20: 慢性腹股沟疼痛的外科治疗

20.1        引言        

20.2        非手术入路

广泛采用无张力腹股沟疝修补技术和常规使用网状假体可以显著降低腹股沟疝复发率。 然而，随着复发率的提高，腹股沟疝修补术后慢性腹股沟疼痛已成为术后发病的最重要原因之一，在一些研究中，高达63⁜％的比率。 在6-8％的疝修补术后患者中，这种疼痛是中重度的。 每年在美国完成800,000例腹股沟疝修补术，保守估计有0.5至0.6⁜％的慢性腹股沟疼痛风险会对日常生活造成不良影响，可以估计每年有4000至48000例患者会出现严重的衰弱性慢性腹股沟疼痛 。

发生慢性腹股沟疼痛的风险独立于疝修补术之前的网眼修补术之前和疝修补术后腹股沟疝修补术的方法。慢性腹股沟疼痛可分为伤害性，神经性，躯体性或内脏性疼痛。伤害性疼痛是由于组织损伤，网膜瘤或炎症引起的，并且通常是局限于整个腹股沟的暗沉，深而持续的疼痛。相反，神经性疼痛是由于对腹股沟神经的直接损伤，并且可以是恒定或间歇的，通常是放射性的，并且以负面感觉症状为特征。在临床实践中，伤害性疼痛和神经性疼痛之间经常存在显著的重叠，使得难以准确诊断腹股沟疼痛的病因。躯体疼痛通常表现为局部压痛，其在耻骨结节处最大，通常由网状骨膜锚定引起。内脏疼痛可能是由于肠道并发症或精索引起的，通常表现为胃肠道不适或性功能障碍。

用于治疗慢性腹股沟疼痛的非手术治疗方式包括药物治疗，行为治疗和介入治疗。 由于组织炎症引起的伤害性疼痛的药理学治疗包括NSAIDs和类固醇，但这两者都不能持久用于长期治疗慢性疼痛。 神经性疼痛的药理疗法包括GABA类似物（加巴喷丁和普瑞巴林），SNRIs和TCA。 没有确凿的证据支持使用一个在另一个之上。 阿片类药物和曲马多被认为是神经性疼痛的二线治疗方法，应该避免长期使用，但可能是急性加重所必需的。 目前还没有明确的证据支持使用局部用镇痛药，如利多卡因或辣椒素，但它们的发病率和成本很低，试验合理。

介入治疗选择包括神经阻滞，神经消融技术和神经调节。髂腹股沟神经和髂腹下神经的神经阻滞可以用于诊断和治疗，尽管关于它们的功效存在矛盾的证据。髂腹股沟和髂腹下神经阻滞既可以使用传统解剖标志进行，也可以使用超声引导直接观察。如果这些方法能在短期内缓解疼痛，但不能长期缓解慢性疼痛，则可考虑使用神经消融技术。这些技术包括冷冻消融或脉冲射频消融。冷冻消融通过沃勒氏降解破坏神经，选择性地破坏轴突和髓鞘。脉冲射频消融提供高强度电流，导致神经组织轻度加热而无神经构造。镇痛的确切机制尚不清楚。在神经消融技术中，脉冲射频消融具有支持其使用的最多证据。

对于上述治疗中慢性腹股沟疼痛难治的患者，可使用神经调节技术。 周围神经场刺激器，脊髓刺激器和背根神经节刺激器是可植入的装置，其在疼痛区域产生轻微的感觉异常。 虽然这些模式的确切神经生理学尚未得到很好的理解，但有多项研究表明成功的疼痛缓解。

20.3        手术技术

对于保守治疗失败的患者，可能需要手术干预。 一般而言，推荐在初次修复后至少6个月后对疝修复术后的慢性腹股沟疼痛进行手术治疗，以便解决正常的炎症愈合过程和网状结合和重塑。 然而，仔细选择患者是至关重要的，因为只有具有离散神经解剖学或结构问题的患者可以通过手术进行矫正，可以从手术干预中受益。 术前评估应彻底并包括症状，仔细检查主要手术的手术报告（特别注意修复类型，网片类型，网片位置，固定方法和神经处理注意事项），体格检查， 皮肤映射，成像和对先前干预措施的反应。

20.3.1 复发

疝气复发可能是腹股沟疝修补术后腹股沟疼痛的一个原因。 如果是这种情况，可以通过重复手术修复来改善疼痛。 复发的修复可以开放或腹腔镜进行。 通常建议使用最初用于避免手术伤痕的替代方法。 开放式修复的类别包括组织近似修复和开放式无张力修复修复。 如果患者由于复发和神经病理性疼痛而同时出现疼痛，那么开放性复发性疝修补技术是首选，因为可以在疝修补的同时完成神经切除术。 腹腔镜修复疝复发是另一种选择，通常在原发开放性前修复术后使用，无神经性疼痛，因为它允许避免先前手术领域的手术方法。

20.3.2 神经性疼痛

腹股沟疝修复后的神经性疼痛是由于直接神经损伤引起的，或者是神经本身的超微结构，或者是由于神经卡住（通过缝合，网状或其他固定装置）造成的。 神经性腹股沟疼痛的常见症状包括向阴囊或股骨三角区疼痛的放射，感觉异常，异常性疼痛，痛觉过敏，痛觉过度和高度或低度感觉减退。 通常难以区分神经性疼痛和伤害性疼痛（由于组织损伤和炎症引起的疼痛）。 仔细的评估和计划是至关重要的，因为对神经性疼痛的手术干预不会改变伤害性疼痛。

在考虑对神经性慢性腹股沟疼痛进行手术治疗时，了解腹股沟的神经解剖学是非常重要的。 注意神经解剖学在患者之间可能变化很大也很重要。 在大多数患者中，可以发现髂腹股沟神经位于精索的前表面，被内斜肌的投射筋膜覆盖。 髂腹下神经可以在内斜肌层和外斜肌层之间找到，也可以通过内斜肌的投射筋膜保护。 通过暴露内部和外部倾斜层之间的解剖分离平面来识别。 生殖器股神经的生殖器分支进入内腹股沟环，并继续通过具有精索的腹股沟管，被深部提睾筋膜覆盖。 它可靠地位于精索外静脉附近，并由此结构标识（图20.1）。

鉴于这种解剖学，在腹股沟疝修复术后存在常见的神经损伤部位。横向筋膜前，髂腹股沟神经，髂腹下神经的腹股沟和肌肉内部以及生殖器股神经的生殖器支都位于手术区内，并且在开放性前疝修复（组织修复，Lichtenstein修复，双腔网片修补术，塞/补片修补术，腹股沟腹膜前修补术/ TIPP）或腹腔镜修补术（完全腹膜外/ TEP或经腹腹膜前/ TAPP修复）的网片固定术。在横向筋膜后面，主要的生殖股神经干以及生殖器和股骨下段的生殖器和股前支的前腹膜都处于危险之中，并且在开放性腹膜前修复（插入修复，双层网状修复，Kugel修复，经腹膜前/ TIPP）以及腹腔镜修补术（完全腹膜外/ TEP或经腹腹膜前修复/ TAPP）。最后，腹膜后空间包含走行在腰大肌之上的生殖股神经的主干以及在髂肌上行走的股外侧皮神经，其中任一个都可能在开腹前或腹腔镜后修复期间受伤。

在慢性术后神经性腹股沟疼痛患者中，切除网片或固定装置，同时使损伤的神经完好无损。 在这些情况下，同步神经切除术是最成功的选择。 对于一部分患者，选择性神经切除术可能是一种有效的技术，尤其是那些具有单独损伤机制的患者，以及与特定神经分布相对应的记录良好的皮肤疼痛分布。 然而，患者之间的神经支配分布以及腹股沟神经之间的交叉神经支配分布存在显著差异，使得选择性神经切除术成为大多数患者不太可靠的技术。


图20.1腹股沟神经在腹股沟管中的前路识别

三重神经切除术是治疗慢性神经性腹股沟疼痛的最有效和最有效的手术治疗，有效率在85％至97％之间。 手术可以完成，也可以通过腹腔镜或腹腔镜手术完成，包括疝修补术后髂腹股沟，髂腹下和腓肠神经的切除。

前部开放性三重神经切除术是使用与原始手术相同的腹股沟切口的标准手术方法。神经被识别出并且在接近未损伤的腹股沟管头侧的修复的近侧以及在先前修复的外侧进行神经切断。内环和髂前上棘之间可以发现髂腹股沟神经，内环外侧（图20.2）。髂腹下神经可以在内外斜腱膜之间的折痕中发现（图20.3）。两个神经应该追溯到它们各自的离开初级修复近侧的内斜肌的出口，然后切除。可以在精索和腹股沟韧带之间找到生殖器股神经的生殖器分支（图20.4）。它应该横向跟踪内环并在那里切断。切割神经末梢的处理对于防止暴露的神经症的萌芽和疤痕是重要的。将切断的神经结扎以封闭神经母细胞以降低神经瘤形成的可能性。然后将近端切割端插入内斜肌的肌肉以将其与未来的手术区域瘢痕分离。在先前的腹膜前开放和腹腔镜修复的情况下，可以通过打开内环或内斜肌的腹股沟管的底部以进入腰大肌上的生殖股骨干来进行“延长的三重神经切除术”。开放性三期神经切除术的优点包括：一期手术，可同时进行网膜瘤摘除术，同时切除生殖股神经的主干，输精管固有层内的血管旁神经纤维如果还存在睾丸痛，可以切除，并且可以修复复发。开放式方法的主要缺点是在以前伤痕累累的领域进行操作的技术难度，使得腰丛更加一致的神经解剖学，以及接近主修复义肢附近的所有三个神经。特定于腹腔镜三神经切除术的缺点包括更大的附带损伤，更广泛的麻木领域，增加的传入神经过敏的风险，以及由于在该近端切除术中髂腹股沟和髂腹下神经的运动纤维的去神经支配导致的下腹侧壁松弛的可能性现场。并发假体切除或切除至输精管固有层是可能的，但从侧卧位置来看，这种方法可能更具挑战性。


图20.2开放性神经切除术，髂腹股沟神经的鉴别

在手术前与患者讨论神经切除术的局限性和可能的并发症是很重要的。 这些包括未能识别和切除所有三个神经，即使在成功的神经切除术后持续疼痛，切除神经分布的永久性麻木，腹壁肌肉组织的松弛，性功能的改变以及来自传入神经的超敏感性。 再一次，彻底的术前评估是非常重要的，因为神经切除术不会改变伤害性疼痛，并且成功的结果取决于适当的患者选择。


图20.3开放性神经切断术，髂腹下神经的识别


图20.4开放性神经切除术，生殖股神经生殖器分支的识别

识别神经更困难，并使精索，血管和内脏结构更大风险的意外伤害。

腹腔镜后腹膜三神经切除术可以通过腹腔内或腹膜外途径进行。 该技术涉及在腰丛内后腹腔进入髂腹股沟，髂腹下和腓骨神经的神经干，并在该未损伤位置进行切除。 发现髂腹股沟和髂腹下神经位于L1远端的方形腰肌之上，并且发现生殖股神经位于腰肌之上（图20.5和20.6）。 这种方法的优点包括更容易识别神经根，避免以前的手术区域和疤痕。

20.3.3 Meshoma

Meshoma可能由于炎症和组织损伤而引起伤害性疼痛，并且是明显适合于手术矫正的解剖病理学。 疼痛通常被描述为持续疼痛，而不是典型神经性疼痛的拍摄和间歇性。 然而，如果网膜瘤由于直接接触网而引起神经卡压，压迫或神经周围瘢痕，神经性疼痛也可能伴有伤害性疼痛。 成像（超声，CT或MRI）可以帮助诊断网膜瘤。 网孔移除可以是开放的，腹腔镜的或机器人的（图20.7）。 当神经病理性疼痛也存在时，通过开腹，腹腔镜或混合手术的联合手术可以减少大部分患者的疼痛。

20.3.4 睾丸痛

输卵管神经是输精管固有层内的自主神经纤维。伴有疤痕，夹伤和炎症，它们可能是手术后坐骨神经痛的原因。区分睾丸疼痛和阴囊疼痛很重要，因为阴囊疼痛通常与生殖器神经痛有关，并且与坐骨痛有所不同。在患有伴有伴随性坐骨痛的腹股沟疼痛的患者中，肾旁淋巴切除联合三神经切除术可能有助于缓解睾丸疼痛。然而，呃逆是复杂的，并且手术干预不如其他类型的慢性术后腹股沟疼痛那样可预测或有效。开放性的血管神经切断术常常结合前路修复术后的三期神经切除术。然而，在腹膜前网片修复后出现坐骨神经痛的情况下，腹腔镜神经切除术可以通过腹腔镜或机器人进行，因为开放手术不允许接近网片放置的神经丛（图20.8）。对于伴有伤害性坐骨神经痛，和/或血管损伤的伴有神经切断，神经切除术的顽固性疼痛患者，睾丸切除术是一种潜在的选择。


图20.5腰丛神经的识别


图20.6腹腔镜腹膜后三神经切除神经解剖


图20.7打开网眼瘤摘除


图20.8腹腔镜近端肾静脉旁膜切除术

20.4        结论

术后慢性腹股沟疼痛的手术治疗应该保留给保守治疗失败的患者，并且这些患者的解剖问题不一致，可以进行手术矫正。 准确的诊断可以区分神经性疼痛和伤害性疼痛，从而指导手术干预。 本章讨论的并发症适用于手术，包括疝复发，神经性疼痛，网状肉瘤和坐骨神经痛。 通过仔细的术前评估和适当的患者选择，慢性疼痛的手术改善可以非常成功。

参考：Textbook of Hernia