23: 切口疝的介绍和流行病学及切口疝修补术中的网状结构

23.1        历史概要      

23.2        流行与成本

第一世纪的罗马医生Aulus Cornelius Celsus先生是第一个记录关闭剖腹手术的人。 Celsus在他的文章De Medicina中描述了腹壁的闭合，并将其称为“gastrorrhaphy”; 他还详细描述了病人的术前和术后护理。 另一位著名的罗马 - 希腊医生佩加蒙的盖伦（Galen of Pergamon）在一个世纪之后详细描述了腹壁的肿块闭合。 盖伦是第一个描述准中切口的细节，以防止切口疝。

中世纪的外科医生（A.D. 500-1500）对疝修补术的科学提供了很少的帮助。 正是在启蒙时代（A.D. 1750-1850），不再更长时间的禁止尸体解剖才使外科医生对腹壁的准确解剖，即疝的支柱产生了兴趣。 基于这些知识，1836年，法国外科医生皮埃尔·尼古拉斯·盖迪率先通过大面积封闭腹壁记录了切口疝修补术。 Gerdy将氨注入疝囊，诱发致密的粘连，大概是为了避免疝复发。

随着外科手术在十九世纪底的临近，随着麻醉和抗脓毒症的出现，剖腹手术变得越来越普遍。正如我们今天所知，伴随剖腹手术的是切口疝的医源性后果。

目前，即使广泛使用腹腔镜和微创手术方法，估计仍有超过200万次剖腹手术仍在美国每年进行。 研究显示估计所有剖腹手术的切口疝发生率为25⁜％。 这导致仅在美国就每年估计发生500,000例切口疝。 随着随访时间的延长，这种保守估计可能会更高，并且包括用于修复疝复发的剖腹手术时。

2012年，Poulose等人 进行了一项研究，从两个数据来源确定腹腔疝修补术后出院的成人患者：2001 - 2006年全国卫生保健成本和利用项目住院患者样本，以及2006年疾病控制中心全国门诊手术调查中心。 该研究显示，估计34.8万腹疝手术每年进行一次，截至2006年，仅在美国就有。 估计数不包括在军事设施或退伍军人事务部进行手术的患者。 此外，该研究仅在2006年就强调了腹股沟疝修补的估计程序费用为32亿美元。 如果考虑到住院的总体成本和生产力损失，预计腹部疝修补的这一经济负担将继续增加。

治疗切口疝疾病的成本惊人，是一个全球性问题。 在欧洲，最近的法国数据显示，2011年“平均患者”修复“平均切口疝”的总费用估计为6451。 即使在像瑞典这样的小国，数据显示估计切口疝修补费用在每名患者9000以上。

这些数值没有考虑治疗由于切口疝修复（如网片感染）而可能出现的任何并发症。 最近从卡罗来纳疝中心提供的数据显示，腹部疝修补后的网片感染成本可能达到每位患者6位数。在一年的网片感染认识中，住院病人住院费用平均达到44,000美元，另外还有63,400美元 费用; 与网片感染相关的总费用可能高达107,000美元。

23.3 切口疝的危险因素

发生切口疝风险最大的人群是所有患者，无论腹部切口的位置和类型如何，都有侵犯腹壁完整性的腹部切口。基本上，高危人群都是外科手术患者，无论性别、种族或社会经济背景。切口疝发生率最高的是中线切口，侵犯了白线。

几项研究表明，横切口或斜切口比垂直中线切口更能保护切口疝形成。 2013年，Bickenbach等人，进行了系统回顾和荟萃分析，探索切口类型对疝形成的影响。 他们发现，中线切口导致与横向（相对危险度（RR）为1.77，95％可信区间（CI）为1.09-2.87）和旁参数切口（RR为3.41和95％CI 1.02-11.45）相比疝率更高。

任何围手术期伤口问题，例如感染，局部缺血，血清肿形成或开裂，归为手术部位发生（SSO），将使疝发生的风险增加至少三倍。 手术部位感染（SSI）已被证明是剖腹术后疝发生的最常见原因之一。

已经表明几种可改变的风险因素不仅在疝发生中起主要作用，而且还在术后并发症和发病率增加中起主要作用。 吸烟，肥胖，营养不良，糖尿病控制不佳以及伤口污染都是危险因素。

吸烟通过减少血流量和组织氧张力以及胶原蛋白在手术伤口中的健康沉积来“窒息”伤口。临床研究表明，这是感染发展的主要危险因素，因此在剖腹手术后会增加疝的发生率。丹麦队列研究发现，吸烟在中线剖腹手术后发生切口疝的风险增加四倍。同一组在一个构建良好的随机对照试验中发现，术前30天戒烟，不论是否使用尼古丁贴片，均可显著减少吸烟对伤口愈合的不良影响。一位专家小组的疝外科医生在着手进行任何选择性腹壁重建之前强调了他们对戒烟问题的立场，并且在拒绝不顺从的患者中采取勇敢的立场。这突出显示了这个问题的重要性，以及明显的患病风险，以及需要处理这些代价高昂且费时的并发症的外科医生。

肥胖是开腹手术后切口疝和最初修复后疝复发的公认风险因素。 以前的研究已经将其确定为切口疝形成的独立危险因素。 肥胖也许是需要纠正的最难改变的风险因素之一。 如果没有手术或内窥镜的肥胖治疗，绝大多数患者无法减轻多余的体重，甚至在失去一些体重后仍能保持多余的体重。 在一项研究中，发现肥胖在切口疝发生中比由类固醇引起的免疫抑制更关键。

另一方面，营养不良也会增加手术后伤口感染的风险，并最终增加疝形成的风险。 1997年由美国退伍军人事务部进行的一项具有里程碑意义的研究显示，手术结果差和发病率增加的唯一最重要的预测指标是血清白蛋白水平低于3 g / dL。 除了术后并发症和不良后果外，营养不良患者早期发生切口疝的风险增加。 尽管术前营养支持的影响尚未在临床上显示出减少切口疝的发生或本身的复发，但它已被证实可以降低术后并发症发生率和住院时间。

围手术期充分的血糖控制可导致SSI下降。 数据显示，当HbA1c低于7％时，SSI率可显著降低。 此外，即使在控制高血糖后，糖尿病患者的手术部位感染风险也比非糖尿病患者高出两倍。 在围手术期，外科医生和初级保健提供者的协作努力应旨在为所有手术患者，尤其是那些因任何原因进行剖腹手术的患者实现严格的血糖控制。

预防性抗生素在胃肠手术或疝气修补手术患者中的常规使用是由美国卫生系统药师协会、美国传染病学会、外科感染协会共同制定的指南推荐的。社会与美国保健流行病学协会指南是基于目前最新的临床证据和数据。伤口污染和感染延迟剖腹手术创伤愈合所需的修复途径的激活，如本书第1章所述。

23.4 网片的论证

腹侧疝修补最初是单独缝合进行的，一些外科医生记录了使用金属网。 单纯缝合疝修补术的复发率令人沮丧地高达60％。 1944年，一位法国外科医生Acquaviva记录了塑料在疝修补术中的首次使用，但是在二十世纪五十年代后期，弗朗西斯·亚瑟博士普遍推广并引入了塑料（聚丙烯），并且具有效力。 聚丙烯解决了金属网格遇到的许多问题，例如极度的硬度，脆性，迁移，腐蚀和毒性。 但塑料总体而言远非理想。 今天，用于疝修复的三大类人造假体是聚丙烯，聚酯和膨体聚四氟乙烯（ePTFE）。

如第1章所讨论的，疝气是急性伤口生物力学失效的结果。缝线单独修补可能导致筋膜闭合过度张力，以及随后的伤口裂开和疝形成。除了在正常呼吸、咳嗽或体力活动中产生的腹内力量，斜肌趋向于侧向拉动筋膜中缝分开。网格的论据是张力现在被并入网格的强度抵消。Lichtenstein博士在1986首次提出了“无张力修补”的概念。

Usher的作品上市后，塑料的使用变得很普遍。 随后，有许多报道和研究记录了疝修补术的技术，其中一些有利于单独使用缝线，而另一些则倾向于使用网状物。 1993年，Hesselink等在一项回顾性研究中对298名患者进行了回顾性研究，发现疝复发率很高，特别是当没有使用网片并且疝缺陷大于4 cm时。 但以前的研究都没有被控制或随机化。 直到2000年，对中线腹部切口疝患者进行的第一项随机多中心研究证实，网片修复优于缝线修复。

在他们的研究中，Luijdijk等，随机分为181例，其中筋膜缺损小于6 cm，行缝线修补或网孔修复，采用网垫下垫法。在3年随访中，疝修补术中疝的累积复发率是网状修复的两倍，差异有统计学意义（46%比23%）。在2004，同一组公布了他们的随访研究几乎70%的参与率相同的患者，并确定累积10年复发率缝合修复是令人失望的63%与32%复发的网状组。

尽管以无张力方式使用网状体显示优于初级修复，但复发率仍然高得令人无法接受。 现在认识到，网格的放置和固定技术是确定修复结果的更关键因素。 1989年，Drs.Stoppa和Rives在腹膜前和后壁肌肉位置引入了网片放置技术，在所有方向上与正常筋膜至少5厘米重叠。 通过将网状物放置在筋膜之下，该技术应用帕斯卡定律，该定律指出对封闭流体施加的任何压力均在所有方向上均匀传播。 因此腹内压力在网格中均匀分布。 这种方法将复发率降低至3-5％，使其成为美洲疝协会公开修复腹疝的理想技术。

目前疝修补术中使用网片是标准，但文献中描述的修复切口疝的技术有数十种，甚至数百种。 随后的章节将讨论许多当今用于修复这种医源性疾病的最常用技术。 作为外科医生，我们不仅要负责修复这一具有挑战性的疾病，而且还要首先防止其发生。 只有通过合作和共享数据，我们才能找到最终的治疗方法，以及最佳的治疗和预防方法。

参考：Textbook of Hernia