17: 腹股沟疝修补术的结果

腹股沟疝修补术是全世界外科医生进行的最常见的手术之一，反映了疾病进程的流行程度。过去，这种疾病过程完全是由开放技术管理的，但现在看到了朝向微创技术的发展 - 在发达国家更是如此。虽然腹股沟疝修补术最初的重点是减少复发，但后来Lichtenstein技术取得了进展，但最近的研究重点转移到了其他方面，如术后并发症减少，慢性疼痛，早期恢复正常活动以及更好的美容效果。改善结果的愿望继续推动手术管理技术的发展。 20世纪90年代，随着腹腔镜技术的采用，微创技术的兴起引起了人们的关注，最近又增加了机器人技术，继续扩大该领域。在本节中，我们总结腹股沟疝的结果;术后疼痛，生活质量，复发率和并发症发生率，因为它们涉及修复腹股沟疝的开放和微创技术。

腹股沟疝修补术一直是长期以来的首选技术，在包括美国在内的世界大部分地区仍然如此。基于复发数据的两种流行的开放手术技术是应力组织修复技术和Lichtenstein无张力修复技术。虽然这两种技术在慢性疼痛，并发症和住院时间方面大致相当，但Lichtenstein技术在复发数据方面优越。专家手中的开放式非网格修复复发率历来约为4-10⁜％，而Lichtenstein技术的采用已将该比率降至1-4⁜％。 Cochrane系统评价表明，与开放式网眼技术相比，Shouldice技术的复发率高（OR 3.80; CI 1.99-7.26），而与其他非网眼技术（OR 0.62; CI 0.45-0.85）相比，复发率较低。另一方面，与开放式组织修复相比，Lichtenstein技术后复发率低（OR 0.37; CI 0.26-0.51）。因此，当网眼不被禁忌时，Lichtenstein技术仍然是腹股沟疝修补术的支柱。

随着微创技术的发展和引入，基于这些技术的成果不断地在他们自己和Lichtenstein技术之间进行比较。腹腔镜技术越来越多地被使用，主要在发达国家，并且结果数据是有希望的。早期与开放技术相比，腹腔镜技术的复发率更低，10.1％和4.9％相比，并且在所需的专业仪器之后更昂贵。然而，随着腹腔镜技术和技术多年来的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术后的复发率与标准的基于网格的开放技术相比降低了相似的比率。此外，随机临床试验的荟萃分析表明，与开放技术相比，腹腔镜技术提供了更多益处，这在缩短住院时间，减少急性术后疼痛，缩短恢复时间，提早恢复正常活动以及改善美容效果等方面都有明显优势。此外，对314例完全腹膜外（TEP）和经腹腹膜前（TAPP）修补的患者进行的一项长期随机研究表明，两种腹腔镜技术对慢性疼痛，生活质量和返回工作的时间有相似的结果。因此，微创技术在修复腹股沟疝中具有强大的作用。

手术后会出现一定程度的术后疼痛。然而，持续的疼痛成为一个问题。慢性疼痛被定义为持续3个月以上的手术部位疼痛。据报道，腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率为18⁜％。同时腹腔镜修补术后发生率为6⁜％。 Sajid等人，注意到慢性疼痛的病因学尚不清楚，但被认为包括通过缝合或网状物引起的腹股沟神经刺激，对网状和异物的炎症反应，包含腹股沟神经的瘢痕，以及腹壁顺应性降低。在根据荟萃分析数据对欧洲疝社会（EHS）指南进行的2014年更新中，与TEP疝修补术相比，Lichtenstein术后慢性疼痛无差异。然而，对17,388名患者的前瞻性收集数据的回顾表明，术后1年Lichtenstein组的运动疼痛更严重（OR 1.420; CI 1.264-1.596），比率为9.23％，而TEP组为7.90％总体患病率为8.7％。因此，与开放性修复相比，腹腔镜手术似乎可以减少术后慢性疼痛。

试图减少疝修补术后的急性和慢性疼痛，并加快恢复正常活动的研究正在进行中。在微创领域，研究人员正在积极尝试网格类型和网格固定选项。回顾227例TAPP疝修补术患者的前瞻性数据库，发现术后2周和4周时腹膜瓣缝合封闭​​组患者的疼痛评分较使用大头钉组为好，缝合。然而，在同一研究中，吻合组术后2周的活动受限（57.9％）比缝合组（21.7⁜％）差。缝合组和钉钉组在疼痛或活动受限方面无差异，提示缝合组的结局优越性。其他研究人员在TEP，TAPP和Lichtenstein修复之间进行了前瞻性比较，结果显示，使用> 10大头钉可以使术后疼痛的发生率增加一倍，而不会影响复发率。然而，在随机对照试验的荟萃分析中，Tam等发现TEP修复术后疼痛和术后疼痛没有差异。这表明，目前的数据是不确定的优越的网片固定技术或标准的手术技术，以尽量减少术后疼痛。

导致2014年EHS指南更新的荟萃分析数据显示，Lichtenstein和腹腔镜修补腹股沟疝的复发率没有差异。这一观察结果也在前瞻性收集的17,388名患者的资料中得到了证实，当比较Lichtenstein和TEP修复时，1年复发率分别为0.83&#8284;％和0.94&#8284;％。 Mayer等人的一年术后数据11288例接受TAPP修补的原发性腹股沟疝患者，当网片固定时（0.88&#8284;％）与不固定（1.1&#8284;％）相比，复发率相似。此外，国际Endohernia协会（IEHS）已经公布，在比较固定或非固定网片修复腹腔镜技术修复小疝气（<3 cm）时，复发率没有差异。这表明现在存在更好的网格选项，从而减少对网格固定的需求，从而降低固定技术可能带来的潜在成本和疼痛。

手术并发症导致不良的发病率和潜在的死亡率。 Kockerling等人他们回顾前瞻性收集的17,388例患者（OR 2.152; CI 1.734-2.672）的数据和3.2％的患病率，结果显示Lichtenstein修复后的术后并发症发生率高于TEP修复。当比较TEP与Lichtenstein修复时，数据显示术后出血率为1.16&#8284;％与2.46&#8284;％，血清肿率为0.51&#8284;％与1.48&#8284;％，伤口感染率为0.06&#8284;％与0.26&#8284;％，伤口愈合分别为0.07&#8284;％和0.35&#8284;％的紊乱。上述研究未能证实评估血管损伤，肠损伤和膀胱损伤时术中并发症发生率的差异，总体发生率<0.28％。然而，TEP修复组术中出血量较高（0.76&#8284;％），而Lichtenstein修复组为0.41&#8284;％。当比较TEP和TAPP并发症时，数据在很大程度上质量有限，并提示结果的总体相似性。最近一项对60例患者进行的一项小型前瞻性随机试验显示，这两种技术之间术后30天的结局（尿潴留，血肿，血清肿，伤口感染，疼痛，恢复正常活动和复发）没有显著差异。然而，在17,587名患者的大型前瞻性综述中，Kockerling等人表明，与TEP（1.70&#8284;％）相比，TAPP的总体手术并发症发生率更高（3.97&#8284;％）。注意到的差异主要是继发于TAPP组的较高的血清浓度（3.06％），而TEP组的浓度则为0.51％。在他们的讨论中，差异可以解释为TAPP组大量缺陷和阴囊疝。该研究还表明，与TAPP组（0.82&#8284;％）相比，TEP组术后出血率更高（1.18&#8284;％）。总体而言，腹腔镜技术相对于开放技术术后并发症较低，而TEP和TAPP结果在很大程度上相当。

微创技术继续演变，影响其他腹股沟疝修复结果，如小肠梗阻和尿潴留。在一系列3017名接受TAPP修复的患者中，Kapiris等表明，小肠梗阻的发生率从0.8&#8284;％减少到腹膜瓣闭合，粘缝缝合时的粘连率降至0.1&#8284;％。其他人在使用钉封闭腹膜瓣后显示出0.2-0.5％的小肠梗阻发生率。这种小肠梗阻的并发症在开放式腹股沟疝修补术后极其罕见，仅在病例报告中以网片移位为例进行描述。根据各种研究，腹腔镜技术后的尿潴留发生率在0.2％至35％之间;然而，真实率被认为是2-7&#8284;％。 Ross等人在227例患者中，使用TAPP方法修复疝的前瞻性数据库研究表明，尿保留率为4.9％，腹膜瓣闭合与大头钉，吻合钉或缝合之间没有统计学差异。 Tam等人对随机对照试验的荟萃分析。证实TEP后尿潴留发生率为3.10％，而未固定时为1.01％。在一项471名患者的前瞻性研究中，Vigneswaran等人，在<65岁患者中尿潴留率为3.3&#8284;％，而腹腔镜疝修补术后患者的尿潴留率为15.7&#8284;％。另一方面，与腹腔镜技术相比，开放式修复技术的尿潴留率总体较低。鉴于全身麻醉是腹腔镜技术不可或缺的组成部分，被认为是疝修补术后尿潴留的主要原因。 Finley等在局麻下行腹股沟疝修补术后，与普通麻醉或脊髓麻醉患者的13.3％相比，尿潴留率为0.2&#8284;％。

表17.1修复类型的腹股沟疝结局总结

最后，机器人腹股沟疝修补术是实践中的新型微创技术。泌尿科医师在机器人前列腺切除术的同时使用TAPP技术对机器人腹股沟疝修补术进行了大量描述。虽然一些普通外科医生正在实施机器人TAPP技术，但机器人在腹股沟疝修补术中的作用仍不清楚，缺乏文献资料。 Escobar等人拥有最大的普通外科手术机器人TAPP经验，并与123位患者讨论他们的经验。在三位由微创手术培训的外科医生进行的机器人TAPP修复回顾性研究中，他们注意到他们的结果与腹腔镜技术相当。术后并发症发生率为7.7％（血肿3.9％，血肿2.6％，手术部位感染1.3％）。尿潴留率为1.3&#8284;％，当日出院率为76.9&#8284;％。整体平均手术时间为104.3分钟。然而，由于该研究的回顾性性质，作者不能评估术后急性和慢性疼痛，也不能评估疝复发。尽管如此，他们的结论是，像腹腔镜技术这样的机器人TAPP与开放式修复相比提供了更好的总体结果，并且考虑到开放式修复技术在该疾病过程中继续在世界范围内占主导地位，可能在增加微创干预选项方面发挥作用。

总之，腹股沟网状疝修补术仍是手术治疗腹股沟疝的主要手术。腹腔镜技术通过在术后疼痛，早期恢复正常活动，生活质量和手术部位创伤发病率方面提供更好的结果而革新了该领域。 Lichtenstein，TEP和TAPP之间的复发数据是相似的。已经证明，比较TEP和TAPP的总体结果数据在经验丰富的手中是相似的，因为腹腔镜技术难以学习，并且必须达到学习曲线以获得有意义的结果。尽管如此，机器人TAPP似乎是安全，有效的，并且在这个不断增长的技术时代具有吸引力。然而，需要更多的数据来更好地理解机器人技术在腹股沟疝修补术中的作用，因为它与目前的主流技术相比。因此，根据结果，国际指南建议使用Lichtenstein或腹腔镜方法进行腹股沟疝修补术。


表17.1总结了修补型腹股沟疝修补术的疗效。

参考：Textbook of Hernia