25: 预防疝气和剖腹手术关闭的重要性

25.1        引言

切口疝是腹部手术的重要并发症，发生率为10-23％，在特定风险组中中线剖腹手术后增加至38⁜％。 在美国，每年大约有四百万至五百万次剖腹手术，导致每年有可能发生400,000-500,000例切口疝。 切口疝可导致疼痛，不适和美容投诉，导致生活质量下降。 此外，切口疝可引起腹内容物的嵌顿和绞窄，需要紧急手术，伴随着相关的发病率和死亡率。 美国每年大约有348,000次切口疝手术，年度相关费用为32亿美元。 由于上述情况，预防切口疝的发生至关重要。

在过去的几十年中，腹部手术已经从中线剖腹手术转移到腹腔镜或其他微创技术。然而，这种转变导致了仍在进行中线剖腹手术的患者的更高风险人群。

鉴于切口疝发生和修复的发病率和费用，重点应是治疗和预防。因此，本章将侧重于不同的封闭技术和其他考虑，可能会防止切口疝的发展。

在讨论不同的危险因素后，将介绍不同的缝合技术和材料。预防性网格布局的最新发展也将得到解决。最后，将提到一些未来的观点。

25.2        危险因素

确定了切口疝发生的几个危险因素。它们包括患者因素和手术因素。

25.2.1 患者相关危险因素

已知的患者因素是超重，男性，腹胀，术后呼吸衰竭和以前的伤口感染。同样，通过相同的剖腹手术疤痕再次手术增加切口疝的风险。众所周知的危险因素是吸烟。除此之外，年龄较大、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良、化疗史、黄疸和糖皮质激素的使用也与切口疝的高发生率相关。手术治疗腹主动脉瘤（AAA）的风险增加切口疝。在AAA患者中，认为结缔组织具有胶原代谢，特别是未成熟胶原与未成熟胶原的比例是一致的。这种受损的胶原在主动脉扩张导致AAA中起重要作用。认为这对于开腹术后切口疝的形成也具有重要意义。胶原蛋白的一个重要特征是I型胶原和III型胶原。I型胶原的直径比III型胶原大，并且负责维持拉伸强度。Ⅲ型胶原是未成熟胶原，早期创面愈合。减少的I/III胶原比率是结缔组织机械稳定性降低的指示，它与受损的伤口愈合有关。这种受损的伤口愈合导致较高的切口疝发生率。

在肥胖患者中，腹内压增高会增加缝合线的应力，促进切口疝形成。这并不是肥胖的唯一因素。肥胖与复杂的创面愈合有关，是由脂肪组织的血管减少引起的。这可能导致局部缺氧。缺氧创面可损害成熟胶原合成，导致结缔组织较弱，整体伤口愈合不足。

25.2.2 手术因素

剖腹探查切口的类型经常被争论。在一些研究中，在两个荟萃分析中回顾，中线剖腹术比切开剖腹术具有更高的切口疝风险。旁正中切口导致切口疝率显著降低。因此，建议尽可能使用非中线切口。

缝线张力太大会损伤伤口，损害胶原合成，增加伤口感染和切口疝的风险。

为了估计个体患者风险，Van Ramshorst等人开发了一个风险模型。 在2010年 。 该模型结合了几种风险因素，如年龄，性别，肺部疾病，腹水，黄疸，贫血，咳嗽，手术类型和伤口感染。 这个模型的范围很低，导致几乎0％的腹部伤口裂开风险，高分数导致> 60％的风险。 Fischer等人最近认识到这些风险因素的重要性。 通过构建结合所有这些风险因素的风险模型。 通过对所有风险因素进行综合评分，他们对4个风险组的患者进行分层，结果为低风险0.5⁜％，中度风险2.6⁜％，高风险8.9⁜％，高风险20.6⁜％ ）近3年后切口疝。

25.3        闭合方法

25.3.1 连续或间断缝合

在剖腹手术后关闭腹壁时，缝合可使用连续或间断缝合。连续缝合可导致切口疝率较低，但这一发现还未被其他研究证实。除此之外，连续缝合提供了更省时的方式，因此可能是优选的。

25.3.2 缝合长度与创口长度之比

首先在1976年描述，通过将使用的缝合线的长度除以切口的长度来计算缝合线长度与缠绕长度比（SL / WL比），反映使用的缝合线的尺寸与两针。 图25.1显示了不同的SW / WL比率。 研究表明SL / WL比率≥4有益效果。 SL / WL比例<4可以使切口疝发生的风险增加三倍。 由于该主题的RCT数量有限，因此不能提出强有力的建议。 描述SL / WL比率的研究的局限性在于，通常未详细提及如何确定比率。 包括或不包括结或仅确定剩余缝合线长度时可能出现差异。

25.3.3 分层封闭或质量封闭

剖腹手术可以用分层闭合或质量闭合来闭合（图25.2）。一些研究已经比较了分层闭合（切口关闭与超过一个单独的筋膜闭合层）的质量闭合（切口闭合缝合，包括除皮肤以外的所有腹壁层）。Meta分析表明，在使用质量封闭的情况下，这个结果是有利的。

25.3.4 针脚尺寸

过去，在切口疝发病率方面，关闭具有较大组织吻合的剖腹手术伤口被认为是最有效的。 然而，自2009年以来，新的实验和临床证据表明，较小的咬合尺寸（每5毫米咬合5毫米）可增加剖腹手术的闭合强度并降低切口疝发生率。 最近在一项大型多中心随机对照试验中证实了这一点：STITCH试验。 较小的咬合尺寸可将1年后的切口疝发病率从21％降至13％。 咬合尺寸的差异如图25.1所示。

25.3.5 缝合材料

缝合材料有两个主要变量：吸收的持续时间（快速吸收，缓慢吸收，不可吸收）和织物类型（单丝，复丝）。


图25.1为了保持缝合长度与伤口长度比＞4，当缝合线靠近伤口边缘时应增加缝合数


图25.2分层闭合与质量闭合。 改编自：DeLancey，J，Hartman，R，Glob。溴化锂。 妇女医学杂志，（ISSN：1756 - 2228）2008; DOI 10.3843 / GLOWM.10038。 （a）分层闭合：所有层分开缝合。 （b）大量闭合：除了皮肤以外的所有腹壁层被缝合在一起咬合与缓慢或不可吸收的缝合线相比，已发现快速吸收的缝合线导致更多的切口疝; 因此不建议使用可快速吸收的缝合线。

切口缓慢吸收和不可吸收缝线切口疝率无明显差异。然而，使用不可吸收缝线时，延长的伤口疼痛和缝线窦形成发生率增加。因此，建议使用缓慢吸收缝合线。

单丝缝线与较低的手术部位感染率有关。然而，没有明确的证据，用于剖腹探查关闭已发现。然而，由于所有可缓慢吸收的缝合材料目前都是单丝，这不是实际讨论的话题。

没有研究已经进行比较不同的缝合线厚度。虽然最近的研究咬合大小使用USP 2-0缝合小咬闭合，没有证据存在缝合应选择。

25.3.6 预防性网格增强

网片放置以切口疝修复而闻名，与主缝线闭合相比，减少了复发率。 1995年首次描述了网状增强以防止切口疝。 网格可以放置在不同的位置：覆盖层，底层或腹膜前（图25.3）。 在覆盖位置，网格被放置在腹直肌筋膜前侧。 在底层位置，将网片放置在直肌的背侧，并从腹直肌后腹筋膜放置。 在腹膜前位置，将网状物尾部放置到道格拉斯背侧的半圆形线的后腹直肌筋膜上，腹侧腹膜内。


图25.3网格位置。 改编自：DeLancey，J，Hartman，R，Glob。溴化锂。 妇女医学杂志，（ISSN：1756-2228）2008; DOI 10.3843 / GLOWM.10038。 （a）镶嵌位置。 （b）下位位置。 （c）腹膜前位置

自1995以来，进行了多项研究，主要是在高危患者，如接受AAA手术的肥胖患者。这些研究的总体数据显示高危患者预防性网状放置后切口疝的发生率降低。虽然并不总是显著的，但似乎有一种趋势，在网状组中表现出稍高的血清学形成率。

最近的研究，如荷兰PRIMA试验，重点放在预防性网片增强，以防止中线剖腹手术后切开疝，同时使用覆盖和覆盖技术。 1个月后的短期结果表明，网片增大是一个安全的程序，没有增加手术部位感染等并发症。 经过2年的随访，网片增强显示切口疝的发生率显著降低。 Sublay位置导致18&#8284;％的切口疝和覆盖位置导致13&#8284;％的切口疝，而原发性缝合组为30&#8284;％。 组间并发症发生率无差异。 尽管没有显著差异，但就切口疝气率和适用性而言，贴敷位置似乎更可取。

最近发表的比利时PRIMAAT试验也将重点放在正在进行AAA手术的患者的预防性网片放置上。 本研究发现2年后随访发现0％切口疝，缝合组为28&#8284;％。 该研究的一个关键特征是开腹手术总是由专门的腹壁外科医生完成。

基于最近的这些研究，应该在高危患者中使用贴片网片增强技术来预防切口疝。

25.4        未来方向

虽然随着腹腔镜手术的应用越来越多，腹部手术的剖腹手术数量在减少，但切开疝仍然是中线剖腹手术后的主要并发症。 未来，我们预计仍在接受中线剖腹手术的患者群体为高风险患者。 对于这些患者，切口疝发展的风险更大。 到目前为止，使用大咬合缝合技术几乎总是闭合剖腹手术。 最近的资料提供的证据表明，中线剖腹手术应该用5×5毫米的小缝合技术闭合。 剖腹手术关闭技术的选择取决于患者的风险状况。 最近的研究表明，预防性网片放置显着降低了切口疝的发病率。 因此，应对高危患者应用预防性网片放置，强制封闭中线。

最后，切口疝仍然是腹部外科医生最严重的并发症之一，它可能需要一个专门的腹壁外科医生进行剖腹手术闭合。

参考：Textbook of Hernia