27: 前腹疝修补术前优化和增强恢复方案

27.1        引言

伴随腹壁疝修补术（VHR）成功的重要指标，围术期创伤发病率极大地影响患者的短期和长期预后。 据报道围术期手术部位发生率（SSOs）定义为感染，血清肿，创伤缺血和开裂，大大增加了复发性疝的风险。 因此，外科医生应优化任何和所有措施，以促进伤口愈合，减少感染，并加强术后早期恢复。 在腹疝人群中，围手术期最常见的并发症是手术部位感染（SSI）。 本章简要回顾了已报道的减少SSOs和缩短住院时间的几项手术前和围手术期措施。

肥胖，吸烟，无控制的糖尿病，营养不良和手术部位污染等多种患者因素都对伤口愈合有害，应在手术前进行优化。伤口愈合以及有术后感染倾向的患者是主要目标，两者都会增加疝复发的发生率。已经证明肥胖和吸烟是腹壁疝和SSO复发增加的独立危险因素。在远程术前和围手术期和术后时期血糖控制不佳一再表明表浅和深部组织感染的风险增加。同样，营养不良患者伤口愈合和免疫功能也有显著改变，因此术后SSI发生率和疝复发率增加。不幸的是，我们的许多患者在疝修补时有这些有害因素中的一些。尽管所有这些因素都会影响手术结果并在发病率上一致地开展工作，但许多因素都可以作为独立的实体进行评估和处理。在这里，我们的目标是描述几种干预措施，并评估其有效性，努力使腹疝修复的结果最大化。

27.2        术前优化

27.2.1 肥胖

也许切口疝发展的最大威胁以及腹疝修复后的复发是肥胖。 随着BMI的增加，复发率也增加。 肥胖患者发生切口疝的倾向早在外科医生进行减肥手术时就已经注意到了。 开腹胃旁路术后发生术后切口疝的发生率高达40⁜％。 事实上，腹腔镜胃旁路术后术后切口疝的减少是进行微创减肥手术的主要原因之一。 我们发现，在BMI≥≥50的患者中，复发和伤口发病率高得惊人; 因此，我们不再对这组高危患者进行选择性疝修复术，除非他们患有急性恶化症状（如反复性梗阻，进展性缺血，绞窄）的耻辱。

不幸的是，肥胖是一个非常具有挑战性的实体，因为对于许多患者来说，一生的营养不良和/或缺乏足够的体力活动是罪魁祸首。 最初的减肥尝试包括办公室内的咨询，以改善饮食习惯和增加体力活动。 在初始评估期间，患者和外科医生之间制定合理的体重减轻目标（例如15-30磅）。 如果可以的话，与营养师进行膳食咨询可以为患者提供有价值的信息。 患者在初步咨询后3-6个月内复发; 如果患者表现出显著的体重减轻，那么手术通常是计划的。 相反，如果患者在这段时间内体重不足或体重增加，可以推迟择期手术，并建议其他体重减轻途径。

我们经常将患者转诊给我们的减肥手术同事讨论手术减肥情况。 由于许多肥胖患者携带未知的诊断或糖尿病或前驱糖尿病，检查血红蛋白A1c可协助减肥手术的保险。 如果我们对患有切口疝的患者进行减肥手术，我们将尝试在不修复疝气的情况下进行减肥手术，等到患者体重减轻后再尝试确定性疝修补术。 如果减肥手术是开放式的，疝气位于上腹部区域，则在初始手术过程中必须修复疝以封闭腹部。 然而，此时进行最简单的疝修补（例如，主要筋膜闭合+/-网状加强），从而节省更复杂的疝修复（例如，组分分离）直至其减肥手术减重后。

27.2.2 吸烟

吸烟的有害影响是众所周知的，血液和组织氧张力降低，以及胶原蛋白在愈合伤口中的沉积。这些影响不利地影响手术伤口的愈合，包括在一些疝修复中看到的复杂伤口。许多动物和人类模型研究了吸烟的有害生理效应，并在吸烟者与不吸烟者中比较了伤口并发症。一些作者研究了吸烟对术后伤口感染的影响，并发现修复腹疝后伤口感染在吸烟者中增加。吸烟也是腹部手术后发生切口疝的危险因素。许多最初的研究涉及骨科（肌腱和筋膜愈合）和整形外科（皮瓣活力）。在一项4855名接受选择性开放式胃肠（GI）手术的患者的研究中，吸烟与术后并发症显著增加有关。 VHR经常需要假体，组织瓣和GI手术的组合，这些研究强化了在复杂腹壁重建（AWR）之前戒烟的需要。

由于持续使用烟草的有害影响，人们非常关注戒烟对减少术后并发症的影响。 Lindstrom等人前瞻性研究117例接受原发疝修补术，髋关节或膝关节假体或腹腔镜胆囊切除术的患者。半数患者在手术前4周开始接受戒烟治疗和尼古丁贴片治疗，手术后持续4周。对照组被允许吸烟，因为他们在术前。实验组戒烟和尼古丁治疗后总并发症发生率为21⁜％，而吸烟组术后并发症发生率几乎是41⁜％的两倍。这项研究清楚地表明了吸烟的不利影响;然而，该研究集中于全并发症，并且伤口并发症的差异没有达到意义。这项研究的另外两个有趣的发现是，这种并发症的减少发生在戒烟4周后，并且在使用尼古丁贴剂的患者中观察到手术部位发生率（SSO）的减少。这项研究证实了这个组织的另一项具有里程碑意义的研究，其中志愿者分为四组：吸烟者，非吸烟者，术前30天戒烟者，戒烟者和尼古丁贴片者。在每位志愿者身上做了四个全厚度真皮切口，共228个切口。不吸烟组的伤口部位发生率为2⁜％，吸烟组发生率为12⁜％。戒烟组和戒烟组的尼古丁贴片组伤口发生率为2.3⁜％。这项研究表明戒烟30天可以减轻吸烟的有害影响，尼古丁贴剂不会改变戒烟的有益影响。因此，4周可能是戒烟的有效时间以扭转与吸烟相关的并发症。另一个有趣和意想不到的现象是，尼古丁贴剂对并发症没有有害作用，表明它不是尼古丁，而是香烟烟雾中有害的其他物质。在一项随机临床试验中，研究尼古丁贴片对伤口感染的影响，与佩戴尼古丁贴片的患者相比，安慰剂贴片患者伤口感染率相似。现在认为低浓度的尼古丁可能实际上促进伤口愈合。其他人观察到，术前3〜6周戒烟的患者与持续吸烟患者的术后并发症相似。最近的一项荟萃​​分析和系统综述文献很好地回顾了吸烟对术后并发症的影响以及戒烟的益处。

由于吸烟与伤口并发症的充分证实，在我们的机构进行择期腹壁切口疝修补术的患者需要在手术前至少4周停止所有的吸烟活动，以治疗困难的腹壁疝。每当病人询问时，我们允许使用尼古丁贴片，因为有相当好的数据表明尼古丁不是香烟烟雾中的一个因素，这会导致伤口愈合的问题。不幸的是，当使用贴片时，不能准确地测试患者尼古丁水平。

27.2.3 糖尿病

尽管在患者管理的所有阶段控制血糖是重要的，但基线糖化血红蛋白（Hgb A1c）的术前降低对于最佳疗效至关重要。 研究表明，在接受各种外科手术的糖尿病患者中，伤口愈合和术后并发症增加。 在选择性病例中，已经显示手术前30-60天的葡萄糖控制有利于减少围术期并发症。 Dronge等人 对退伍军人管理局医院的患者进行评估发现，HbA1c <7&#8284;％的患者SSIs降低，并建议HbA1c <7&#8284;％是术前的目标。 我们通常推迟选择性疝修补术治疗无法达到此目标的患者，并在糖尿病得到充分控制后安排VHR。 术后血糖控制在本章后面的术后优化部分讨论。

27.2.4 营养与代谢控制

在一个以证据为基础的手术和医疗实践的时代，外科患者的营养治疗建议得到了大量的大型观察研究，超过40项随机对照试验（RCT）以及大量荟萃分析和系统评价的支持。无论预先存在的营养状态如何，每位外科患者都对主要手术具有高度可变的代谢和免疫应答。不理想的结果显然与营养不良有关。毫无疑问，这在美国退伍军人事务部完成的大型术前风险评估研究中显示出来。该前瞻性试验包括来自44个独立医疗中心的87,000名患者，其中调查人员为每位患者收集67个变量。这项研究报告了单一的最有价值的预后不良结局和增加的发病率是血清白蛋白小于3.0 g / dL。 Kudsk等人。证实了这一观察，即白蛋白虽然不是营养状态的标记，但却是手术结果不佳的良好替代指标。然而，并非所有的腹疝或AWR患者在术前或术后都能从营养治疗干预中获得同样的益处。以前营养良好的患者手术相对较少，而那些预期住院时间较短的患者从早期营养治疗中获益甚微。另一方面，大部分接受重大AWR并且预期在医院延长住院时间的患者以及重症监护病房处于中度至重度营养风险的患者，将会从早期注意营养获得重大的成果收益。尽管这在疝手术中尚未得到明确的证实，但对于主要的内脏外科手术已得到很好的证明。对于术前营养不良的继发于梗阻或感染的紧急或紧急AWR患者，这些注意营养的益处甚至更大。影响这些益处的因素有几个，包括递送途径和时间，营养物质含量以及促进患者流动性的努力。如果患者符合高风险标准，最近的数据支持术前评估和营养干预。最近提出了几种营养评分系统，在手术人群中仅验证了一项[营养风险评分2002（NRS 2002）]。

27.2.5 术前代谢准备在外科手术中的应用

Gianotti及其同事在进行了几项具有里程碑意义的研究后，通过特定的代谢和免疫活性营养素对患者进行术前准备的概念获得了临床效果。这些完善的研究表明，在术前5天内添加氨基酸精氨酸和ω-3脂肪酸，二十碳己酸（DHA）和二十碳五烯酸（EPA）可降低围术期并发症。他们报道，接受主要前肠手术的患者（包括食管，胃或胰腺手术）的主要发病率可能会降低约50％。在营养良好和营养不良的患者群体中都注意到这种益处。即使是营养良好的患者也会从中获益的启示是，仅从营养不良的纠正是唯一重要因素这一概念的范式转变。在这些研究中，除常规饮食之外，患者每天消耗750mL至1L的代谢调节配方。 Gianotti和Braga使用的配方含有额外的精氨酸，ω-3脂肪酸和核酸，导致感染率，住院时间和医院相关费用显著下降。在最近的一项对包括35篇文章的证据的荟萃分析和系统回顾中，Drover等人报道，这些含有精氨酸的营养补充剂在降低包括几种外科专科在内的感染性并发症方面产生了显著的益处。此荟萃分析也报道了住院时间缩短的信号。有效成分的确切机制尚未完全阐明。然而，已经显示鱼油具有多种机制，包括减弱对压力的代谢反应，改变基因表达以最小化促炎细胞因子的产生，有益地修饰Th1至Th2淋巴细胞群体以降低炎症反应，增加抗生素的产生炎症性脂质化合物“resolvins和保护素”，并通过迷走神经输出调节肠蠕动。据报道精氨酸在手术人群中具有多种潜在的益处。这些包括改善伤口愈合，优化淋巴细胞增殖，并通过一氧化氮血管舒张作用增强血流量。在这些术前配方中发现的核糖核酸（RNA）的影响具有理论上的益处，这在哺乳动物试验中尚未得到很好的阐明。

日益增长的兴趣的代谢操纵的另一个领域是术前碳水化合物负荷。这种代谢策略利用手术前夜的午夜给予的等渗碳水化合物溶液，然后在术前3小时以在手术应激之前最大程度地用糖原负荷组织。在大多数西方手术设置中，“常规”是患者在手术前一晚晚饭后禁食，并且在手术前的午夜之前没有任何口腔（无口，NPO）。基本上遵循这种“常规”，糖尿病存储在手术损伤之前几乎耗尽。索普等人，Fearon等人最近Awad在几项动物和临床研究中已经证实了加碳的有益作用。因为大多数大型人类研究涉及卡路里加热是作为几个术前干预措施的一部分进行的，因此实验组接受多种治疗方式，包括避免引流，控制围手术期钠和液体给药，硬膜外麻醉以及早期动员除了碳载量。这些碳水化合物负荷研究一直报道了几种代谢益处，包括显着降低的胰岛素抵抗，减少的术后氮损失和更好的肌肉功能保持。

27.3        围手术期及术后优化

27.3.1 手术部位感染

据报道切口疝修补术后的手术部位感染（SSIs）高于其他指定为清洁病例的病例。还有研究表明，如果发生疝气的指数病例出现伤口感染，那么随后的切口疝修复将具有比清洁病例预期的更高的感染水平。几乎所有大于4-6厘米的切口疝都需要网状物以获得最佳的持久修复。一般而言，如果使用永久性合成网并受到感染，则能够对网进行灭菌并且完全根除感染而不去除网，这是很少见的。与网状相关的伤口感染有关的合成网片清除率报道在10和70％之间，并且将取决于所涉及的网片的类型。聚四氟乙烯为基础的网格仍然是最困难的，几乎不可能清除，其次是多丝聚酯，而大孔聚丙烯产生最好的清除机会。清除率取决于使用的网格类型，网格布局的位置和污染程度以及组织和宿主防御的可行性。另外，受感染的网片与昂贵的病态相关，如伤口处理时间延长，肠外瘘，以及复发性疝。这些并发症可能非常严重，并使患者暴露于显着的发病率甚至死亡率。治疗感染网片的并发症也相当昂贵;因此，应采取一切合理措施防止伤口或网片感染。

27.3.2 皮肤准备和非殖民化协议

切割前立即选择皮肤制剂的数据现在已经很好地整理出来了。最近发表了两个主要的试验;第一个来自弗吉尼亚州的一个优秀的外科ID组。 Swenson等人在超过3200例患者的前瞻性试验中报道，碘皮肤制剂优于氯己定制剂。在Swenson论文发表后不久，发表了一项前瞻性随机临床试验，意图治疗超过800名患者的分析结果，报告称氯己定优于碘预处理。 Swenson回去分析了两项研究的数据。这项分析揭示了降低感染的关键在于预备中的酒精; Duraprep&#174;和Chloraprep&#174;具有相同的手术感染风险，碘酒不含酒精通常与感染有关。关于头发修剪，几年以来，护理人员使用剪刀而不是剃刀来清理会干扰手术部位的手术部位头发，这一直是护理的标准。在腹疝修复中，手术部位屏障和皮肤密封剂尚未得到很好的研究。这些应用程序的数据是广泛变化的，有利于报告的有害报道。有关皮肤密封剂和手术部位屏障的数据太不一致，无法推荐在腹疝修补术或AWR中使用这些数据。此外，使用抗菌肥皂来减少SSIs的术前淋浴不一致。与使用肥皂冲洗相比，使用洗必泰或Betadine等防腐剂进行淋浴不具有明显的优势。这些研究中的大部分都是动力不足或在广泛异质的人群中进行研究的，这使得一致的结果几乎不可能。许多早期的研究报道手术时皮肤细菌定植的减少，但并未显示SSI持续下降。少数研究显示术前洗必泰淋巴液在降低SSI方面的益处，但这些仅占少数。文献中的这种不一致导致2012年的Cochrane分析结论用抗菌剂进行术前淋浴没有显著的益处。

在Bode等人发表的一篇具有里程碑意义的论文之后的术前，术前鼻腔金黄色葡萄球菌鼻腔清除术在过去几年中已经获得了很大的普及。在新英格兰医学杂志，2010年，本文紧随其后的第二篇手稿Kim等人。支持术前葡萄球菌清除的概念，以减少术后伤口感染。在Bode研究中，6771例患者在入院时筛查出约1200例金黄色葡萄球菌阳性。他们随后进行前瞻性随机对照分析，将患者携带金黄色葡萄球菌每日两次莫匹罗星用于鼻孔，每日一次洗必泰淋浴与安慰剂比较。他们报道，治疗组金黄色葡萄球菌术后感染率下降42&#8284;％。筛查的后勤，然后治疗这些积极的是有点麻烦，需要一致性和病人的依从性，但是当按照协议完成时显然是成本效益。作者的做法是避免随机应用鼻拭子耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）筛查;相反，作者采用鼻内应用莫匹罗星软膏治疗高风险患者（以前的MRSA感染，与MRSA共同居住，最近6个月内住院，住在护理机构或监狱，目前使用广谱抗生素等）手术日期前5天。

27.3.3 围手术期抗生素

根据由美国健康系统药师协会（ASHP），美国传染病协会（IDSA），外科感染学会（SIS）和美国医疗保健流行病学协会（SHEA）联合制定的指南，接受常规腹侧疝修补术的患者应使用第一代头孢菌素给予预防性抗生素。给予抗生素足够的时间以使组织中的水平达到高于人们试图抑制的细菌的最小抑制浓度（MIC）的水平;通常这至少在切口前30分钟。如果需要的话，根据手术的持续时间，使用抗生素的半衰期，失血量和使用细胞节省程度，如果需要的话，应根据需要重新给予抗生素。术后未给予抗生素，因为几项完善的随机试验显示，在皮肤关闭后，预防性应用抗生素无益处。这些结果在几个外科学科中是相似的。大多数医院现在都有术前规程，在大型调查中，超过90％的程序根据公布的指导方针获得正确的预防性抗生素。预防措施通常不足的地方是体重指数（BMI）> 30的患者。在最近的一项大型调查中，当BMI超过30时，只有66&#8284;％的患者接受预防性给药以达到足够的血清水平。根据ASHP指南，建议所有120公斤以下的患者接受2 g头孢唑啉，而120 kg或120 kg以上的患者接受3 g头孢唑林，然后每4小时给予一次红肿，以延长手术时间。有趣的是，由于半衰期较短，根据ASHP的建议，抗生素如氨苄西林舒巴坦，头孢西丁和哌拉西林 - 他唑巴坦每2小时用于术中预防性应用。

在先前感染病史已愈合的患者中，存在伤口感染风险的相互矛盾的数据，一些研究表明伤口感染率增加，而另一些则无显著差异。在作者的机构中&#8203;&#8203;，作者认为以前的伤口感染是随后伤口感染的明确风险因素。当初始感染的培养结果可用时，作者尝试使用适当的预防性抗生素。如果患者以前有腹壁MRSA感染，作者将添加万古霉素进行预防。在这些患者中，作者也更喜欢生物或生物可吸收网眼作为作者的增强假体。对于先前曾感染MRSA的合并网片感染的患者来说，这一点尤其重要，即使在10年内没有出现明显的感染迹象。异物产生生物膜粘附的基质并使细菌繁殖。一旦发生这种情况，细菌就会有足够的数量进行群体感应。在细菌菌落内，细胞内信号允许菌落中的一些细菌细胞表型发生改变，其中一些细菌处于休眠状态，一些细菌积极分裂，另一些细菌则变成浮游细菌。几篇论文推测，如果以前的网片感染存在，患者不应该再接受预防性治疗，而应该用经验丰富的抗生素治疗。由于数据显示万古霉素用于标准β-内酰胺类抗生素时，甲基西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）伤口感染的风险增加，因此必须小心过度使用万古霉素预防药。出于这个原因，我们通常同时使用头孢唑林和万古霉素预防高风险MRSA感染的患者，这在ASHP治疗指南中也有讨论。

对于正在进行伤口感染，感染的网状物，活动瘘管等的患者，我们的主要目标是清除所有感染元素和异物。 在确定疝修补术之前，我们对所有感染组织进行清创，切除所有感染的网片，缝合线和其他异物，并根据需要进行任何必要的吻合口胃肠切除术。 对于许多细菌生物负荷较高的病例，作者将用负压敷料进行修复，并用Vicryl或生物滤网关闭腹部，然后进行疝修复，可能在生物或生物合成可吸收网片的某一点 未来取决于患者的状况，营养状况和污染程度。

27.3.4 术后血糖管理

术后早期24小时对血糖控制显得尤为重要，因为高血糖导致非功能性或功能性差的中性粒细胞活性。高血糖已经显示出改变趋化性、伪足形成、吞噬作用和氧化爆发，这可以防止在手术期间早期杀死细菌进入伤口。

最初显示术后血糖控制对于预防主要心脏病患者的大型研究中的并发症是有益的。在二十一世纪初，细致的葡萄糖控制（80-110 mg dL）在外科ICU患者中非常流行。这种受欢迎程度受到一项大型随机对照试验的刺激，该试验显示当制定严格的血糖控制方案时，死亡率显著降低。然而，随后的情况并非如此，因为低血糖及其并发症的风险超过了严格控制血糖的风险。此外，术后高血糖已被证明是术后SSI的有力预测指标。在一项回顾性研究中，使用多变量回归模型对995名患者进行研究。相关的术后感染，表明术后高血糖是术后感染概率的有力指标。在这项研究中，从110 mg / dL血清葡萄糖每增加40点，感染风险增加30&#8284;％。 Ata等人检查了1561名接受全身或血管手术的患者的记录，发现术后血糖大于140 mg / dL是SSI唯一有意义的预测指标。立即围手术期的目标血糖水平在120-160mg / dL范围内显示最佳。

27.3.5 降低风险的各种技术和方法

据报道，减少术后感染并发症的其他措施包括抗生素浸渍缝合，伤口保护器，围手术期患者变暖，术中和术后过氧化以及其他措施。虽然抗生素浸渍缝合线的初始热情很高，但支持其日常使用的文献却有限。然而，在过去几年中，使用抗菌缝合线的其他数据显示SSI减少。在大多数这些研究中，对15个随机对照试验的荟萃分析表明，三氯生缝合线有良好的疗效。在使用抗生素缝合线的一系列程序中，包括乳房，结肠直肠或其他肠道病例，胰胆管，心血管以及其他手术中已经观察到SSI降低。目前还没有关于在复杂腹疝患者中使用这种缝线的研究，这些患者通常包括较高的创伤发病率，包括SSIs。虽然我们在复杂VHR实践中没有使用抗菌缝合线，但它们确实似乎是安全的，并且似乎有足够的数据来进行评估此高风险组疗效的未来试验。

中伤口保护器的设计旨在防止干燥，污染和机械创伤。 他们也被称为减少伤口感染。 到目前为止，没有关于疝手术中伤口保护器的数据。 迄今为止，至少有六项随机临床试验已完成结肠直肠和其他胃肠外科手术。 四项研究报告说降低SSI没有任何好处，而两项显示有益效果。 当衡量研究的质量并使用评分系统评估研究时，评估趋向于无益。

在过去的10年里，患者预防SSI的概念在过去的10年中受到了重视，现在大多数手术室患者的患者变暖是SSI最小化的方案的一部分。 一些观察性研究报道了低体温和SSI之间的显著相关性。 理论上的信念是，温度适中有助于保持更好的皮肤灌注，更好的皮肤氧气张力会降低SSI。 体温过低也会对免疫功能产生不利影响。 T细胞介导的抗体产生和中性粒细胞氧化和非氧化杀死细菌的减少。 这些概念得到了两项中等规模RCT的支持，两项研究均显示低温与SSI增加显著相关。 使用NSQIP（国家外科手术质量改进计划）数据库进行的一项大型病例对照研究似乎没有确认这些早期发现。

补充性围手术期氧合（高氧）已被很好地研究，但遗憾的是不在疝手术中。 中性粒细胞和巨噬细胞杀死细菌需要足够的氧合作用以及外科伤口的氧分压比正常组织低得多的概念使得这对于降低SSI是一个有吸引力的假设。 在减少SSI方面有益的结直肠外科患者的两项里程碑式研究导致使用补充氧合的多种方案。 这导致了一项大规模的研究，政府资助1400名患者没有获益。 最近的荟萃分析支持更高风险人群（如结直肠手术患者）补充氧气方案。 虽然没有直接研究腹壁重建，但该人群携带的SSI风险与结直肠手术患者非常相似。

估计有20％的患者围手术期使用抗生素通常导致抗生素相关性腹泻（AAD），围术期使用抗生素是AAD和艰难梭菌腹泻的主要来源。 许多最近的前瞻性试验已经表明，适当选择和补充益生菌（当以足量给药显示宿主有益时，活的活细菌）是安全的并且可以显着降低AAD和艰难梭菌腹泻。


表27.1腹股沟疝修补术围手术期处理

值得注意的是，在手术期间和术后期间可以解决几个其他因素，可以优化患者的预后并最小化SSO，但超出本章的范围。在大手术中迅速获得牵引力的一个概念是，术前常规计划的体力活动计划，即所谓的“预护理”，可以缩短住院时间，减少与大手术相关的总并发症。

27.4        结论

有多种因素影响腹疝修复后的术后结果。术前优化患者，包括戒烟，控制血糖和营养支持都可以在相对较短的时间（1-5周）内完成。然而，肥胖对这个高危人群来说是一个主要威胁，需要数月的时间才能使患者体重减轻，无论是饮食和运动，还是减肥手术。如果外科医生喜欢等待（最小或无症状疝气），他或她应该等到病人失去相当大的体重才能使结果最大化。不幸的是，对于那些症状很严重或肠道受到威胁的疝气，外科医生可能没有等待的好处。在可能的情况下，应该对患者手术过程的各个部分进行处理和优化（表27.1）。在大多数情况下，这些术前和围手术期干预措施已被证明是安全的，甚至具有成本效益。干预措施在即刻围手术期进行，包括预防性抗生素的适当选择和时机，使用特定营养素和/或碳水化合物负荷进行代谢准备，选择含酒精皮肤制剂，以及从鼻孔和皮肤进行金黄色葡萄球菌的术前去除是合理的干预措施，在实施时应尽量减少围手术期和术后发病率。

参考：Textbook of Hernia