28: 腹侧/切口疝修补手术方法和分期系统概述

28.1        引言

由于患者和疝气之间存在多种手术方法和变异性，定义单一的理想手术方法对于腹疝修复具有挑战性且可能不现实。此外，外科医生的偏好和技术能力可能在腹腔疝修补患者确定合适的手术方法中发挥最大的作用。一些外科医生接受过微创手术的培训，并且更喜欢腹腔镜腹疝修补术，而其他人则更倾向于开放式疝修补术。决策制定更加复杂的是，将网格布局的位置确定为子图层，叠加图层，底层图层还是桥梁？对于是否应该进行组件分离以及是否考虑了筋膜释放，重建外科医生有多层腹壁可以释放，这仍然存在争议。虽然本文前面的章节集中讨论了腹疝修复中的重要概念，如解剖学和术前优化，随后的章节将集中讨论各种腹疝修补方法的具体技术，本章尝试并定义了选择基于疝和患者特征的理想/适当的手术技术。为了促进这种对话，我们还认为提供分类系统的结构以使所有外科医生能够对疝气进行适当分类以指导技术讨论是非常重要的。

28.2        腹疝分类系统

在技​​术和操作方法标准化不多的领域，对分类系统的需求只会更加突出。分类系统有许多好处，但最重要的是它们提供了一种通用语言，可以在文献之间和外科医生之间逐案比较手术技巧和方法。如果您在pubmed.gov上搜索术语“腹侧疝气”，那么会有超过9000篇文章描述腹腔疝的出现。可以安全地假设，在9000份手稿中，没有标准的方法来确定腹疝缺陷的特征。这使得难以比较研究，有时只能混淆文献。腹疝分期系统的创建进一步复杂化正在确定最适合的风险分层结果。作者认为两种最相关的疝结局指标包括手术部位感染和疝复发率。了解确定疝气分类系统及其优缺点的历史性努力是非常重要的。

2000年，最早尝试统一讨论腹疝修复和创建腹疝分类系统。 Schumpelick和Chevrel彼此独立，每个提议的系统都考虑了诸如疝缺损的位置，大小以及原发性和复发性等特征。额外的分类，例如Ammaturo和Bassi提出的将前腹壁表面和壁缺陷表面之间的比率作为新参数加入的分类，以及Dietz等人他描述了一种使用患者体型，疝形态和复发风险因素的分类系统。虽然这种分类在疝评估中是非常完整和详细的，但它证明很麻烦，限制了其用于比较目的。这些早期分类系统主要集中在可能预测疝复发的因素上。目前常用的分类系统是欧洲疝协会分类系统，腹疝工作组和改良腹疝工作组。

28.2.1 欧洲疝社会腹疝分类系统

虽然他们不是第一个试图对腹疝进行分类的人，但欧洲疝协会是第一个合作努力标准化腹疝分类系统的人。 2009年报告了原发性和切口疝的分类（表28.1）。 这个小组选择分离原发性和切口疝气。 对于原发性腹疝，他们选择疝的位置和大小作为最重要的变量来考虑。 最终，他们根据直径（小于2厘米，中等2-4厘米，大于4厘米）为原发性腹疝创建了四个网格格式报告分类（上腹，脐带，斯皮格里安和腰椎）和三种尺寸。 这个系统维护一个简单的报告方法，这是社会的一个目标。

切口或反复腹侧疝的分类提供了更多挑战。社会再次利用规模和位置作为分类系统的主要变量;然而，就尺寸而言，应该报告疝的长度和宽度，而不是简单地测量直径。此外，位置更严格定义，包括5个中间位置（M1-剑突下，M2-腹上部，M3-脐，M4-脐下和M5-耻骨上）和四个侧位（L1-肋下，L2-侧面，L3 -髂骨和L4-腰部）与定义内侧和外侧区域之间边界的直肌外侧边界。长度分为三类：W1（<4厘米），W2（4-10厘米）和W3（> 10厘米）。有趣的是，从报告的角度来看，欧洲疝社会也认为记录疝缺陷的实际长度和宽度非常重要，而不仅仅是一个范围。分类系统的最后一部分是记录疝是否是复发性疝。不幸的是，由于多变量和对尺寸变量缺乏共识，社会没有实现为分类创建类似网格的简单流程格式的目标。尽管如此，它提供了一个明智的工具来分类和报告腹侧疝的特征，以便在未来的文献中进行更加标准化的描述。

来自这一共识分类系统的一个非常值得注意的观点是测量具有多种缺陷的腹疝的标准方法。 由于社会对测量缺陷大小的重视程度，他们在他们的报告中明确地定义了这一点：“在多疝缺损的情况下，宽度测量是在该侧的最侧面缺陷的最侧面定位的边缘之间测量的 “。 类似地，对于多个缺陷，疝的长度通过疝缺陷的最头端和最陡峭确定的边缘来测量。 值得注意的是，欧洲疝学会分类系统不包括造口旁疝。 事实上，他们在2014年推出了一项单独的造口旁疝分类系统。 这些具有挑战性的潜在受污染和污染的病例未纳入其原始指南当然导致一些人质疑分类系统中污染的重要性。


表28.1 欧洲切口疝腹股沟疝分类法

28.2.2 腹疝手术组

2008年，一组八位普外科医生和整形外科医师被带到一起，就后来在2010年发表的有关腹疝修复的分级和技术提出建议。虽然这个小组的最初意图不是建立一个分类系统，而是为了指导腹疝修复技术和技术的决策制定，但他们创建了一个评分系统，这个系统在当前的文献和报告中被大量报道。根据手术部位发生风险，腹疝工作组（VHWG）分级系统由四个等级组成（表28.2）。手术部位发生被定义为存在手术部位感染，血清肿，伤口裂开或肠外瘘发展。 1级患者是那些一般没有伤口感染史且被认为手术部位发生风险低的患者。 2级患者是那些患有多种合并症的患者，这些合并症被认为会使患者发生手术部位的风险更高。这些合并症包括吸烟，肥胖，糖尿病，免疫抑制和慢性阻塞性肺病。 3级患者是那些有潜在污染手术区域的患者。这包括手术部位感染的历史，附近造口的存在或侵犯胃肠道。 3级患者被认为是手术部位发生的高危人群;然而，风险最高的是4级患者。 4级患者是那些有活动性感染的患者，如感染性网状或脓毒性裂开。


表28.2腹疝工作组分类

根据VHWG等级系统，VHWG为每个等级提出了建议。 当人们阅读这些建议时，应该注意到VHWG由生物网格公司支持并汇集在一起。 这些建议总结如下：1级患者应根据医生的偏好和患者因素进行疝修补术，2级患者根据其SSO风险增加具有永久合成网修复的附加风险，并且对生物学有潜在益处，在这些患者中，3级患者不应该放置合成网，并且可能对生物逻辑修复材料具有优势，并且4级患者不应该具有永久的合成修复材料并且应该考虑生物材料。 这些建议目前在当今的文献中受到挑战，可能不再相关。

虽然这是一个有趣的表征腹股沟疝，重要的是认识到，VHWG未能包括疝的特点，如大小和位置。有些人认为，这使得VHWG评分系统有些不完善。尽管如此，VHWG分级系统可能是文献中最广泛报道的分级系统，用于比较此时的腹股沟疝。

28.2.3 改良腹疝手术组

VHWG分级系统的另一个重要问题是它从未被验证过。 Kanters等人利用299个腹疝修复的前瞻性数据库来尝试和验证VHWG分级系统。他们的工作有三个重要结论。首先是有手术部位感染史的患者被错误分类。事实证明，具有伤口感染史的患者发生手术部位发生的风险与被认为是VHWG 2级患者的合并症患者相似。其次，与VHWG 4级组患者相比，由于造口或侵犯胃肠道而存在潜在污染区域的患者具有相似的手术部位发生率，所述VHWG 4级组由于受到感染的网状物或脓毒性裂开而具有活性感染。由于这两个发现，修改的VHWG分级系统被创建，仅包括三个等级（表28.3）。在改良的VHWG分级系统中，1级患者保持与原始VHWG系统相同;然而，2级现在包括合并症患者和有伤口感染史的患者。 3级随后结合VHWG 3级和4级患者，基本上使得修改的VHWG 3级患者全部为CDC伤口2级（清洁污染），3（污染）和4（脏）病例。

修改后的VHWG研究的第三个重要发现是它实际上为每个年级提供了SSO风险。 有了这些重要的信息，外科医生可以根据患者改良的腹疝等级，与患者就患者手术部位发生的风险进行知情讨论。 在改良的VHWG分级系统中，1级SSO风险为14&#8284;％，2级为27&#8284;％，3级为46&#8284;％。 修改后的VHGW分级系统提供了最初被忽视并经过验证的VHWG信息; 然而，它的主要限制在于它是基于VHWG分级系统。 因此，就像VHWG一样，改良的VHWG分级系统也没有考虑到疝的特征，如大小和位置。 此外，这些分级量表无法解决腹疝修复，疝复发的一个非常重要的结果。


表28.3改良腹侧工作组分类法

28.3        腹壁疝分期系统

外科医生修复腹疝的共同语言的重要性不足以强调。 肿瘤学分期系统的创建使医生能够对每种癌症的治疗方法进行标准化。 这种标准化改善了结果，统一了手术方法，并为所有医生之间建立了沟通语言，从而加强了多学科方法。 也许最重要的是，分期系统为患者提供了一个直观的语言来了解他们的选择和预后。 疝气可能与癌症不同，但它们对医疗系统的影响仍然很大，因为它是外科医生最常见的手术之一，分期系统最终可以帮助定制腹疝的手术方法，并可能改善耐心。

在2015年，Petro等首先报道了腹疝分期系统。它强调欧洲疝社会的特征，但也包括VHWG的各个方面，并建立基于疝宽度和手术区域污染水平的分期系统。有趣的是，腹疝分期系统最初并未列出仅包括这两个主要因素;然而，在包括多个患者变量，疝气特征和伤口污染水平的复杂建模之后，足以成为分期系统一部分的两个变量是疝宽度和伤口污染水平。应该认识到，仅仅因为其他变量不在分期系统中，这并不意味着它们对手术部位发生率和疝复发率没有影响。例如，糖尿病尽管不在分期系统中仍然对腹疝结果有显著影响，但是这种影响不足以被认为是全球腹疝分期系统的一部分。腹疝分期系统还试图通过包括手术部位发生和疝复发作为结果测量来克服先前分类系统的缺点。


表28.4腹疝分期系统

腹疝分期系统有三个阶段（表28.4）。 I期包括宽度小于10厘米的腹疝，是CDC清洁创面类。这一阶段手术部位发生的风险通常较低，两者的疝复发率均约为10％。第二阶段包括疝宽10-20厘米，清洁创面类或宽度小于10厘米，伤口类污染。这种分期系统中被污染的伤口类别是无论是否为CDC伤口类别2,3或4都不是任何干净的伤口类别。II期疝气具有手术部位发生（20％）和女性复发的中等风险（15&#8284;％）。最后，III期包括疝宽度大于20厘米的疝，是干净的手术区域或任何疝宽度大于10厘米的疝气。这些疝气有手术部位发生和复发的高风险，分别为42％和26％。该分期系统易于遵循，并且可以根据临床情况进行术前预测，最终应该与患者讨论，并允许外科医生优化其手术方法。

28.4        腹疝手术入路探讨

疝修补术中最重要的挑战之一不是手术本身，而是为每位患者选择最合适的手术的手术判断。 基于每个个体临床情景定制一种手术方法的这一概念正在获得牵引力; 但是，目前它的数据有限，无法帮助外科医生在每种情况下做出决定。 确定手术方法时应考虑到医生的偏好，患者的偏好以及患者和疝的特点。 有人会说，目前对手术决策影响最大的是外科医生对技术的偏好和舒适度。 利用分期系统来决定手术方法不应该忽视外科医生的临床经验，而应该充当一般指导原则。 在接下来的章节中，将讨论许多技术，包括腹腔镜检查，各种组件分离甚至机器人技术。 这些准则并不是要定义技术。

对于可用的各种技术，阶段I腹侧疝的管理提供了最多样化的功能。作为一般概念，I期疝应该封闭中线筋膜和合成网状筋膜，但有限的例外情况。使用网格的例外情况包括小于2厘米的原发脐疝，预计会继续生育的育龄期患者，以及患者偏好避开网状物。生物或可吸收合成网不应该用于I期腹疝修补。 VHWG引起了人们对VHWG II级患者使用合成网状物的担忧，因为他们的合并症使他们的手术部位发生风险增加，导致对网状物感染的恐惧。然而，对于感到手术部位发生风险增加的患者来说，第一阶段是腹股沟疝，建议他们将大孔，轻质，单丝合成网放置在底层（后肌肉）位置。这种方法利用合成网具有最能抵抗细菌污染的特性，并将网状物置于完全组织并置的位置，同时使其远离肠道但位于筋膜下方并且免受浅表手术部位感染。 I期疝气在没有合并症或肥胖症和吸烟的患者中也可以作为开放式镶嵌技术来接近。这种方法可以与前部组件分离相结合，以实现中线筋膜闭合以治疗更大的缺陷。然而，与皮瓣创造相关的伤口发病率应限制这种方法对任何伤口并发症高危患者的使用。在那些患者中，如果有必要，我们推荐使用后方肌肉组织分离方法。

另外，微创腹腔镜腹疝修补术，腹腔镜或机器人辅助，是一期I期腹疝的选择，同时保持中线闭合和网状增强的概念。我们通常为那些小于6厘米的最大宽度的腹股沟疝患者提供一种微创方法，而不需要怀有敌意的腹部或需要修改的过度瘢痕。介绍了微创疝修补术的方法，包括“鞋带”技术，多个表八缝合或连续关闭腹腔镜或机器人辅助。对于微创技术，在闭合之前，相对于缺损的大小，应该至少有4～5厘米的网状重叠。虽然我们建议腹腔镜阑尾Ⅰ期腹疝缺损闭合，但在文献中仍在讨论这一概念。决定开放式手术或微创手术仍然是部分外科医生的首选。作者首选的方法，任何腹股沟疝，其中疝气缺损应关闭是开放式手术后肌网放置。这种偏爱为病态肥胖和功能低下的患者保留微创的方法，他们只需要消除肠嵌顿的风险，而不需要功能性修复。

II期腹侧疝大于I期疝，可能涉及污染，因此手术部位发生率和疝复发率较高。确定修复这些疝气的方法时，应考虑多种因素。由于两个原因，这些疝气几乎总是以开放而不是微创方式接近最佳。首先，不应在受污染的区域使用具有抗粘连屏障的组织分离网。因此，由于筛选不足，可能因腹腔镜小于10厘米而不适合腹腔镜检查的缺陷不再适用。重要的是，并非具有合适网孔特性的合成网片不能用于污染的病例，而是合成网片上的组织分隔障碍可能为细菌定植和网片感染提供有利的环境。其次，大的缺陷（> 10厘米）可能需要组件分离以实现直肌的内侧化和白线的娱乐。最近有关微创组件分离的描述，例如内窥镜和机器人腹横肌释放，中线缺陷闭合;然而，其中很少有疝气大于10厘米，缺乏长期结果。因此，目前这些患者应接受开放手术，除非有人在腹壁重建和微创手术方面接受过高级培训。

I期和II期腹疝的一个显著差异是筛选。虽然I期疝气应限于合成网状，但II期疝气与包括CDC伤口类别2,3和4在内的污染病例提供了不同的临床情况。因此，适当的网筛选择是重要的，并且具有良好的污染应属性被考虑。这些网状物包括大孔，轻质，单丝合成网，生物网和生物可吸收或可吸收合成网。合成网与生物和可吸收合成网的最大优点是耐用性;但是，网状感染可能需要再次手术以及部分或全部的网状切除。另外，如果生物网被感染，它可能会被细菌胶原酶分解并避免网状脓毒症。从技术的角度来看，任何这些网格当以反色方式放置时都可能表现良好;然而，可吸收合成网被设计为在6-18个月内分解，因此它们对于腹疝修复的长期耐久性仍然存在问题。

我们可以根据缺陷的大小和污染的存在来总结我们对II期疝的治疗方法。对于那些小于10厘米并且受到污染的缺陷，我们认为移除感染源是非常合理的，然后主要关闭患者并使其具有高疝复发率。这种疝气可以在未来的清洁领域以选择性的方式固定。如果主要由于担心剔骨或伤口裂开而无法安全修复缺损，那么我们将执行单一修复。这可能涉及用大孔合成材料，可吸收合成材料或生物网片进行后组分分离。没有随机对照试验指导任何这些网格在污染情况下的优越性。对于10-20厘米的清洁缺陷，外科医生可以考虑最适合的肌筋膜松解术。对于小于15厘米的缺陷，经常使用标准的肌肉Stoppa型修复就足够了。如有必要，可以利用后部组件分离来处理更大的缺陷。

III期腹侧疝存在非常复杂的手术问题，包括污染的大缺陷（> 10 cm）以及清洁病例中更大的缺陷（> 20 cm），导致手术部位发生率约为40&#8284;％，疝复发率约为25&#8284;％。 这个阶段的疝的手术方法应该是非常计算的。 首先，确定这些患者的风险比的益处并不总是容易，但是必要的。 修复多发性合并症患者的疝缺陷超过20厘米可能会使患者发病率和死亡率高于可接受的水平。 为了适当地劝告这些患者手术风险，应该获得对其生活质量限制的全面了解。 大于20厘米的疝缺陷很少会从疝缺陷本身嵌入或绞死，并且因为这种疝修复是生活质量问题。

其次，这些疝气应该始终接受开放手术。无论微创手术技巧如何，最好采用开放手术来接触有无沾污的大块疝。很多时候，这些患者需要去除一定程度的过量或变薄的皮肤，并且几乎总是需要将组件分离以进行缺陷闭合。重要的是，对于巨大腹疝，中线缺损闭合可能并不总是可以实现的。在这些情况下，可以使用合成网状物进&#8203;&#8203;行桥式修复以治疗大面积腹疝。在这种情况下，应该使用重型合成网。因此，重型合成网片上的软组织覆盖率是健康的并且处于断流术和局部缺血的低风险势在必行。对于重型合成网片上的软组织覆盖有疑问的病例，带有背阔肌或前外侧大腿的游离皮瓣可以提供合适的选择。不建议使用生物或可吸收合成网格进行桥接修复。

鉴于这些缺陷的大小，通常需要组件分离。虽然传统的前组件分离，如拉米雷斯描述，后部组件分离与腹横肌释放提供了相同的肌筋膜进展，但作者偏好执行后组件分离有三个原因。首先，它避免了可能干扰血液流向腹壁软组织的大皮瓣，最终使患者的伤口并发症风险增加。其次，后部组件分离提供了用于网格放置的后肌肉和腹膜前袋，使得网格腹膜外地与网格两侧的血管化组织远离肠，以实现最佳整合。最后，后部组件分离允许宽网格重叠，将整个腹膜外表面从腰大肌包裹到腰大肌。对于所有腹疝，这种网状重叠程度可能不是必需的;然而，对于大面积腹部疝气，这种方法很可能为持久修复提供最佳机会。如其他章节所述，后组分分离技术在技术上要求很高，不应该在这些非常大的疝气中尝试，而没有显著的外科医生经验。

III期疝的网筛选择可以分解为两条路径。 一般来说，对于洁净区域的巨大腹侧疝，重型合成网用于提供避免未来疝复发的最佳机会; 然而，对于污染严重的大型疝气，应避免使用合成网，因为在受污染的区域网孔性质不好。 因此，对于受污染的区域，可以选择重量轻，大孔，单丝合成网，可吸收合成网或生物网。 应该指出的是，在受污染的区域中使用这些网格中的任何一种都将被视为无标签使用，而不管它是合成的，可吸收的合成网还是生物网。 如前所述，在受污染的区域中，这些选项各有优缺点，需要进一步调查，以确定哪种筛选方案最适合这种情况。

28.5        成果

决定腹疝修复的手术方法必须平衡外科医生和患者认为是好的结果。 不幸的是，目前认为手术的结果是以二元方式测量的; 有复发或没有复发。 巨大的腹疝修复术后小的无症状复发是否真的失败？ 对于这个问题的答案在外科医生，患者和个人情况之间可能会有所不同。 因此，外科医生知道更多的手术部位发生率和疝复发率是很重要的。 相反，外科医生需要共同努力积累每个阶段的数据，不仅要测量手术部位的发生和疝的复发，还要测量术前和术后的患者生活质量，以确保我们为患者提供最佳的手术方法。

幸运的是，像美洲疝协会和美洲疝协会质量协作组织和欧洲疝协会这样的社团为外科医生提供了注册管理机构，通过以风险调整方式遵循这些结果来最大限度地提高患者护理水平。 最终，这些登记处将有助于形成腹股沟疝的分类和分期，使外科医生能够优化和量身定制手术方法，并为其患者提供最佳护理。

28.6        概要

腹疝修复是目前最常见的手术之一，但其复杂性越来越高，呈现出更具挑战性的病例和临床情况。 目前可用的分类系统，如欧洲疝医学协会，腹疝工作组和腹股沟疝修补工作组是非常重要的，因为它们建立了一个外科医生共同语言的系统，以讨论和改进目前的腹疝技术和方法修复。 腹疝分期系统采用所有这些系统中最好的系统，包括患者和疝气特征，不仅提供简单直接的通用语言，还提供预期结果，以便与患者讨论有关预期的讨论。 该分期系统还可以帮助外科医生做出关于手术方法的决策，包括技术和假体网格选择。

参考：Textbook of Hernia