22: 治疗嵌顿疝绞窄性腹股沟疝

22.1        引言

腹股沟疝的修复有两个原因：减轻症状，如疼痛，并减少急性嵌顿/绞窄和随后的肠缺血的风险。因此，需要考虑的重要问题包括：

1. 嵌顿的风险是什么？为了本章的目的，“嵌顿”的一般术语将包括嵌顿性和绞窄性腹股沟疝，除了区别与讨论有关。

2. 临床表现如何不同，手术管理与选择性疝修补术有什么不同？

3. 急性疾病或肠缺血的存在对修复技术、假体材料的使用和复发率有何影响？

22.2        发病率

近年来，获得性腹股沟疝的自然病史一直备受质疑。首批研究腹股沟疝并发症（即嵌顿）发生率的文件之一是1969年至1973年哥伦比亚全国健康调查的1981年回顾。在此期间，报告了248例嵌顿性腹股沟疝。 20岁以上男性腹股沟疝勒死的发生率为每千人2.7-5.7，随年龄而变。风险最高的年龄段为60-65岁，其中男性风险为5.7⁜％，女性风险为6.7⁜％。 Fitzgibbons等人于2006年发表了一篇具有里程碑意义的论文，用于确定最小症状性腹股沟疝的自然史。共有720名男性参加，随机分配至手术修补或“注意等待”。在注意等待的手臂中，在1000个病人年内急性嵌顿发生约1.8次。研究患者共随访10年，2013年报告长期随访结果。长期随访率（从观察等待到择期修复）为68⁜％但随访期间急性嵌顿的风险仍然较低，共有3名患者（2.4％）。这个群体中没有死亡，这表明可能没有显著的惩罚来监视等待。 1989年至2008年在明尼苏达州奥姆斯特德县进行的4026例腹股沟疝修补术的人口为基础的研究检查了正在进行的患者的特征，而不是选择性腹股沟疝修补术。紧急修复与年龄较大，ASA风险因子评分较高和以前的疝修补相关。腹股沟疝修补术在10万人年发生7.6次，而选择性疝修补术的发生率为200/10万人年。 Abi-Haidar等人回顾性分析了2001年至2009年在单一退伍军人医院进行的1034次连续性腹股沟疝修补术。急诊疝修补的总体风险为6.1％（n = 63和971），多因素分析显示增加风险的因素急诊手术的年龄，以及股骨，阴囊和复发性疝。这些研究和其他研究表明，嵌顿性腹股沟疝的风险很低，但其管理必须让普通外科医生熟悉。

股疝比其他腹股沟疝少见。人们普遍认为，这种罕见的疝类型在女性中更为普遍，并且与较高的嵌顿率有关。 2012年，罗曼等人，发表了49例绞窄性腹股沟疝修补术的综述，分为30例腹股沟和19例股骨疝。他们发现股骨疝组女性患者和腹股沟疝组男性患者的统计学显着优势。也许展示这些原则的最大研究之一是基于2005年发表的瑞典疝注册研究的前瞻性数据。在过去的10年中，共有90,640例疝修补登记。这些修复中只有6895（7.6⁜％）在女性中进行。然而，在这组中，股骨疝存在于16.7％的择期修复和52.6％的紧急修复中，而男性分别为0.7⁜％和6.5⁜％。值得注意的是，接受紧急疝修补术的女性的肠切除发生率也有统计学显着增加，分别为16.6％和5.6％。虽然这项研究没有具体分析导致肠切除的嵌顿疝的类型，但另一项研究使用2009年发表的瑞典疝注册数据，专门着重于股骨疝修补。该数据集中的紧急腹股沟疝修补术需要肠切除时间的5.4％，而紧急股骨疝修补术的肠切除率为22.7％。此外，重新证明了股疝与腹股沟疝相比需要紧急手术的机会更高（35.9％vs 4.9％），并且女性比男性更多出现股疝修补（40.6％vs 。28.1％）。这项研究和其他研究强烈支持长期以来认为紧急股骨疝修补术的肠切除风险增加的观点。

22.4        诊断

目前的病史可能会显示腹股沟疝的先前存在的症状。在进行急性嵌顿时，这些症状通常会恶化或急剧改变。然而，有一小部分患者在没有疝气的先兆症状的情况下可能出现嵌顿的疼痛和疾病。腹股沟疝通常通过体检来诊断，但在一些个体中，由于身体习性，可能需要成像研究。在嵌顿疝的情况下，出现弥漫性腹痛和其他肠梗阻症状的患者通常会接受腹部X线（图22.1）和计算机断层扫描以排除其他腹内病理来源（图22.2,22.3，和22.4）。该成像模态对于表征筋膜缺损很有用，并且可以提供关于疝内容物的生存能力的信息，例如小肠环是否被阻塞，出现发炎，变厚或穿孔。其他异常如积气，游离空气或游离液也可通过CT扫描获得，使其成为急性症状改变的腹股沟疝的首选影像学研究。

22.3        演示

众所周知，一般的外科医生，最常见的症状腹股沟疝，是否嵌顿，是腹股沟疼痛。疼痛可以表现为一种沉重的感觉，一股尖锐的疼痛从大腿内侧放射出来，或者隐隐作痛。在许多情况下嵌顿疝，表现为广泛腹痛，无论是从腹股沟辐射或局部定位不良，反映腹膜刺激的病理生理学。如果疝包含肠，患者可能会出现排便习惯的改变，如腹泻或便秘。膀胱刺激可能导致泌尿系统症状。坦白地说，嵌顿或绞窄小肠会提示病人出现肠梗阻症状，如恶心、呕吐、腹胀以及便秘或便秘。不幸的是，一些患者存在疝内容物的缺血和脓毒症。


图22.1小肠梗阻伴嵌顿性腹股沟斜疝


图22.2双侧腹股沟疝


图22.3盲肠嵌顿性腹股沟疝


图22.4嵌顿性左侧腹股沟疝

22.5        修复

22.5.1 开放修复

在他们的回顾性审查中，Hernandez Irrizary等人。应用开放式非网状技术修补腹股沟疝60例。嵌顿和选择性腹股沟疝修补术的非手术修补的数目显著增加（或1.8，P＝0.008）。急性腹股沟疝开放式非网状修复的高比例与传统的教学方法相一致，阻碍了在“污染区域”中使用网格。开放式修复提供了一种潜在的避免在脆弱患者全身麻醉的选择，并且往往是一种途径。许多外科医生在紧急情况下比较舒服。第13章讨论了开放性组织修复技术。在文献中认识到组织修复的高复发率，即使在有坏死疝的情况下，疝修补术的安全性，腹腔镜技术用于急性疝修补术的应用也可能慢慢改变传统的手术模式。回顾性研究15年至30年前与过去15年的实践比较，将有助于准确地描绘这一变化。本章的下一节将介绍一些关于网状修复和腹腔镜修复腹股沟嵌顿疝的数据。

22.5.2 网孔修复的作用

长期受到严格监视的疝气的网状修复受到了严格的审查，这是由于受到污染的场地增加了网状感染率的理论风险。文献中最近有一项努力为在这种情况下找到他或她的患者的外科医生提供循证指导。迄今为止，随机对照试验样本量较小，缺乏长期随访;然而，即使在需要肠切除的情况下，数据倾向将网片修复作为嵌顿疝修补术的安全和持久选择。 2005年，Papaziogas等人，发表了一项前瞻性观察性研究，比较改良Bassini（Andrews）技术与无张力修复与聚丙烯网片的使用的绞窄性腹股沟疝修补术。在15年的时间内（1990 - 2004年）收集数据，在此期间对绞窄的腹股沟疝进行33次网眼修补和42次Bassini修补。修复技术的选择是基于外科医生的偏好，有趣的是，大部分网片修复都是在研究的后期进行的。值得注意的是，4例（12.1％）的网状修复组接受了肠切除术，而10例（23.8％）的组织修复组进行了手术。两组伤口感染无显著性差异，无网片需要外植;作者的结论是绞窄疝气可以用网片安全地修复。另一项前瞻性观察研究追踪了95例使用重型聚丙烯网片进行开腹网片修补的急性嵌顿腹股沟或股疝患者，平均随访47个月。比较了两组患者：那些需要肠切除的患者。肠切除组的手术时间和住院时间增加，但两组的伤口感染率，发病率或死亡率无差异。 Bessa等人最近发表了针对急性嵌顿性腹股沟和股骨疝的网片修复主题的10年前瞻性研究，其中包括234例患者，平均随访62.5个月。比较存活疝气内容物与无生存内容的患者。术后伤口感染没有统计学意义上的差异，并且唯一一例没有切除疝内容物的患者发生网状感染。有一项针对急性腹股沟疝的网片修复的随机对照试验。试验招募了54名患者，随访时间平均为22个月。他们被随机分配到Lichtenstein网状修复或Bassini组织修复。在这项研究中，排除了需要切除肠缺血或疝坏死的患者。手术时间，住院时间和无张力网片修复患者的复发均有统计学意义的减少。 Hentati等人。对这个主题进行了系统的回顾和荟萃分析。数据支持疝修补术治疗疝复发的结果，并且趋于减少伤口感染。作者不能在需要肠切除的情况下推荐或反对使用网片。上述研究表明，使用网格治疗嵌顿性腹股沟疝修补而不进行肠切除可能是安全的，虽然没有高质量的随机对照研究，但在急性嵌顿腹股沟和股骨疝修补的情况下，使用聚丙烯网的前瞻性和回顾性研究涉及肠切除术似乎也是安全的。值得注意的是，上述研究中没有一项包括穿孔肠或直肠腹膜炎患者。尽管关于长期结果的信息很少，但生物网格被认为是这种情况下的一种选择。早期的生物学结果似乎可以接受选择性腹股沟疝修补术，但从复发和慢性疼痛的角度来看，这是未知的。

22.5.3 腹腔镜修补术的作用

Watson等人,报道了1993年在美国第一例腹腔镜修补急性嵌顿腹股沟疝的案例。这是小肠疝修补的小肠疝修补术。 自本病例报告以来的几年中，有关腹腔镜方法最适合嵌顿疝修补的争论。 Leibl等人,报道了194例经腹腹膜前（TAPP）修补嵌顿式腹股沟疝的前瞻性研究。 他们将死亡率与选择性TAPP修复的死亡率进行了比较，发现无显著差异。 费利克斯等人， 还得出结论：TAPP是嵌顿式腹股沟疝的首选腹腔镜手术。 这些消息来源和其他人对TAPP的效用进行了评论，特别是对于被嵌顿的肠道容易检查坏死征象，并且肠道切除的相对简单性应该是必要的。

Ferzli等人，报告了其完全腹膜外修复术（TEP）治疗急性嵌顿疝的经验。 这项研究仅包括11个案例，其中3个需要转换为开放。 随访时间从9个月到69个月不等，没有发现复发。 由于该空间允许有限的移动性以减少疝内容物，因此必要时建议放置额外的套管，为嵌顿的直疝形成内侧组织释放，用于斜疝的上腹部结扎的内侧组织释放，以及释放髂腰肌管用于股疝。 嵌顿的内容必须通过打开囊检查。 或者，可以以经腹方式进行初始视图和内容减少，然后可以关闭腹膜，然后程序以标准TEP方法进行。

鉴于支持使用腹腔镜检查治疗急性嵌顿性腹股沟疝的高质量数据相对缺乏，欧洲内镜外科协会在2006年提出了有保留的共识声明，声明腹腔镜手术可用于“外科医生精心挑选的患者”在腹腔镜疝手术中有最大的专业知识“（第20页）。 2009年，迪巴等人，试图通过对7篇文章进行系统回顾汇总现有数据，其中328篇病例报告使用腹腔镜治疗嵌顿性腹股沟疝。其中6例转为开放，17例报告肠切除术，TAPP在4项研究中占主导地位，但TEP是其他3项选择的程序。作者的数据表明腹腔镜方法可行嵌顿腹股沟疝修补术，以及需要时进行肠切除术。直接比较腹腔镜与传统开放式方法的更大型研究正在开始浮出水面。 2012年，杨等人，发表了前瞻性资料，比较57次腹腔镜修补131次急性绞窄性疝气腹部开放修复。腹腔镜组手术时间相似，剖腹手术次数少，伤口感染较少（p值<0.05），住院时间或疝复发无差异。最终，需要更大和更高能力的研究来评估腹腔镜技术在严重情况下用于疝修补术的用途。

22.5.4 疝镜检查

Romain等人，分析影响腹股沟疝修补术后术后并发症的预后因素。统计分析表明，中线剖腹手术是唯一的医疗或手术并发症的独立预后因素。如果是这种情况，探索手术技术是非常重要的，这些手术技术允许有限地使用中线剖腹手术，同时还允许在嵌顿疝修复期间安全评估疝内容物。约1％的病例在全身麻醉诱导期间，嵌顿疝将自行减少，使得难以评估先前嵌顿的疝内容物的存活力。在这种情况下如何避免多余的发病率？在修复已知先天性腹股沟疝的过程中，疝镜检查（通过腹股沟疝囊进行腹腔镜检查）是一项在儿科手术中监测对侧的公认技术。 Sajid等人，对使用疝镜检查评估成人腹股沟疝成年患者肠道的文献进行了系统回顾，并发现该技术在成人实践中相对较少的证据（大部分为病例报告）。 Piccolo等人报告了他们在2014年使用的小案例系列疝镜检查，并得出结论认为疝镜检查可用于评估肠道，同时避免腹腔镜检查或剖腹手术。需要更多质量更高的证据来确定哪些患者将从疝镜检术中获益，作为评估嵌顿腹股沟疝内容物的方法。

22.6        总结

腹股沟和股疝的急性嵌顿风险较低，腹股沟疝的发生率为5-6％，而股疝的发生率为股疝的女性发病率的六倍。 诊断通常可在临床上进行，但必要时可通过CT扫描辅助。 治疗是基于外科医生的经验，但多项研究表明，大孔网和腹腔镜技术的使用在急性情况下是可行的，当穿孔的肠和直肠腹膜炎缺席时。 根据现有数据，我们提出了一种图22.5中的患者治疗算法。


图22.5治疗嵌顿性腹股沟疝患者的算法

参考：Textbook of Hernia