嵌体腹疝修复的研究包括基础科学和临床研究。 有趣的是，与Rives和腹腔镜修复相比，作者观察到这些患者的术后疼痛减少，并且没有发展为慢性腹痛。 检查生活质量和疼痛评分的临床试验是下一步的必要步骤。 关于基础科学，需要进一步了解粘合剂。 具体而言，优化修复期间施加的胶水量可以转化为患者改善的结果，同时降低手术费用。 作者还在作者的实验室研究新的粘合剂技术，展示了网状固定领域令人兴奋的未来。

临床上，根据先前提到的AHSQC数据，贴面腹疝修复的结果似乎与其他腹壁重建方法相当。 然而，目前的诸如Rives retrorectus修复或TAR（腹横肌释放）等子技术可能在技术上要求苛刻并且难以教授。 鉴于最近的结果，叠加技术的相对简单性可能转化为更广泛的应用。 对所有患者都没有任何修复，希望AHSQC能让作者确定谁将从每次修复中受益最多。 镶嵌修复并非针对每一位患者，但作者相信Chevrel是正确的，认为在合适的患者身上正确完成镶嵌修复是疝外科医生颤抖中的另一个箭头。

参考：Textbook of Hernia