24: 腹壁解剖学

24.1        临床解剖学

24.1.1 概述

随着腹壁和腹股沟疝修补技术的不断增多以及腹壁的复杂重建，疝外科医师必须对腹壁解剖结构进行全面而现代的理解。本章详细介绍了相关的腹壁解剖，生理和功能障碍导致疝气。

24.1.2 腹壁层

24.1.2.1        筋膜

腹壁最浅层由皮肤表皮和真皮组成，覆盖Camper’s筋膜。 下一节将详细介绍皮肤和腹壁的血液供应和神经支配情况。 皮下脂肪中的两个筋膜表层包括更浅的Camper’s筋膜，软脂肪层和更深的Scarpa筋膜，膜组织层。 在肚脐的高度以上，露营者的筋膜融合到更深的Scarpa筋膜上。 在肚脐以下，露营者的筋膜是一层增厚的皮下脂肪。 露营者的筋膜与大腿外侧连接，特别是大腿浅筋膜。 它也与女性阴唇阴囊的浅筋膜一致。 在解剖腹壁期间，这层并不总是容易识别。

脐部以上的Scarpa筋膜与Camper’s筋膜融合。 在肚脐水平以下，Scarpa筋膜被认定为深层皮下脂肪内的膜质层。 这个筋膜向下延伸，有助于大腿筋膜以及会阴部位，它被称为Colles筋膜。 虽然并不总是可行或可取，但作者和其他人的意见是，使用快速吸收缝合线重新缝合Scarpa筋膜以帮助缓解皮肤闭合紧张并达到最佳美容效果。

深筋膜层包括腹线和腹壁肌部包围筋膜。中线的白线是由前直肌和后直肌鞘融合而成的，从剑突延伸到耻骨联合。当考虑腹壁和切口疝的病因，以及腹壁缺损的修复时，白线轴的解剖是很重要的。例如，在执行后成分分离（从腹直肌覆盖上的后直肌鞘）时，必须注意保护白线。

前直肌和后直肌鞘在弓形线上有不同的头和尾部，这是脐和耻骨联合中间的水平线。弓形线代表直肌鞘包括不同组分的转变。前直肌鞘包括外斜肌腱膜和包围筋膜；然而，前直肌鞘的其余部分与弓形线的头和尾不同。在弓形线以上，前直肌鞘也包括腱鞘和前斜肌内斜肌。内斜肌下筋膜对弓形线后直肌鞘有促进作用。在弓形线下方，前直肌鞘由外斜肌和内侧斜腱膜构成，并由筋膜构成。

弓形线后直肌鞘的成分包括内斜肌后筋膜和横筋膜。腹横肌后筋膜作为外膜，称为横肌筋膜，它是一种薄的腱膜，夹在横跨腹侧肌和腹膜后。在弓形线下方，后直肌鞘仅包括横纹肌筋膜，使得疝修补过程中这层非常薄且纤细。半月线是一条垂直曲线线，从第九肋骨头延伸到沿腹直肌外侧缘的耻骨结节尾。半月线不仅定义了直肌鞘的外侧边界，而且有助于定位提供腹壁肌层的神经维管束。半月线代表前直肌和后直肌鞘的融合。这是一个重要的里程碑，由于多个原因，当执行组件的后分离，特别是腹横肌松解。

24.1.2.2        肌肉组织

前腹壁的功能取决于联合工作的多个肌肉群，以实现屈曲、伸展、弯曲和扭矩。腹直肌提供了大部分的腹壁屈曲和稳定在行走过程中。除了肌肉骨骼功能外，它们还用于增加腹腔压力，用于强制呼气和ValsVA操作，并保护腹腔脏器。肌肉本身开始于耻骨联合，并插入第五、第六和第七肋软骨的前侧面和剑突。腹直肌肌纤维由前直肌鞘的铭文在多个层面中断，使身体健康的人出现多个肌腹。

除了其功能的重要性，腹直肌对于各种疝修补技术和蒂和游离肌筋膜推进皮瓣是至关重要的。这些过程的完整描述超出了本章的范围；然而，重要的是要注意在切除腹直肌或移位腹直肌后出现的负后遗症。单侧，以及更大范围的双侧腹直肌的收获可导致显著的腹壁发病率，特别是躯干弯曲、纵裂舒张、腹壁切口疝和生活质量受损。

外斜肌是前腹壁最厚的外侧肌肉，在弯曲，扭矩和稳定性方面起着重要作用。 与起源于下方并插入上方的腹直肌不同，腹外斜肌起始于下肋骨（5-12）的前方，沿下内侧方向延伸，并插入髂嵴。 如上所述，外斜肌腱膜有助于前直肌鞘，但也会在髂前上棘和耻骨结节之间折回，形成腹股沟（Poupart）韧带。

位于腹外斜肌和腹横肌之间的内斜肌不像外斜肌那样厚，而是在腹壁生理和功能中起重要作用。 肌肉的腱膜分离，以在弓形线的水平处为前直肠和后直肠鞘提供纤维。 内斜肌起源于比外斜肌更向后。 纤维开始于胸腰段筋膜和髂嵴的前方，沿超前方向行走，插入第九至第十二肋骨的后方，并为联合肌腱提供筋膜。 当进行组件的前部或后部分离以帮助维持这些程序后腹壁的稳定性时，内部斜肌应保持完整。

联合肌腱由内侧斜肌的下腱纤维和腹横肌下腱膜形成。它附着于耻骨嵴和耻骨线（耻骨上上支的嵴），紧邻腹股沟浅环后面，并形成腹股沟底的内侧部分。联合肌腱具有重要的临床意义，因为它有助于强化先天性腹壁无力。

腹横肌位于内斜肌的后部，起源于髂嵴的前侧面、腹股沟韧带的侧部和下六肋软骨，沿水平方向行进，并通过阔横筋膜插入。再次，横肌筋膜对耳廓和后直肌鞘内侧以及关节下肌腱有贡献。腹横肌是重要的临床意义时考虑后分离的组成部分，特别是腹横肌释放。

腹壁肌具有最小的临床意义是锥体肌，位于腹直肌下大部分的小三角肌。锥体起源于耻骨嵴，并插入到弓形线下方的白线。

24.1.3 神经血管解剖学

24.1.3.1        神经

腹壁由大量的感觉神经和运动功能的神经支配。在进行疝修补术、肌筋膜推进皮瓣和其他组织重排之前，完全了解腹壁的神经解剖是至关重要的。有必要对疝修补术后并发症进行诊断和妥善处理，如术后慢性腹股沟痛。局部注射用于围手术期镇痛和慢性疼痛综合征需要查看腹壁神经解剖。

腹壁的神经支配来自肋间、肋下和胸腰椎神经。感觉来自肋间神经和肋间神经的前支（T7～L1）。在离开椎管后，这些神经分支在内斜肌和横跨腹肌之间行进。涉及的皮肤包括皮肤优于脐（T7- T9），脐周（T10），皮肤次于脐（T11 - L1），和皮肤腹外侧壁和侧翼（外侧皮支）。

运动神经支配是由第七至第十二肋间神经、髂腹股沟和髂腹下神经衍生的，在腹壁手术时具有重要的功能。腹直肌由腹侧支（T2-T11）的肋间神经节段分支支配，在某些类型的疝修补术中，如横断和腹内松解，可能会不经意地损伤或减弱。特别是为了避免肋间神经的节段性损伤，将腹横肌和横纹肌筋膜切开，使神经内侧垂直切口。腹壁外斜肌、内斜肌和腹横肌的其他肌肉由肋间和胸腰椎支支配。外斜肌由胸腰椎支、肋间神经内斜肌（T6～T12）和肋间神经（T7～T12）腹横肌接受运动支配。腹内斜肌和腹侧肌均从髂腹股沟和髂腹下神经接受运动输入。

腹股沟的神经解剖是特别重要的，因为腹股沟疝修补术中神经损伤、截留或横断的潜在性。诸如神经瘤或神经血管瘤之类的其他问题可能会发生，并且可以理解神经的过程以及进入神经瘤的部位在选择手术中起作用。除了腹壁疝修补术，如阑尾切除术、腹腔镜套管放置术和血管手术外，其他手术中的下腹部和腹股沟的神经解剖是值得考虑的。至于腹股沟疝修补术中的神经损伤，手术医生必须了解髂腹股沟和髂腹下神经在腹腔镜和开放手术中都有风险。此外，股外侧皮神经在腹腔镜腹股沟疝修补术中可能存在风险，特别是如果沿外侧腹壁采用钉扎固定。

24.1.3.2        血管

在详细描述临床相关血管和淋巴引流之前，必须了解腹壁的血液供应，其被划分为三个区域。I区从剑突向上延伸至弓形线，并向两侧的半规管延伸。该区从上腹部和下腹部动脉分支接受血液供应。I区的静脉引流最终遵循动脉作为共同静脉的静脉，随后作为平行于上腹部和下腹部动脉的静脉。I区内的这些静脉支流最终引流到上颌静脉和髂内静脉。第二区包括弓形线和髂前上棘至下耻骨和腹股沟韧带的区域。该区主要从腹壁下动脉分支以及外周动脉和外侧回旋动脉接受血供。静脉引流遵循动脉供应。腹壁的第三区包括侧翼区域（侧壁），主要由肋间、肋下和腰动脉供应。静脉伴随着这些动脉并提供血液流出。

在腹壁上工作时，要牢固地掌握这些区域和它们各自的血液供应是至关重要的。这些区域特别适用于涉及创伤、疝修补、游离和蒂瓣、以及皮肤和软组织转位的手术。在规划切口时，必须考虑包括这些区域的血流的先前切口。研究强调在存在腹壁切口的患者中手术部位发生和供体部位并发症的风险，从而导致血管供应受损。

腹壁的主要动脉包括腹壁上动脉和腹壁下动脉。腹壁上动脉和腹壁下深动脉位于腹直肌后部。这些主要动脉供应腹直肌以及覆盖的筋膜、皮下组织和经穿支血管的皮肤。必要时，腹主动脉和穿支血管可通过静脉造影造影进行计算机断层定位。值得注意的是，上腹部血管从距中线约4厘米的位置到脐外侧5～6厘米的位置处有轻微的下外侧。腹壁下血管从距耻骨联合部约7厘米的位置运行一个超远程，从围绕弓形线水平的中线到约5厘米的点。上、下腹血管的分水岭位于腹直肌肌间和脐部之间。

具体而言，下腹壁动脉起始于髂外动脉大约1cm头部至腹股沟韧带。它沿着横膈筋膜的后面向腹直肌延伸，从其起源开始。在腹直肌的外侧边缘，腹壁下动脉穿透弓形线水平附近的直肌鞘。由髂外动脉引起的较浅表的腹壁下动脉在Camper's和Scarpa's筋膜之间有优势。它代表了在下腹壁血管被牺牲或收获用于蒂皮瓣的情况下替代的血液供应到腹壁。上腹壁动脉在第六肋间软骨区域附近的乳内动脉分叉附近起行。上腹壁动脉取向腹直肌外侧缘的下内径，直至穿刺后腹直肌鞘。剩余的动脉走向位于腹直肌的后方。最终，腹壁上动脉分支与腹壁下动脉分支在位于腹直肌肌间和脐之间的分水岭区域内吻合。

腰动脉作为腹外侧壁的主要血液供应（侧翼）。此外，肌膈动脉供养侧翼的肌肉和软组织，并且在更大的血管如腹壁下动脉不可用或合适的导管时，在蒂瓣的设置中可能具有临床意义。腰动脉供养腹壁外侧部分在腹内侧肌和横肌之间行进。

24.1.4 腹股沟的层次

24.1.4.1        筋膜

如腹壁筋膜部分所述，腹股沟区包括腹壁肌肉的多筋膜层。腹股沟管的边界由后筋膜后方、外侧斜腱膜、上斜肌、Cooper韧带和腹股沟韧带内侧和下部形成。腹股沟管在腹股沟内外环之间延伸。

腹股沟外侧环位于腹壁下血管内侧，但与腹股沟韧带相连。除了直接腹股沟缺损的患者外，它通常不能从后部（腹腔镜）视图中看到。腹股沟内侧环位于腹壁下血管的外侧，易于用腹腔镜方法进行可视化；然而，腹股沟疝修补术中内环更难以可视化。

24.1.4.2        内容

男性腹股沟管的内容包括精索（输精管）、精索血管、生殖股神经的生殖支和髂腹股沟神经。女性腹股沟管包括圆形韧带、生殖股神经生殖支路和髂腹股沟神经。精索由三层组成，包括精索筋膜、源自横筋膜、由内侧斜筋膜衍生的精索筋膜和来自外斜肌腱膜的精索筋膜。

24.1.4.3        神经血管

源于L1-L2的脊神经根的生殖股的神经的生殖器分支为提睾肌纤维提供运动神经支配，并且提供雄性和女性阴唇的阴囊的感觉神经支配。当它进入肌层孔口时，生殖股的神经横向地位于腰肌上。髂腹股沟神经为大腿上，中腿以及会阴前部提供了感觉。在男性中，代表阴囊前部阴囊和阴茎基部的区域，而在女性中，其对应于阴阜和大阴唇区域的感觉。鉴于这些神经与腹股沟和会阴的感觉和运动功能的临床相关性，作者认为在开腹和腹腔镜腹股沟疝修补期间应识别和/或保护这些神经，以防止高度或感觉减退的神经支配面积以及慢性术后腹股沟疼痛。鉴于髂腹下和髂腹股沟神经位于方形腰部肌肉的前表面，可以成功地识别这些神经并避免将慢性术后腹股沟疼痛的风险降至最低。精索的血管供应包括输精管动脉，睾丸动脉和小提睾动脉分支。精索的静脉引流由肾丛和输精管组成。

24.1.4.4        解剖区

Heelelbac三角（图24.1）是腹股沟内侧或腹直肌内侧腹股沟的解剖区域，腹侧血管横向和上下，腹股沟韧带较低。Heelelbac三角的后壁由腹膜构成，前壁包括横筋膜。虚弱的肌肉和筋膜在这个区域可能会导致直接腹股沟疝。仅次于Heelelbac三角和腹股沟韧带是股疝气的位置。完全解剖Heelelbac三角是临界腹股沟斜疝的重要组成部分，这是腹腔镜腹股沟疝修补术中直接腹股沟疝和股疝的必要评估。

腹股沟的另一个区域是所谓的三角区疼痛（图24.2）。 这个术语在讨论从腹膜前位置（腹腔镜下腹股沟疝修补术）观察腹股沟的解剖结构时使用最频繁，因为穿过该区域的重要神经而得名。 虽然是一个相对三角形，但这个区域在腹股沟内侧有一个顶点，在下侧向髂骨管边界延伸，精索血管向上延伸，并在侧面反映腹膜。 该区域的重要解剖结构包括股神经，股骨神经股骨分支和股骨前外侧皮神经。 最常见的是，股外侧皮神经以髂前上棘内侧约2厘米处的单个分支离开。 应避免在该区域使用钉或其他形式的网状穿透固定，以尽量减少神经损伤或夹伤以及术后疼痛的风险。


图24.1显示了机器人辅助腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术中所见的肌层小孔的内侧面。 Hesselbach’s三角突出显示


图24.2显示了肌筋膜口，突出了Heelelbac三角以及疼痛三角和死亡三角，这是微创腹股沟疝修补术中考虑的重要区域。

“厄运三角”的命名是因为穿过该区域的主要血管结构（图24.2）。 三角形的顶点是内部腹股沟环，边界包括内侧的输精管，横向的精索和后部的后部反射。 厄运三角的内容包括髂动脉和静脉以及生殖器股神经的生殖器分支。 该区域的临床意义在于避免可能导致主要血管血管损伤的不必要的解剖或固定。

24.2        腹壁生理学

24.2.1 概述

腹壁提供躯干的生理运动，并限制腹内内容物的运动。此外，腹壁有助于定义腹内压力生理学，允许流动性和呼吸。除了对内容物进行滚动限制之外，腹壁还可以允许腹膜体积和形状的变化。这种膨胀性在病态肥胖或怀孕的患者中尤其显著。腹壁的生理取决于腹壁肌、筋膜和白线状结构的扩张性和完整性。这些结构的破坏可以导致显著的病理学，并且任何腹部手术的目标应该是尽可能修复和恢复腹壁完整性和功能。

24.2.2 正常功能

24.2.2.1        动态功能

腹壁的肌肉组织用于保护腹膜内容物，并产生腹内压力以帮助生理功能如呼吸功能。它不仅有助于呼气努力，腹壁压力的增加，由腹壁激活肌肉协助肠功能、排尿、分娩。腹壁在被激活时的动态作用是弯曲躯干和脊柱。它也稳定了上体在活动期间允许协调运动和抵抗重力。腹直肌由于某种原因而收获或缺失时，其结果是随着切除范围的不同，腹壁动态功能和各种后遗症减少。

24.2.2.2        呼吸功能

腹壁在呼吸功能方面起重要作用，必须在腹壁重建时考虑，因为这可以显著影响术后的管理。虽然膈肌在腹腔内有恒定的正压，但由于正常的生理分配器或病理，腹壁的改变可有助于该正压。

在正常呼吸，腹腔压力可与腹横肌、腹内斜肌活化增加，外斜肌在生理压力倍。当这些肌肉收缩增加腹压，从肺部导致膈肌向头侧位移大到期的空气。吸气时，腹壁也发挥了作用，通过提供结构支撑和阻力，使胸腔与腹腔之间的压力差。经腹壁对呼吸量取决于人的位置。站立时，胸腔内负压是由于重心降低，腹腔内容额。然而，当仰卧，腹腔内容拉向后而不是向下的重力，所以压力差胸腹腔之间是不是很大。其结果是功能容量下降。增加腹内压腹壁疝修补术后的膀胱压监测伴有PaCO2的变化和PaO2/FiO2比值。

24.2.3 解剖异常

24.2.3.1        腹直肌分离症

直肌分离是指腹直肌沿白线轴的分离。间歇性距离，定义为从每个腹直肌的内侧边缘的距离，在怀孕期间增加，延伸到产后期。当与妊娠无关时，间隔距离通常小于3厘米。在腹主动脉瘤、人类免疫缺陷病毒和先天性疾病等潜在结缔组织疾病患者中，直肌舒张也可能发生。

24.2.3.2        腹疝

腹疝在世界范围内仍然是一个重要的问题，最常见的是发生在腹壁中线切口之后。然而，原发性疝气也发生，最常见的是脐或其他疝的线，以及腹股沟疝，这可以是直和/或斜腹股沟，股骨，或闭孔器的位置。Spigelian和腰椎疝气是不常见的原发性腹股沟疝。值得注意的是，真正的Sigelel疝气是先天性缺陷，形成在筋膜的交界处的半规管和弓形线的交界处，一个自然的薄弱区域在腹壁。

可能发展为腹壁或切口疝的危险因素包括以前的腹壁切口、肥胖、烟草依赖、动脉瘤疾病、营养不良、慢性肾脏疾病、胰岛素依赖和恶性肿瘤。腹疝的症状很多，但最常见的是腹痛。并发症包括-嵌顿和绞窄发生，并经常需要手术干预。

腹壁疝气修补的选择差异很大，包括开放性和微创性的方法。腹股沟疝修补术的选择可由患者和疝因素、网格选择和外科医生经验等因素决定。无论手术方法如何，术前风险调整（戒烟、减肥）和药物优化（营养评估，肺和/或物理治疗）腹疝是很重要的。同样，全面了解腹壁解剖和细致的外科技术，注意解剖和重新调整腹壁的正确层，以尽量减少张力，使尽可能好的结果。

腹疝的解剖可能是复杂的，并受到先前手术和/或疝修补术的影响。腹壁的机械性失效是由纤维化、废用萎缩和肌肉细胞改变加上异常的肌肉负荷导致的。随着时间的推移，腹壁顺应性随着侧向收缩和斜肌的僵硬而受损。腹壁解剖和生理学知识在进行任何腹疝修补术之前都是最重要的。

参考：Textbook of Hernia