18: 慢性腹股沟疼痛的预防和评估

18.1        风险因素

慢性术后疼痛是腹股沟疝修补术后可怕的并发症。

已经确定了持续存在术后疼痛的一些危险因素：术前活动评估量表（AAS）评分增加，术前疼痛进入强直性热刺激，早期（术后1周评估和术后1个月评估）术后疼痛，神经损伤（评估为感觉功能障碍 在6个月的腹股沟），开放手术和年龄较小。

18.2        病人选择

与手术一样，预防慢性术后疼痛的最佳方法是做好诊断，选择合适的技术（不仅是手术方式，还包括网片及其固定），并尽可能以最佳方式进行。

术前腹股沟疼痛难以察觉的患者必须注意并经常进行适当的体格检查和临床病史调查，以显示疼痛的不同原因：背部疾病，髋部病变，耻骨或肌腱损伤等。

在所有可导致腹股沟疼痛的病理中，所谓的腹股沟腹痛综合征（PIPS）或体育人疝常常被错误地标记为腹股沟疝，并且像它一样治疗。 我们强烈强调，PIPS不仅可以发生在运动员身上，而且可以发生在身体活动正常的人群中，并且绝对不是真正的疝气。 当我们处理一例术后慢性疼痛时，必须牢记这一点：事实上，这可能是误诊和未矫正治疗的结果。

PIPS中的疼痛通常很好定位，并且倾向于集中在耻骨上，其辐射优于腹直肌插入，而低于内收肌长插入。 疼痛通常是由腿部的运动和踢腿，冲刺和改变方向的运动活动引起的，症状通常在整天后持续，休息后改善，并且如果恢复体育活动则复发。 体格检查显示抵抗性仰卧起坐（腹部紧缩测试）时，耻骨上的努力和压痛或疼痛。 内环的触碰可能是痛苦的，并且在咳嗽期间只能检测到腹股沟后壁的小凸起，但是可触及的肿块表明经典腹股沟疝没有。 在收肌测试期间，患者在腹股沟处感觉到剧烈疼痛。

因此，由于所有这些原因，显然手术不应该限制对后壁的治疗，还包括该区域的三个神经的释放以及腹直肌和内收肌长度的部分校准切割术，否则术前疼痛缓解不能完全实现。

18.3        技术和方法的选择

已经比较了不同的开放性网状修复（PHS，网状和堵塞修复和Lichtenstein），并且在长期结果中未显示慢性疼痛的临床相关差异（随访范围6.9-9.2年）。

为了减少对腹股沟管的广泛切开，同时减少对腹股沟神经的操纵并且使网状物的异物和精索以及神经之间的相互作用最小化，网状物在腹膜前空间中的布置是 一个可供选择的选项。 腹腔镜手术可以通过腹腔前入路或开放式前入路或开放式后路入路达到腹膜前置入。
        
在所有随机对照试验（RCTs）的荟萃分析中，比较开放式腹股沟疝修补术和腹腔镜腹股沟疝修补术治疗原发性单侧腹股沟疝的患者，腹腔镜修补术中慢性腹股沟疼痛的风险显著降低，但在亚组分析中，当TAPP 与开放式方法相比，继续减少慢性腹股沟疼痛的风险，然而，当TEP与开放式方法相比时，慢性腹股沟疼痛的风险降低并不显著。      
      
根据活动评估量表评分和对热刺激的反应的术前数据，认为对于持续存在术后疼痛的高风险患者推荐使用腹腔镜TAPP手术。

Willaert等人。 最近与Cochrane协作组提出了一项综述，旨在比较选择性开腹前网片修复（Read-Rives技术，TIPP和Kugel贴片）与Lichtenstein技术的疗效。 TIPP和Kugel Patch技术报道的慢性疼痛较少; 然而，在Read-Rives技术之后，报道的慢性疼痛稍多一些。


图18.1左腹股沟区：髂腹股沟神经在外斜腱膜下正好可见

18.4        神经的识别

描述了选择性腹股沟疝修补术中神经损伤的几种模式，包括不小心缝合、部分分割、粉碎、透热烧伤或疤痕侵犯。

腹股沟疝修补术中腹股沟神经的选择和常规切除或分割是避免术后神经痛的一种方法。

报告对所有三个腹股沟神经的识别作用的结果的研究得出结论，在腹股沟疝修补术期间，所有三个神经的识别和保存减少了慢性失能性腹股沟疼痛至少于1％，并且发生腹股沟慢性疼痛的风险随着 同时未被发现的神经数量。

出于所有这些原因，作者强烈建议识别和保护所有三个腹股沟神经，并且尽可能不从其天然床上移除神经并且不移除它们的覆盖筋膜，如国际指南中所建议的（图18.1 ，18.2,18.3和18.4）。

只有在怀疑或清除受损神经或其修复途径时，才能将其完全移除，并将其近端切割端植入肌肉中。

建议在网片放置过程中注意，以避免网片碰到神经跑动（网片的内侧边有时会遇到并穿过髂腹股沟或经常是髂腹股沟神经）：在这种情况下，可以完成神经切除术，或者更好 ，网格边缘的小窗口可以被切割，以使网格与神经之间的相互作用最小化。


图18.2右腹股沟管：髂腹股沟和髂腹下神经的识别和浸润

18.5选择网格：轻量级与重量级

虽然使用合成网大大降低了疝复发的风险，但已经发现聚丙烯网状物会导致慢性炎症反应，持续多年，并且可能具有潜在的负面影响，包括慢性疼痛。


图18.3右腹股沟管：鉴别髂腹下神经的一种技巧，用于直肌腱膜的内侧检查。


图18.4右腹股沟管：生殖股神经生殖器分支沿腹股沟韧带识别，封闭于蓝线，推测其引发的瘢痕组织异物反应的程度与所用合成材料的量相关。这导致了所谓的轻质网状物的发展，其特征在于聚丙烯体积的减小、孔径的增大或不同的网状结构。

在开放式腹股沟疝手术中，几项随机试验的荟萃分析显示轻型（扁平）网片在短期内没有优势，但与慢性（> 6个月）疼痛和异物感较少有关，尽管 严重慢性腹股沟疼痛的发生率并未降低。 重要的是，这并不会增加复发率（随访范围6-60个月），尽管大型（直接）疝仍需谨慎使用，并可能增加网片向缺陷迁移的风险，特别是当某些特定网固定不被考虑在内。

在短期或长期结局方面，没有充分的证据支持内镜腹股沟疝修补术。

18.6        选择固定

穿透性固定或创伤性装置（如缝合线，钉和钉）会导致局部创伤，从而导致神经损伤和慢性疼痛，因此应谨慎使用（图18.1）。

一项多中心随机对照试验表明纤维蛋白封闭剂可能对慢性疼痛有益。 在最近由Sanders提出的系统评价中，有12项试验比较了n-丁基-2氰基丙烯酸酯（NB2C）胶与缝合线，自固定网与缝合线，缝合线上的纤维蛋白密封剂，缝合线的粘合剂以及吸收性缝合线与非吸收性缝合线。 虽然固定方法之间复发或手术部位感染率无显著差异，但在缝合固定之前没有充分的证据来促进纤维蛋白密封剂，自固定网片或NB2C胶。

尽管一些研究提出了搭接方法中的固定类型之间的比较（无与无创伤与可吸收或不可吸收的固定装置），但分析存在严重缺陷，例如评估慢性疼痛的方式和许多独立变量 （修复类型，疝的类型，网格的类型以及固定装置的类型，数量和位置）。 因此，欧洲指南的建议是，当使用重度网片时，应避免TEP内镜下修复创伤性网片固定（有些情况例如大型直接疝）。 TAPP内镜下修复中的创伤性网片固定可以在不增加1年复发率的情况下使用。

18.7        临床评估

在对患者进行检查时，伤害性和神经病理性疼痛之间的精确界限是不可能的，并且社交、遗传、病人和心理因素增加了诊断的复杂性。

由于这些原因，患者的评估应始终包括神经生理学评估、术前特征（伤害性功能、心理社会因素、身体其他部位的疼痛）以及经验证的腹股沟疝修补特定问卷的管理。

皮肤病学映射测试（DMT）被认为是一种简单且经济有效的技术，旨在表征和传达患者所呈现的多因素疼痛，并以逻辑方式讨论并形成治疗计划。 它还提供了术后评估和跟踪的工具，以记录和传达干预措施的有效性。

已提出MMPI-2®（明尼苏达多相性格量表-2）测试来评估患者个性。 这是精神卫生专业人员最常用来评估和诊断精神疾病。

通常患有术后慢性疼痛的患者经历各种放射学评估，通常不会导致疼痛。 美国不应该被推荐作为一线成像方式来评估网片植入后的术后腹股沟，因为它不能可靠地识别网片，特别是如果它折叠，弄皱或其他复杂。 由于低材料密度和最小外形的组合，正常的网状材料在CT上通常与周围组织无法区分。 在MR上，平面网状材料在T1序列上呈现为暗线条带，比正常筋膜平面略厚，但在流体敏感序列上可能更难以在其周围组织中鉴别。 动态MR序列特别能够识别腹膜或腹膜前脂肪的微妙疝，这可能被CT漏诊。

CT和MR可用于辨别网状瘤。 包膜，神经周围纤维化和神经瘤在MR上都很明显，表现为受累神经内的T2高信号。 MR神经图是专门制作的非对比MR图像，可以对周围神经系统进行高分辨率评估，但信噪比较低，理想情况下应使用3T磁体（如果有的话）进行。

此外，腰骶柱和骨盆MR有助于识别不同的疼痛原因，而不是术后疼痛。

参考：Textbook of Hernia