19: 腹股沟痛的探讨

对于许多患者来说，疼痛可能是他们经历的最困难的症状之一。 而对于医生来说，疼痛可能是量化和诊断最困难的症状之一。 Steadman的医学词典将疼痛定义为“与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉，并且通过特定神经纤维介导到大脑，其意识到欣赏可能会被各种因素修改”。 诊断困难源于这样一个事实，即疼痛可能来自许多来源，包括生理和心理。 疼痛可以被引用，这意味着它来自除感知位置之外的位置。 疼痛可分为急性，慢性，伤害性，神经性，内脏性甚至心理性。 在开始治疗之前，必须回答许多有关患者疼痛发生的问题。

任何患有疼痛投诉的患者都应该从一些基本问题开始。 疼痛位于何处？ 疼痛会转移吗？ 疼痛的特征是什么？ 疼痛的强度是什么？ 疼痛何时发生？ 疼痛可以与特定的活动或活动相关联吗？ 患者曾经在该地区接受过手术或创伤吗？ 这些基本问题的答案将成为进一步评估患者的基础。

一旦完成了基本的提问并且解决了这些发现，就应该进行彻底的体检以确定是否有明显的缺陷来解释患者的疼痛症状。 这两种方法一起工作来确定可能的罪魁祸首：肌肉，神经，血管，内脏脏器或心理。

在解剖学上，腹股沟区域是由前腹壁的下部与大腿上部连接而形成的过渡区。 该区域的上部外侧部分由髂前上棘（ASIS）和耻骨结节的中间下界定。 将这两点连接起来的是由外斜肌腱膜的下边缘形成的腹股韧带，它形成了腹股沟管的底部。 在管道内徘徊的是男性的精索和女性的圆韧带。 疝气的频率在男性更常发生于继发于该区域的减弱以允许睾丸下降之后。

从业者必须确定患者是否有任何以前的手术可能会将症状转移到腹股沟区域，因为之前的手术干预可能会改变原有的解剖结构。 因此，在评估腹股沟区域疼痛的患者时，对解剖结构的详细了解至关重要。

腹股沟区域的神经支配同样重要。 四种主要神经是：（1）股外侧皮肤，大腿外侧由L2和L3神经根产生的感觉神经。 （2）髂腹下神经支配下腹壁并从L1神经根出现。 （3）髂腹股沟支配大阴唇和阴囊的前表面，耻骨上阴茎和阴茎的根部。 （4）生殖股的，分支到生殖器和股骨分支。 生殖器支在男性的阴囊和女性的阴阜和阴唇大神经支配。 股骨分支支配股骨三角前大腿的皮肤。

对于没有事先手术且体检时没有明显疝的患者，应进行进一步的诊断性调查。 CT扫描等影像学检查可排除小疝或隐匿性疝的可能性。 成像也可以为腹股沟区外部的腹股沟疼痛提供其他解释，例如髋关节内的变化。 其他成像模式，如磁共振成像（MRI），可以提供软组织异常的详细视图，并且在某些情况下可能需要明确的解释。 根据影像学，病史和体格检查提供的信息，可能需要其他诊断技术，例如注射，以确定患者腹股沟疼痛的病因。

如果患者的疼痛症状与神经性疼痛（如电痛或射痛）一致，则应进一步评估疼痛至腹股沟区域的区域。 有人可能会考虑腰椎成像寻找一个来源。 可能需要磁共振成像来确定上腰椎的任何压缩病理是否有助于确定患者症状的原因。 如果这些发现有问题，诊断性注射，经椎间孔硬膜外或选择性神经根阻滞可以提供额外的信息。 如果注射剂具有诊断能力并且能够确定疼痛源的位置，则可以通过添加类固醇来重复注射，以相对于开始使用精神安定剂而希望延长其益处。

如果成像，关节内注射或诊断性脊柱注射都不确定，可考虑评估前面提到的周围神经。 利用超声引导，这些神经通常可以通过注射短效局部麻醉剂（即2％利多卡因）来阻断。 如果确定具体的神经是疼痛的原因，则选择包括探索性手术，使用精神安定药物或者消融神经手术。

由于患者的诊断工作可能需要一些时间，因此应考虑药物以尽快提供缓解。 许多种类的药物已被证明可有效缓解躯体，肌肉骨骼和神经性疼痛。 取决于患者的症状，不止一类药物可能是合适的。 （1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）;（2）抗癫痫药物（AED）;（3）抗抑郁药物;（4）局部用药;（5）对乙酰氨基酚;（6）阿片类药物药物。

非甾体抗炎药（NSAIDs）包括许多可以提供抗炎益处的药物。这些药物在1700年代后期首次被使用，利用来自各种树皮和植物的提取物被发现可以降低发热。这种化合物后来被确定为水杨酸，它已经被合成并且已经发展为新的化合物。这些化合物的作用机理是阻断前列腺素的产生。炎性前列腺素的发展需要环氧合酶（COX）。有两种环氧合酶的同种型，COX-1和COX-2。随着前列腺素形成的阻断，炎症级联可被截断。当使用抗炎药包括它们对凝结级联的破坏以及引起胃肠刺激性出血的风险时，存在许多担忧。除此之外，选择性COX-2抑制剂的开发显示心肌梗塞和脑血管意外事件增加。治疗提供者在使用这些药物时必须牢记这些。

对乙酰氨基酚通常置于NSAIDs类别中，但不是真正的抗炎药物。 与阿司匹林相比，它具有类似的退热和镇痛作用。 对乙酰氨基酚的确切机制尚不清楚，但它已被证明抑制前列腺素的中心发展，但不是外周。 对乙酰氨基酚是有用的，因为它具有非常少的副作用并且不会抑制血小板的功能。 它对胃肠道的影响也很小。 对乙酰氨基酚最大的问题是每天摄入超过4000毫克的肝毒性。

神经阻滞药物对于描述神经性疼痛，拍摄类似电疼痛的患者非常有用。这些药物的使用是因为它们能够在神经水平上稳定膜以及抑制形成或减缓疼痛的传播。这些药物通常根据其作用部位分类。常用的钙通道调节剂有加巴喷丁和普瑞巴林。已经证明这些药物在疼痛性神经病症中有效，包括疱疹后神经痛，糖尿病性周围神经病，复杂区域疼痛综合征（CRPS），甚至在脊髓损伤相关的疼痛病症中。通过与L型电压门控钙通道结合，精神安定药物可以减少许多神经递质的释放，从而减少疼痛感。这些神经递质包括谷氨酸盐，去甲肾上腺素和P物质。这些药物的主要缺点之一是显着镇静的副作用。因此，这些药物应缓慢滴定以避免过度镇静。因此，达到有效剂量可能需要一些时间。加巴喷丁的常见起始剂量包括每日300mg，每3-4天增加300mg，最大剂量为3600mg，每日分3-4次。对于普瑞巴林，典型的起始剂量为每天75mg，滴定至450-600mg，每日分次2或3次。其他具有类似特性的药物包括钠通道调节剂。此类常见药物包括奥卡西平和托吡酯。奥卡西平通常每天起始剂量为150毫克，每天滴定至600毫克，每天分两次。奥卡西平的另一个问题是可能导致低钠血症。除了偏头痛外，托吡酯还被用于上述许多疼痛情况。托吡酯通常起始剂量为50毫克，每天滴定至200毫克，每天分两次。

抗抑郁药物也可以提供镇痛作用。 自二十世纪八十年代起，三环类抗抑郁药（TCA）的镇痛作用被发现。 TCA具有许多作用模式，包括改变5-羟色胺再摄取，去甲肾上腺素能效应，可能的阿片样作用，NMDA受体变化，腺苷拮抗作用，钠通道阻断，钙通道阻断以及其它受体抑制。 除了镇痛作用外，三氯乙酸还具有帮助和对抗失眠的能力。 慢性疼痛综合征患者常有失眠症，所以这是一种有益的副作用。 应该注意的是，对于TCA患者，患者通常会对药物产生耐受性，必须增加剂量才能达到或保持最佳效果。 这可能导致过量的可能性。 目前使用的常见三氯乙酸是阿米替林，丙咪嗪，去甲替林和地昔帕明。

血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）也被证明对治疗疼痛有益。 度洛西汀是自2000年代初以来第一种治疗糖尿病神经病变的抗抑郁药。 这一类药物已被证明是有益的和其他神经病理性疼痛症状，包括纤维肌痛和疱疹后神经痛。

最近，局部药物越来越受欢迎并被接受为许多慢性疼痛综合征的可行治疗方式。 这些局部用药包括消炎药，三氯乙酸，局部麻醉剂，NMDA受体拮抗剂以及辣椒素。 局部用药的益处包括易于使用，继发于低血清药物水平的器官毒性低以及靶向治疗应用。 局部试剂中活性化合物的患者特异性皮肤渗透性可导致响应的变化。 此外，许多这些药物的成本可能会令人望而却步。 即使有这些困难，提供者在治疗任何患有局部疼痛症状的患者时也应该牢记这一类别。

阿片类药物几个世纪以来一直是治疗疼痛的标准护理。 但过去二十年来，人们对过量使用阿片类药物产生了担忧。

阿片类药物处方数量大幅增加：从1991年的约7000万增至2013年的2亿多。在同一段时间内，我们看到ER受体不良副作用增加到阿片类药物。已知阿片类药物阻断阻断阿片受体的感知途径，这确实使疼痛输入的意识最小化。阿片类药物在急性疼痛中表现出积极的结果，如术后和癌症相关的疼痛。许多副作用众所周知，包括呼吸抑制，便秘，恶心，呕吐，瘙痒和谵妄。阿片类药物倾向于根据当地的知觉以及训练来选择，但通常不了解药物的药理学。不同的患者耐受不同形式的阿片类药物比其他类型更好，这说明需要考虑这些药物代谢的遗传变异。例如，氢可酮是一种前药，其必须被代谢成其活性形式的氢吗啡酮和去甲羟考酮。应该记住，阿片类药物的使用可能有助于术后时期或作为患者诊断过程的开始。必须与患者详细讨论明确的期望和限制，患者还必须具备理解和遵循这些指示的能力。在为非癌症疼痛患者开具阿片类药物之前，强制考虑风险和益处必须在开始长期使用前由医师进行评估（图19.1）。


图19.1腹股沟疼痛患者的治疗路径

疼痛综合征患者的药物管理往往更好的多模态方法。从许多类别使用药物可以改善出来。除了改善的结果，这将希望减少任何药物的副作用和提高依从性。

许多注射剂可用于治疗急性或慢性疼痛综合征，包括腹股沟疼痛。如果发生器被认为是由脊柱产生的话，经椎间孔硬膜外注射可以用作诊断目的的选择性神经根阻滞或用于治疗原因的类固醇。当疼痛与关节内问题有关时，可以在某些情况下使用关节内关节注射。图像引导的关节内注射可以为确定腹股沟疼痛的原因提供有价值的诊断信息。如果影像学提示髋关节疼痛，则可以通过图像引导的同侧髋关节注射轻松证实并证实。间歇透视引导是最经常使用的;然而，超声技术的出现促使许多从业者摆脱电离辐射。再次在这种环境中使用类固醇可能为患者提供更长的益处。个别外周神经阻滞可用于定位疼痛发生器。如果需要，可以使用交感神经注射，包括优越的下腹神经丛和神经节神经。一旦特定疼痛发生器已经被定位，可以使用消融注射。

使用经椎间孔硬膜外或选择性神经根阻滞来确定疼痛的原因是脊髓水平的神经根压迫。 这些程序通常由训练有素的疼痛专家利用荧光镜指导来完成。 医生可能会考虑在注射时使用类固醇以改善益处持续的时间。 局部麻醉剂如2⁜％利多卡因可用于诊断目的。

包括髂腹股沟，髂腹下，股骨和股外侧皮肤的特定周围神经阻滞应采用影像引导技术进行。 随着超声引导的近期改进，当以连续方式使用时，大多数这些神经注射可以被执行。

髂腹股沟神经阻滞可以盲目进行，也可以通过荧光镜引导进行。 患者仰卧位，髂前上棘（ASIS）触诊或借助荧光透视成像识别。 ASIS被标记; 确定并标记大约2英寸和2英寸的面积。 如果需要，可以使用局部麻醉剂将皮肤麻醉。 可以使用25号针进入指定的点并朝向耻骨联合。 必须小心不要进入太深或太低以避免穿透腹膜。 一旦外部斜斜筋膜被穿透，在负吸引后通常注射10-15mL局部麻醉剂。 如果疼痛是由髂腹股沟神经引起的，患者应该快速消除不适。

髂腹下神经阻滞以与髂腹股沟神经相似的方式进行。 可以盲目地或利用荧光镜进行手术。 再次，髂前上棘被识别出来，并且1英寸内侧和1英寸下方的点被识别和标记。 再次使用25号针头，针头朝耻骨联合倾斜。 也与髂腹股沟神经阻滞类似，一旦外斜肌肌筋膜被刺穿，阴性抽吸后将注射总共10-15mL局部麻醉剂。

为了进行生殖股的神经阻滞，给予阻滞的个体必须牢记生殖股的神经分支通常在腹股沟折痕进入股骨分支和生殖器分支。因此，完成手术的人员必须识别髂前上棘，股骨皱褶，耻骨结节和股动脉。为了阻断生殖股的神经的生殖器分支，必须注意确定耻骨结节及其与腹股沟折痕的下部连接处。再次使用25号针头，应将针头推入皮肤，直至皮下组织，并在负压抽吸后注射5-10毫升局部麻醉剂。对于股骨分支，应确定股动脉。在股动脉外侧的一点是进入的部位，使用25号针头可以推进到皮肤和皮下组织。确认后未输入股动脉，应注射总共5-10mL的当地诊所。

与前面提到的神经阻滞一样，股外侧皮神经也很容易完成。 随着患者仰卧位，髂前上棘（ASIS）被确定，腹股沟韧带的内侧和交叉部位被确定。 就在这点之下，使用25号针，以垂直方式前进，直到穿透筋膜。 再次，负压吸引后可以注射5至10毫升的局部麻醉剂。 这种手术很常见于患者感觉到与股外侧皮神经分布相对应的感觉异常。 目前，由于实时观察和电离辐射的缺乏，大多数人正在利用超声引导。

化学消融被用于脊髓介导的疼痛，周围神经损伤和许多其他慢性疼痛综合征。 传统的消融程序通过在组织内产生振动和振荡而产生65至90℃的温度，然后引起组织破坏。 一旦确定并定位受影响的神经，就应该进行烧蚀程序。 消融程序的预期结果是产生更持久的缓解或大于6个月。 通常，这些可能需要在某个时间间隔重复。

如果症状符合较不具体的神经模式或更弥漫性，则可能需要交感神经注射。 优良的下腹丛神经阻滞可以阻断由L2或L3至L5引起的交感神经链的部分。 该丛通常覆盖骨盆内的器官。 这种交感神经注射通常适用于患有妇科疾病持续疼痛，手术后疼痛，间质性膀胱炎或肿瘤性质的患者。 使用间歇性荧光透视引导患者仰卧位，并以L5下端板的前部为目标，完成该区块。 当腹股沟疼痛的原因尚未确定时，这种优越的下腹阻滞可作为诊断程序完成。 如果被认为是有益的，则该块可以随后进行消融程序。 消融手术可以使用射频技术或化学消融。

神经节神经阻滞可以覆盖会阴部生殖器和直肠周围疼痛。 一般来说，这个区块是保留的，例如疼痛在患者的生殖器周围和周围。 当患者处于俯卧位时，使用荧光镜引导，将骶尾韧带作为目标进行该块。 与优越的下腹丛神经阻滞类似，该阻滞可以用作诊断程序。 如果患者获益，可以使用消融技术完成手术。

自20世纪60年代以来，脊髓刺激是一种治疗选择。自那时以来，已经有许多进步和迹象。脊髓刺激的大部分益处基于Melzck和Wall开发的门控理论，“脊髓中的神经'门'可以通过从脑部下行的信号以及从身体上行的感觉信息来打开或关闭“。但随着对这一主题的持续研究，确定了其他益处来源。在许多动物研究中，背侧柱广泛动态范围细胞内GABA和谷氨酸浓度的改变缓解了疼痛症状。其他理论假设改变胆碱能系统和乙酰胆碱的浓度甚至激活下行抑制途径可能在缓解症状中起主要作用。因此，如果确定疼痛是脊柱产生的，则脊髓刺激可被视为治疗选择。刺激神经系统的其他部分可以被认为是继续进行电刺激的进步。

如果其他疗法失败，重复神经阻滞成功但不持久，则可以考虑周围神经或场刺激。经皮刺激导线可以放置在图像引导作为试验。如果成功的话，这可以被植入以提供长期利益。一般来说，这个过程是很好的耐受性，但有限的研究结果。

脊髓刺激内的进一步发展及其相关技术已经允许刺激中枢神经系统的不同部分。 背根刺激目前正在用一些增长数据进行评估。 Levy和Deer提出了一项比较背根神经节刺激和传统刺激的研究。 该研究显示复杂区域疼痛综合征（CRPS）和外周灼痛患者的预后改善。 这项研究表明，与常规刺激相比，将刺激集中到痛苦区域的能力。

如果疼痛与肌肉系统有关，物理治疗可能会提供极好的益处。 一旦患者完成了受过训练的物理治疗师的评估，就会开发一系列治疗模式，并对患者进行有关执行这些活动的目的和频率的教育。 这些治疗方式关注力量和稳定性，改善运动和一致的锻炼计划。 这些模式通常需要花费数周时间来制定和实施。 患者必须愿意与治疗师一起努力工作，并在家继续。

针灸，冥想和认知行为治疗。 在某些情况下，患者希望探索非传统的治疗方法来治疗疼痛。 针灸在世界范围内已经使用了数个世纪。 在过去的几十年里，西方世界的更多人转向针灸，以帮助缓解他们的痛苦。 越来越多的证据表明，针灸可用于治疗许多疼痛综合症，包括纤维肌痛，背部和颈部疼痛，头痛，甚至术后疼痛。 针灸的真正机制仍不清楚，但在某些情况下可以看到中枢和外周神经系统的变化。 大多数这些变化被认为是疼痛途径感知的一部分。 在世界的东部，针灸可以通过恢复能量或“气”的正常运动来解释。

另一种替代疗法是冥想。 Nakata，Sakamoto和Kakigi一直在研究功能性MRI，并观察冥想和疼痛感觉的变化。 这些科学家正在开发假说，指出包括前扣带皮层，脑岛，次级躯体感觉皮层，甚至在丘脑中的大脑区域的显着变化。 这些研究表明，在大脑的某些部分中神经活动增加的结果相互矛盾，但在其他患者中，这些相同的区域已经降低了神经活动。 它的工作原理仍然是一个谜，但有证明的结果表明，在受过良好的冥想训练的人中疼痛感得到改善。

任何患有慢性疼痛诊断的患者都应考虑心理治疗。 一般来说，任何经历过慢性疼痛的患者都会出现焦虑和/或抑郁等心理疾病诊断。 此外，大多数慢性疼痛患者患有慢性失眠，这会对生活质量产生不利影响并趋于使焦虑，抑郁和任何心理状况恶化。 可以采用的一些心理治疗包括认知行为治疗，催眠和生物反馈。 在许多情况下，这些疗法显示患者功能的改善，最终可以改善他们的疼痛描述。 这些疗法在个人会议和小组疗法中都显示出有效。

手术：各种专科的外科同事必须参与任何慢性疼痛综合征患者的护理，特别是慢性腹股沟疼痛。 如果包括髋部在内的骨盆部位存在明显的骨性异常，则应考虑患者进行矫形转诊。 如果信仰是脊椎起源的痛苦，那么应该强烈考虑转诊给脊柱专科医生。 显然，可以手术纠正的疝气患者应该获得手术咨询。 如果患者先前进行了疝手术并且可以从诊断块提供明确的特定神经痛记录，则应考虑进行神经切除术。

总之，腹股沟疼痛与任何疼痛综合症一样，医生必须对病人的症状持开放态度。 多数情况下，医生根据自己的培训变得过于狭隘。 通过这样做，可能会错过实际的诊断，并且患者最终会进行不必要的手术或摄取不需要的药物。 因此，采取小组方法将有助于防止误诊，虐待和改善结果。 并非所有的治疗方法都会提供益处，但不应该排除任何治疗措施而不考虑。 外科专家，疼痛专家，身体和心理治疗师之间的直接合作将为患者提供最佳结果。


表19.1显示了一些腹股沟和腹股沟疼痛的问题。

参考：Textbook of Hernia