21: 运动员腹股沟疼痛

21.1        引言

21.1.1 流行病学

腹股沟疼痛是运动员参与运动的一种常见的疾病，其运动方向、快速加速或减速和蹬腿都是快速变化的。腹股沟疼痛是一种常见的运动损伤。最近一项对足球的系统性研究表明，在所有的男性伤害中，它占4～19的比例，每1000小时受伤率为0.2～2.1。在其他精英运动中，冰曲棍球和足球守则是一个常见的问题，尤其是在踢得更多的位置。男性的腹股沟损伤大约是女性的两倍。

21.2        运动员腹股沟疼痛是如何定义的？

21.2.1 背景

历史上，在描述运动员腹股沟疼痛的原因时使用的术语或定义没有达成一致。 多项术语或类似术语的不同定义增加了这个令人困惑的领域的复杂性，在72项研究中使用了33个术语，最近在对运动员腹股沟疼痛的治疗进行了审查。 德尔福对23名运动员腹股沟疼痛治疗专家进行问卷调查，结果发现两例，并请专家描述他们用于诊断的术语。 23位专家中有18位用于描述第一例病例的诊断，22位专家用于第二位突出显示差异。

为了解决这一混乱局面，最近召开了两次共识会议：

21.2.2 英国疝气学会：曼彻斯特

2012年，社团在年度学术会议上召开了一次特别会议，邀请来自多学科领域的国内和国际专家讲述运动员腹股沟区的腹股沟疼痛。 向所有他们回答的专家询问预定问题，就病因，外科治疗以及其他可能的治疗方式达成共识。 选择腹股沟破裂作为术语，描述临床发现概述以及放射学发现和治疗算法。 该声明是首次此类声明，因为尚未建立共识来帮助界定和管理最初被视为“生理”实体的内容，而不是真正的“病理学”，并认识到至今没有真正的科学或数据是 用于确定“运动员的腹股沟”的最佳治疗模式。

21.2.3 运动员腹股沟痛术语和定义多哈协定会议

2014年，根据上述德尔菲程序，在卡塔尔多哈召开了代表普外科，整形外科，运动医学，运动理疗和放射科的24名国际专家。 他们就一系列术语和定义达成了一致意见。 运动员腹股沟疼痛是首选的总称。 这是比其他人更喜欢运动耻骨痛或运动腹股沟疼痛，因为它只是描述性的，不能用作或解释为诊断术语。

选择基于临床的分类系统意味着彻底的病史和体检是必不可少的。

分类系统有三个主要的运动员腹股沟疼痛小标题

1.        腹股沟疼痛定义的临床实体

内收肌相关、髂腰肌相关、腹股沟相关和耻骨相关腹股沟疼痛

2.        臀部相关腹股沟疼痛

3.        运动员腹股沟疼痛的其他原因（图21.1）

1.        腹股沟疼痛定义的临床实体：

内收肌相关、髂腰肌相关、腹股沟相关和耻骨相关腹股沟疼痛

运动员可以有不止一个实体，在这种情况下，可以诊断多个实体。

内收肌相关腹股沟痛

内收肌压痛与阻力的内收试验

髂腰肌相关腹股沟痛

髂腰肌柔软

髂腰肌相关腹股沟疼痛更可能发生在抵抗髋关节屈曲和/或髋关节屈伸疼痛的疼痛上

腹股沟相关腹股沟痛

腹股沟管疼痛部位及腹股沟管压痛。腹股沟疝无明显表现。

腹痛相关的腹股沟疼痛更可能是通过腹部肌肉阻力测试或Valsava/咳嗽/喷嚏加重疼痛。

耻骨相关性腹股沟痛

耻骨联合和邻近紧邻骨的局部压痛。

没有特别的抗病试验，特别是引起与耻骨相关腹股沟疼痛有关的症状，可与触诊结合使用。

上述四个实体的位置如图21.2所示。

2.        臀部相关腹股沟疼痛

髋关节疼痛应始终被认为是腹股沟疼痛的可能原因。虽然在运动员腹股沟疼痛的根源上没有特定的髋关节关节测试，但阴性测试对髋关节的排除是有用的。

检查髋关节的物理测试包括在本章后面。

3.        运动员腹股沟疼痛的其他情况

除了定义的临床实体和臀部，还有许多其他可能的原因腹股沟疼痛的运动员。需要高的临床怀疑指数来识别这些，临床医生需要警惕可能性，尤其是当投诉不能被容易地归类为共同定义的临床实体之一。有许多可能的原因，超出了本章的范围。这些总结在表21.1中。主要类别有骨科、神经系统、泌尿系统、泌尿系统、胃肠道、皮肤科、肿瘤学和外科手术，但这一列表并非详尽无遗，因为许多罕见的疾病可能会在腹股沟区引起疼痛。

一个仔细的历史和身体检查覆盖超过肌肉骨骼系统和适当的额外的调查或转介是至关重要的识别其他可能的原因。

21.2.4 多哈v曼彻斯特

这两个声明一致的临床症状和症状，强烈建议腹股沟相关腹股沟疼痛/腹股沟破裂的诊断。多哈和曼彻斯特也强调，疼痛主要来自腹股沟管“区域”，从而得出关于病理部位的一致性。两者均采用临床检查，以腹股沟管的触诊为重点。他们都同意没有腹股沟疝存在，因为在这种情况下，诊断将是“腹股沟疝”。


图21.1腹股沟的其他原因


图21.2由多哈语句定义的四个实体。

命名的差异仍然存在，原因不明，基本上可以保持不变，因为曼彻斯特单独描述腹股沟疼痛，不覆盖腹股沟的其余部分。曼彻斯特为腹股沟疼痛提供了一个特定的命名，特别是与腹股沟管有关，多哈简单地提及腹股沟管而不讨论潜在的病理学。

本章主要讨论腹股沟相关腹股沟疼痛的运动员。

21.3        运动员腹股沟相关腹股沟疼痛的表现是什么？

如上所述，需要明确的策略来进行腹股沟相关腹股沟疼痛的诊断。运动员通常描述腹股沟的疼痛，感觉在腹股沟管的区域。腹股沟疼痛主要表现为快速、爆炸性、突发性和动态运动。咳嗽和打喷嚏也会痛。运动员有时会抱怨“坐起来”从休息或在床上转弯。机械症状，如锁定或点击不是腹股沟相关腹股沟疼痛的特点。


表21.1运动员腹股沟疼痛的可能原因概述


图21.3腹股沟管区经腹壁触诊并阴囊内陷用于证实可识别的损伤疼痛的存在，并排除腹股沟疝。


表21.2所需的5个腹股沟相关疼痛的主要征象诊断

检查的临床体征

1. 耻骨结节在关节肌腱插入点上的压痛点

2. 腹股沟深环触痛

3. 外环疼痛和/或扩张无明显疝

4. 长收肌腱起源的疼痛

5. 腹股沟隐匿的弥漫性疼痛，常放射到会阴和大腿内侧或中线

临床检查是诊断运动员腹股沟疼痛的基础。曼彻斯特声明在检查中确定了五个基本体征，其中至少需要三个来诊断腹股沟相关腹股沟疼痛，如表21.2所示。重要的是，众所周知腹股沟相关疼痛或运动员腹股沟不存在“真正”腹股沟疝。因此，凸起的缺失导致需要排除腹股沟管之前的另一种病理，并将可能的初期疝的存在标记为疼痛的原因。上面列出了多哈协议中所使用的定义，并再次使用临床检查对运动员进行分类并排除腹股沟疝。

腹股沟管区域的触诊可识别腹股沟疼痛和腹股沟疝的存在是必要的参见图21.3。

除了腹股沟区检查外，腹股沟区的所有肌腱组和髋关节都应检查，因为在单个运动员中多个诊断是常见的。

内收肌和髋屈肌群的触诊、伸展和阻力测试是至关重要的。这些可以补充强度测试。强度测试可以通过使用血压袖带的测力计来完成。这些强度或压力（毫米汞柱）测量“挤压”提供了一个有用的基线。已显示髋关节检查对排除髋关节病理有帮助，但在治疗髋关节病时不太具体。

21.4        运动员腹股沟相关腹股沟疼痛所需的主要研究是什么？

任何影像学检查的目的是帮助确定正确的病因，而且排除上述“腹股沟疼痛”的其他可能的鉴别诊断。

在第一个实例中，任何进行的影像学检查都应该借助于临床结果来解释，例如，磁共振成像（MRI）上注明的内收肌腱病可能不一定对应于患者感觉到的任何内收器相关的疼痛。多项研究发现，运动员经常出现影像学表现，但与疼痛没有密切联系。

耻骨复合物是强内收肌与腹壁前肌和肌腱之间的重要交叉点，因此，耻骨往往在进行常规运动的人（通常被称为耻骨骨炎）中发生变化。运动员的疼痛和耻骨骨髓水肿的MRI检查显示缺乏炎症和新的编织骨的形成表明这不是一种炎症状态。因此，在MRI上有骨水肿的运动员应避免耻骨骨炎。这似乎是一个骨应力反应，发现有一些关联的疼痛更严重的频谱在病例对照系列。

在运动员中，最好的做法是描述在MRI上观察到的骨髓信号模式，在年轻的足球运动员中发现一种常见的副交感神经骨性水肿模式，这是偶发的发现，但是通过耻骨体更弥漫和严重的骨水肿是一个更积极的发现。这些发现需要在临床上加以考虑，并记住运动员的大多数骨应力反应不是有症状的。

如已说明的，腹股沟相关腹股沟疼痛只能在临床检查中没有经典疝的情况下被诊断。

超声和MRI可用于评估腹股沟后壁的薄弱。后壁薄弱或隆起的诊断价值是不确定的。曼彻斯特或多哈共识不需要成像。鼓胀可以在没有疼痛的情况下进行，而一项前瞻性研究发现它不能预测运动员腹股沟疼痛的发生。

在MRI上可以看到疝囊，并可以进行应变扫描，但超声更适合于腹股沟区后腹股沟壁薄弱的评估。

用ValsalVA分级技术和ValsalVA超声检查有助于评估腹股沟后壁仅位于腹股沟深环内侧的薄弱部位，虽然较少见，但也可容易识别。

21.5        腹股沟相关腹股沟疼痛的治疗策略是什么？

21.5.1 主动康复

在考虑运动员的治疗建议时，应始终评估现有的证据。对运动员腹股沟疼痛治疗的系统评价确定了72项研究。只有四项高质量的研究被发现。有人指出，“没有研究专注于采用描述良好的治疗方案的保守治疗。”少于10位受试者的研究被排除在审查之外。这意味着一些成功的保守治疗案例系列被错过了。在一项随机对照试验中，双侧TEP腹腔镜网片修补比较保守治疗，包括60名运动员。这项研究的质量很高，并且在接受手术的患者中发现效果更好，但不幸的是，保守治疗没有被详细描述为：完全从运动休息，主动理疗，类固醇注射和口服NSAIDs。球员俱乐部每周3次进行保守治疗8周，1年后有50％的人重新参加体育运动（而手术组为97％），这表明保守治疗可以成功。这也符合我们的临床经验。

在实践中，我们建议开始一种积极的锻炼为基础的治疗方法。 该计划基于通过等长，同心和偏心形式的进展加强腹部肌肉。 还应包括臀部内收肌和屈肌的锻炼。 骨盆稳定和平衡练习也应该进行。

如果症状变得相当严重并且影响了运动参与，那么运动员需要准备至少8周的项目。在这段时间内，一般的健身也应该通过步行、固定自行车和以后的慢跑来维持，如果这些活动不会引起疼痛。

一旦运动和慢跑可以进行无痛运动，则可以以渐进的方式增加运动训练。从体育专项训练到体育参与的发展也应循序渐进，直到全面参与。

尽管进行基于运动的治疗，缺乏进展是考虑手术治疗替代的原因。

21.5.2 手术干预

手术经常进行，一些人认为腹股沟相关腹股沟疼痛可能是治疗的主要支柱。如上所述，单一的RCT被发现，尽管对保守治疗的描述很差，发现手术更有效。无论是开腹手术还是腹腔镜手术，无论是网状还是无网缝合，在手术联合会的病因和手术修复的选择上都没有定论。技术如Lichtenstein，开放式最小修复（OMR），经腹腹膜前（TAPP）和经腹腹膜外（TEP）都被用于很好的效果，但没有与迄今为止的两种技术进行比较。

最小的手术现在越来越成为修复的选择，特别是如果病理感觉是继发于后壁和/或腹股沟管本身的柔弱。然而，开放最小修复（OMR）似乎在手术治疗“后壁”柔弱症方面仍然起作用，尤其是因为它促进了无网格结合早期恢复体育活动。因此，似乎也许除了OMR技术的一个例外，腹股沟相关疼痛的手术修复演变模仿腹腔镜手术替代开放式Lichtenstein修补术的腹股沟疝手术。因此，多中心随机对照试验检查两种常用技术（OMR和TEP）目前正在进行中（临床试验号NCT01876342），并应提供非常需要的证据，以确定哪种技术（如果有的话）显示更好的结果早些时候回到体育活动。腹股沟相关腹股沟疼痛的任何手术应该伴随着积极的锻炼制度来尝试和改善核心稳定性，因为这可能会延迟甚至阻止手术。然而，一旦进行了手术，就需要定制康复计划以适应所采用的手术类型，以及是否应该与开放手术（Gilmore）相区别，以尽量减少手术的不确定性？对于恢复和康复过程中TEP或TAPP技术是否有任何不同，还可能会提出进一步的问题。如果决定是否进行手术修复，必须权衡这种风险，尤其是使用诸如肠道或内脏损伤等最小通路技术时可能出现的并发症。腹股沟疝手术虽然非常安全，总体发病率较低，并且对运动员可能无疼痛的吸引力，但最终会倾向于手术选择。

当然，许多临床医生会问当运动员抱怨经常性疼痛时做什么，特别是在手术后？

在大多数腹股沟疼痛患者中，双重病理学被认为发生在至少20-50％的患者中。 如果治疗后发生腹股沟疼痛，则需要重新调查上述腹股沟疼痛的其他可能原因。 这包括重新评估其他肌肉腱损伤以及髋关节。 这之后可以重复成像，优选用MRI扫描以排除任何不寻常的原因，特别是在不太典型的呈现的情况下。 任何公认的伤病都应该视为适当的治疗方式，但也应该承认运动员随后可能已经自己再次受伤。

21.6        结论

腹股沟相关腹股沟疼痛是男子运动员在运动中易发生方向和踢蹬的剧烈变化。诊断可以使用临床检查，以确认是否存在腹股沟管区疼痛，在没有腹股沟疝的情况下。成像仅排除其他病理学的作用。积极康复是一线治疗，虽然缺乏良好的数据告知结果的成功。当保守治疗失败时，建议手术依赖腹股沟管的强化。

参考：Textbook of Hernia