26: 预防性网格在预防切口和造口旁疝修补术中的应用

26.1        引言

“一盎司的预防胜过一磅的治疗。”

——富兰克林

剖腹手术已经成为外科医师处理无数腹部外科手术的重要途径，并且有助于腹部器官和内容的良好可视化和触诊。造口术也一直是外科医师处理结肠直肠和肠道问题的主要支柱，并在其他外科专业中有用，例如膀胱癌回肠导管的形成。虽然这些技术可以挽救生命，但它们并不是没有风险的，尽管手术技术和缝合材料有许多进步，但切口疝和软骨旁疝的并发症一直是一个令人困惑的问题。

切口疝仍然是二十一世纪的常见和慢性并发症，发生率从1％到20％不等。即使腹腔镜切口（> 15 mm）也存在1.5-5.8&#8284;％的切口疝风险。在美国，这导致每年大约348,000次，而在欧洲，每年行动数量为40万次。 BMI> 25 kg / m2，手术部位感染，慢性阻塞性肺疾病，吸烟史，筋膜缝合比<4.0，营养不良，糖尿病，免疫抑制和化疗的患者切口疝风险显著增加。文献还表明，切口类型（剖腹手术>手助腹腔镜）显然是决定切口疝风险的一个变量。另外，可能通过相关患者因素的相关性的手术类型也预测疝风险。诸如开放式和微创减肥手术，造口术和瘘管闭合，结肠直肠外科手术，开腹腹主动脉瘤修复以及紧急手术等手术对于切口疝的发展风险最高。切口疝不仅是一种常见的，有时可预见的结果，而且不幸的是，它们给患者带来了很大的发病率。尽管疝外科医生的技能和剧目不断扩大，但复发率仍然很高。复发率估计在20至48&#8284;％之间。事实上，对于许多患者来说，切口疝成为慢性并且有时是终生的问题。除了临床效果之外，切口疝对于患者和整个医疗保健系统来说都是财务负担。 2006年，美国约有32亿美元用于切割疝气。切开疝的发展可能导致额外的3875-98,424美元的医疗保健费用。

很明显，基于切口和造口旁疝的临床和经济负担以及切口疝修补术的长期预后不佳，预防疝应该成为外科界的一个主要焦点。

预防性网片增大的证据：尽管文献中接受4：1比率的连续，可缓慢吸收的缝合线近乎接受，但切口疝的发病率仍然不合理地高。在过去的二十年中，为了防止未来疝形成，采用预防性网片（预防性网片增强或PMA）封闭剖腹切口的概念引起了人们的兴趣。理论上，PMA增加了愈合开腹切口的生物力学强度。这已在动物模型中证实，在第6周时主要缝合线修复（PSR）与PMA增加43.99-56.96N（p <<0.05）。事实上，这种拉伸强度与完整的白线没有显著差异。过渡到人类随机对照试验，PMA的好处已被清楚地证明。 El-Khadrawy等人的一项小型随机对照试验研究了20个月内比较20个PSR与20个PMA患者的高风险患者，并且发现切口疝发病率降低了10％（15&#8284;％对5&#8284;％，p&#8284;=&#8284;0.01）。 Timmermans等人的荟萃分析当使用PMA与PSR时，使用346名患者显示切口疝的显著减少（RR 0.25,95％CI 0.12-0.52，I2 0％; p <0.001）。 Nachiappan等人在较大的系统评价中反映了显著的疝减少的证据。其中纳入了来自五项随机对照试验和四项比较研究的大约1100名患者。随机对照试验的减少显示汇总比值比&#8284;= .30.32; 95&#8284;％CI&#8284;=&#8284;0.12-0.83; P&#8284;=&#8284;0.02，并从比较研究汇总比值比&#8284;=&#8284;0.11; 95&#8284;％CI&#8284;=&#8284;0.04-0.33; P&#8284;=&#8284;0.001。这些多项研究已经证明，当使用PMA时，切口疝清除率明显降低。关于腹壁切口闭合的欧洲疝社会指南（2015）最近给出了在高风险患者中使用PMA的弱点（需要更长期的数据）。以下部分讨论了PMA证明其中最有益的不同高危患者群体。

打开腹主动脉瘤修复术：腹主动脉瘤进行开放性修复的患者发生切口疝的风险增加。一些研究将这一风险从32&#8284;％提高到60&#8284;&#8284;高。据认为，易导致个体形成主动脉瘤的相同结缔组织缺陷也易于导致切口疝形成。考虑到它们在切口疝形成方面的优势，这个人群是使用PMA研究得最好的人群之一。几项研究表明，当PMA用作关闭中线切口进行开放式AAA修复的辅助手术时，切口疝形成显著减少。罗杰斯等人，采用腹膜前方法在27例开腹AAA患者中固定一块聚丙烯网片。随访30个月，仅发现一处切口疝。 Muysoms等人进行了一项更大规模的随机对照研究。使用120例患者，在2年随访中显示28.8％的原发缝合修复切口疝率与0％切口疝率与PMA的关系（P <0.0001）。尽管需要更长期的数据，但PMA已明确显示开腹AAA修复后切口疝的减少。

肥胖患者：如前所述，肥胖患者的切口疝风险增加。病态肥胖的发病率甚至更高，发病率为25-50％。理论上，发病率增加被认为是由于基线腹内压增加。鉴于病态肥胖患者有各种其他常见合并症，包括糖尿病，伤口感染风险增加，这也可能起到一定的作用。一些研究已经研究了在进行开放式减肥手术的病态肥胖患者中使用PMA。由Strzelcyk等人进行的随机临床试验比较接受开放性Roux-en-Y胃旁路手术的患者与常规关闭（n =&#8284;38）与聚丙烯网状物的逆向植入（n&#8284;=&#8284;36）的比较。虽然随访时间很短（仅6个月），但传统封闭组有8例疝发生，而PMA组没有发展（报告没有统计分析）。 Abo-Ryia等人的另一项随机研究。接受开放性胆胰分流术的患者比例较常规（n =&#8284;50）和逆行聚丙烯（n&#8284;=&#8284;45），随访时间更长[20]。常规组切口疝发生率为30&#8284;％，接受PMA的患者发生率为4.4&#8284;％（p&#8284;<&#8284;0.05），随访2年。尽管与腹腔镜手术相比，开放式减肥手术在美国已经不受欢迎，但病态肥胖患者的百分比继续上升。 PMA也可能在这些患者中发挥作用。

接受结直肠手术的患者：鉴于结肠直肠手术后伤口感染率高，人们可以理解使用PMA治疗该患者群体的恐惧心理。像其他采用中线剖腹手术的手术一样，切口疝率仍然很高。然而，Garcia-Urena等人的一项研究表明，证明PMA是有效的并且携带很小的发病率。本研究包括选择性和紧急手术，对照组54例，网状组53例。尽管两组患者约25％的患者在24个月时未完成随访，但与对照组（31.5&#8284;％）相比，PMA组切口疝的患者显着减少（11.3&#8284;％）。此外，对照组和PMA组之间在手术部位感染，血清肿，滤网排斥或去内脏方面的发病率没有显著差异。这项研究进一步强化了PMA在高风险患者预防疝气中的应用，同时也证明了其在沾染病例中的可行性。

26.2        造口旁疝

26.2.1 引言

报道的造口旁疝发生率根据造瘘口的类型和随访时间而变化很大。 一篇文献回顾报道发生率高达78％，其中大多数发生在造瘘术后2年内。 大多数手术修补是选择性的，基于造口旁疝症状的程度; 这包括疼痛，尺寸增大，美容和保守治疗失败。 对于高达76％的患者有某些症状的报道，造口旁疝几乎是无关紧要的，其中56％的患者需要手术治疗。 外科医生可以采用多种方法修复造口旁疝，但结果往往不尽如人意，报道的复发率较高。

随着造口旁疝形成的高发生率和修复后的高复发率，预防技术应该是执行造口术的外科医生的主要焦点。

26.2.2 预防性网状网在预防造口旁疝中的应用

Bayer等人首先描述使用预防性网片的论文之一。 在1986年。 该论文是一项回顾性研究，描述了43例患者使用预防性Marlex滤网。 平均随访时间不同，但一些患者术后随访至48个月。 尽管存在两种与网状物相关的并发症，一种针道肉芽肿和一种狭窄患者，但研究组中没有确定的造口旁疝。 自那时起，另外的研究已经试用了这种在造口造口中使用预防性网格的技术，其总体前景令人满意。

一项关于预防性网片的三项早期随机对照试验的荟萃分析显示，传统组中的造口旁疝率从54.7％显著降低至预防性网片组中的12.3％。 芬兰最近的一项随机研究显示，临床上显著的造口旁疝明显减少，但在通过CT扫描评估时并未显示出现显著差异。 来自挪威的另一项最近的随机对照试验也确定疝气的显著减少，并指出需要治疗以避免一例造口旁疝的人数为2.5例。 虽然报告的造口旁疝的发病率存在很大差异，但许多队列研究仍然有希望的结果，这些研究评估了预防性疝用于预防造口旁疝的使用。

报告的造口旁疝发病率的广泛变化可能是由于随访不一致的长度、造口的不同类型以及用于确定旁造口疝的多个分类系统。相同的变异发生时，比较许多同伙和回顾性研究关于使用预防性网状物和旁软骨发生。一些研究仅根据临床检查评估造口旁疝的形成，而其他研究则结合临床检查和影像学检查。此外，需要一个单一的分类系统以更好地保持结果的一致性。即使在评价上存在差异，数据也极有利于预防性网的放置。

评估预防性网片需要考虑的一个主题是初始网片置入与再次手术造口旁疝修补相关风险之间的并发症风险。 一项对造口旁疝修补术的荟萃分析显示，接受网状组织旁疝修补术的患者的平均并发症发生率为24.9％。 其中大多数是常见的手术并发症（肠梗阻，肺炎，UTI等），如果患者在最初的造口创造后不需要第二次手术，则可能会避免这种并发症。 在预防性网片的荟萃分析中，在气促的术后并发症方面没有显著差异，并且没有患者出现网眼相关的并发症。

一个最大的随机对照试验预防性网，样本量为150例，评估并发症的网状布局。他们使用了腹膜前逆行肌网在选择性开放性结肠造口修补术中，而不是单端结肠造口术。他们在慢性疼痛、术后感染率、造口相关并发症或生活质量方面没有表现出差异。他们还注意到在72例接受预防性网状修复的患者中没有网状物相关并发症。

对于大多数疝修补术，使用不同类型的网格和技术。此时，没有明显的研究表明一个网格类型或放置位置的优越性。虽然有强有力的证据支持使用预防性网状物预防造口旁疝，但使用的适应症、理想的患者群体、手术技术和网格选择仍然需要进一步研究。

26.3        结论

与传统的缝合线修复术相比，预防性网片增大与切口疝术后风险的显著降低相关，后者用于高危患者进行选择性，中线剖腹手术。这种技术在高风险患者群体中似乎是安全和有效的，目前的数据显示可比较的术后并发症概况。尽管有强有力的证据，但缺乏美国的随机对照试验和使用PMA的循证指南是广泛采用的重要障碍。进一步加强这些挑战以促成更广泛的采用是缺乏合适的PMA编码和报销机制，尽管最近创建的第三类CPT代码（0437T）将于2016年7月由美国医学协会在预防性网格增强方面生效。未来的工作必须集中在通过设计良好的临床研究证明PMA的疗效，创建所需的以证据为基础的指南，以帮助通知和指导患者的选择，并为外科医生和患者提供临床设计支持的基础。最终，工作必须专注于PMA之后的编码，追踪，使用和结果的发展。

参考：Textbook of Hernia