15: 新兴技术：SILS腹股沟疝修补术

15.1        引言

自从1988年Gerr首次进行腹股沟疝修补以来，腹股沟疝在西方一些国家越来越流行。 在澳大利亚，腹腔镜腹股沟疝修补术的相对缓慢但渐进，2000年为9.7％，2004年为20⁜％，2014年为51⁜％。 事实上，在新南威尔士州和昆士兰州，它已经超过56⁜％的腹腔镜修复金标准腹股沟疝气手术，至少在百分比方面。

最近出版的“国际成人腹股沟疝管理指南”公布了腹腔镜修补的日益流行，该成果表明腹腔镜修复术后疼痛（早期和慢性）减少以及早期恢复体能 只要外科医生对腹腔镜腹股沟疝修补术非常有经验。 此外，当考虑到社区成本时，与开放式前部修复相比，腹腔镜修复成本高。

为了减少顶叶外伤和无疤痕手术，天然孔腔内镜手术（NOTES）被视为终极目标。 然而，假体网的使用实际上妨碍了其在疝手术中的应用。 由于使用包括腹腔镜和常规解剖器械在内的现有技术，单次切口腹腔镜手术（SILS）是NOTES的一项非常成功的技术。 这导致其广泛应用于普通，结肠直肠，肥胖症，妇科和泌尿外科手术。 事实上，在一些专门的疝中心中，单切口腹腔镜修补术已成为他们选择的技术。

执行任何新程序都与操作者的压力增加有关，但希望作者迄今完成的超过1500次单次腹腔镜疝修补手术的经验教训将有助于读者轻松地从常规多端口过渡到单口腹腔镜腹膜外全腹股沟疝修补术。

建议成功采用单切口腹腔镜（SIL）全腹膜外（TEP）腹股沟疝修补术的器械：

• 单端口设备 - Triport +（Olympus，Winter＆Ibe GmbH，德国汉堡）（图15.1）。

• 弯曲的S形卷收器×2（图15.2）。

• 钝的金属棒（图15.2）。

• 宽钝的组织钳对（图15.2）。

• 一个5毫米的非一次性端口（图15.3）。

• 一对直的“Dolphin”和“Merrylands”抓住带透热针的钳（Precision Endoscopic Instruments，Baulkham Hills，NSW，Australia）（图15.4）。

• 30°角，5mm和52cm腹腔镜（德国图特林根Karl Storz）（图15.5）。

15.2        方法

在最初的学习阶段，重要的是从患者那里获得知情同意，以解释目前常规多端口TEP和SIL TEP修复的经验。 讨论的重点应放在目前关于SIL TEP技术安全性的文献以及改善结果的可能性以及转换为多端口TEP修复不会危及患者安全的事实上。 在尝试进行SIL TEP修理之前，尽可能多地了解该技术是很重要的，包括阅读本章和参考文献，以及由SILS专家进行指导。


图15.1照片显示内环插入导引器和顶部平台的中间5毫米端口，截断并用塞子塞住，插入件显示Triport +


图15.2（a）和（b）显示钝性金属棒插入腹膜外间隙，其中插入物显示1.5cm的脐下切口，（c）示出导入器放置在腹膜外空间中，（d）示出内环部署 （e）显示使用钳将内环的其余部分插入腹膜外空间

病人被放置在一个手术台上，允许侧身以及头低脚高卧位，并逆转头低脚高卧位。病人的手臂应该用枕套塞在两侧。虽然在腹腔镜腹股沟疝修补术期间没有任何常规导尿的证据，但对于已知有前列腺症状史，腹股沟或腹股沟斜疝，腹股沟疝复发或双侧腹股沟疝的患者，应考虑到这一点，因为这可能会延长手术时间导致膀胱膨胀，这可能使操作复杂化并有可能意外损坏。在手术前及麻醉师进行明智的液体给药之前立即清空膀胱可以否定导尿术的需要，而不增加术后尿潴留的风险。将患者从肚脐以上5厘米剃到两个大腿上，并用碘水溶液预备，小心地彻底清洁肚脐。然后在脐上2厘米处暴露2厘米的皮肤至耻骨联合，允许最小程度的皮肤暴露。 （d）显示去除了多余的塑料套管，（e）显示应用于内环的顶部平台，和（f）显示了顶部的平台（f）显示5mm非一次性端口在解剖时沿5mm腹腔镜拉回（注意抓手柄下方的透热针）1：200,000麻黄碱或0.25⁜ ％罗哌卡因。无论疝的手术侧如何，外科医生都站在患者的左侧，并且脐下切口长约1.5厘米，尽管由于皮肤的弹性，它通常会伸展而不会增加皮肤切口长度。


图15.3（a）显示的是向下推动的外环，（b）显示外环完全紧靠腹部，Kocher钳施加在塑料套筒上，（c）显示塑料套筒向外扭曲


图15.4（a）和（b）示出了围绕外环收紧的线环，（c）示出了将5mm减速器放置到10mm端口中，（d）示出了非一次性5mm端口放置到腹膜外空间中，（e） ）显示


图15.5腹腔镜下常规直切开器械，长腹腔镜侧臂远离抓钳手柄：（a）显示“筷子”解剖技术，器械在腹腔镜两侧相反方向移动 （b）显示了“在线”解剖技术，仪器沿相反的方向进出，通过解剖仪器旋转轮的增加的分离显示（双箭头）

15.2.1  S形牵开器的应用

通过钝性解剖与S形牵开器和电烙器的组合，将皮下层解剖得更深，直到遇到前直肠鞘。对于单侧疝，建议解剖同侧单侧直肌鞘，因为未来对侧疝的腹腔镜修复会更容易。在绝大多数患者中，可以通过前直肌鞘看到直肌的腹部肌肉，并制作1.5厘米的横切口。如果直肌不可见，那么很可能是在直肠的一个间断部位进行解剖，在这种情况下应该在最初入口的近侧或远侧1厘米处进行解剖以避免它（否则将会导致进入腹腔）。腹直肌鞘的下切割边缘，然后用钝钳抓住并直肌腹部形成有一对钝梅岑鲍姆剪刀横向缩回，然后将向下放置S形牵开器直肌下定位，即，前向在这个水平的后直肌鞘。然后，外科医生重新定位直肌下向上放置牵开器并使用该直截了当地向近侧解剖空间另一个2厘米因为这将允许单端口设备的内环坐均匀深至切口。在任何时候，回缩必须温和，因为过度缩回会导致直肠鞘切口的撕裂和扩大，这可能增加稍后内环脱出的风险。然后将患者置于10-15°的头低脚高位置，然后进行下一步手术，即插入解剖球囊或插入钝棒以在直视下解剖腹膜外间隙。

15.2.2  腹膜外间隙的球囊解剖

建议在SIL TEP腹股沟修复的初始学习阶段期间，用于气球解剖的外科医生继续采用相同的技术，以最大限度地减少过程复杂化。 将气球解剖器（Covidien，美国康涅狄格州诺沃克市）插入腹膜外空间，朝疝侧的耻骨联合进行手术。 助手在对侧腹股沟施加外部压力，然后在直径视力下用气球逐渐扩张（通常用25-30个空气泵），并将10 mm腹腔镜置于球囊解剖器内。 一旦放气，在插入单端口设备之前将气球解剖器移除。

15.2.3  腹膜外间隙的开放性解剖

一旦有足够的SIL TEP修复能力（大约25例）后，外科医生可能会尝试使用单端口设备在直视下解剖腹膜外间隙（图15.1）。 在此，为了便于解剖，首先将钝性金属棒以与球囊解剖器相同的方式插入耻骨联合（图15.2）。 下一步需要将三端口 +插入腹膜外空间。

15.2.4  三端口+器件的制备

这应该由助手完成，而外科医生正在准备和定位病人，以便不影响整个手术室时间。TrPix+的顶部平台具有三个5毫米的端口，并且如SIL胆囊切除术所需的操作，其中第三个5毫米的端口是用于抓取和缩回胆囊所必需的，SIL TEP修复只需要两个5毫米的端口用于插入解剖钳。此外，第三个5毫米的端口限制了解剖器械的运动，因此中间的5毫米端口被去除并塞进塞子（SaSeSITE®注射部位，B布劳恩医学公司伯利恒Pa，美国），并被胶带以保持空气密封（图15.2）。连接到TrPix+内圈的塑料套筒现在用润滑，然后内环被放置在导引器内（图15.2）。

15.2.5  三端口+内环的放置

助手侧向收回S形上方牵开器，外科医生向下收回下方牵开器，将包含内环的导入器置于腹膜外空间的入口处，并展开内环。注意不要试图将导引器放入腹膜外空间，因为导引器的相对较大的直径将导致直肌切口的扩大，从而增加稍后移出内环的风险。一旦展开，内环仅在腹膜外空间的一半以上，其余部分现在可以用一对宽钝的抓钳（图15.2）推入。取下牵开器后，可用食指操纵内环，使其位于直肌切口深处。然后外环紧贴皮肤。在助手稳固地握住外环的情况下，外科医生将一对Kocher钳施加到塑料护套的顶部并且连续扭转到外环的水平位置，然后将另一对Kocher钳施加到塑料套管上并去除多余的鞘（图15.3）。然后，助手将Kochers的尖端倒置在外环内部，将塑料套筒的残端固定住，外科医生现在将先前准备好的顶部平台压入远离Kochers的外环中，并随着助手移除Kochers顶部平台紧贴在外圈内（图15.3）。与具有外部锁定环的老式Triport™装置相比，三端口 +没有这一点，这可能导致顶部平台从外部环脱落，或更可能塑料套筒逐渐滑落，并创建外圈下方套筒的冗余使得器械的插入更加困难。最小化这个问题的一个解决方案是在外环和塑料套管周围用足够的压力缠绕导线，使其压入外环（图15.4）。这一步对于双侧疝修补术或在滑脱和/或移位风险高的困难和长期病例中尤为重要。此外，如果顶级平台不再需要另一个新的Triport +，则不必要地增加了程序的成本。塑料套管的最窄点位于前直肌的水平面，并且与切割和倒置的塑料套管一起意味着插入5毫米的腹腔镜通常会导致模糊。这可以通过将一个非一次性的5毫米端口插入10毫米端口并使用5毫米减速器（图15.4）来避免，从而使其直接进入腹膜外空间。在解剖过程中，由于体积庞大的“头部”（图15.4），5毫米的非一次性口可沿着示波器拉回，以减少与示波器和仪器的碰撞。每次示波器需要清洁时，这个不可弃置的端口可以滑回到腹膜外空间。

15.2.6  改进的解剖技术：用于SILS的“筷子”和“联机”

SILS的一个重要限制是三角测量的相对损失，因为所有仪器和示波器都通过单端口设备。但是，这可以通过修改解剖技术来克服。在“筷子”技术中（图15.5），解剖器械运动的支点位于直肠鞘的水平处。因此，通过在相反的方向上移动仪器，在示波器的两侧，可以实现相对不受限制的解剖。由于顶部平台的相对移动性，Triport +的旋转运动范围为1800°，进一步增加了灵活性。在“在线”解剖（图15.5）中，解剖器械在相同的平面上以相反的方向移动。这种运动对减少间接囊特别有用。实际上，以不同比例组合上述解剖技术，其结果是用SILS假定的三角测量损失被完全克服。因此，经验丰富的腹腔镜医生的学习曲线相对较短，约25例，并且可以使用单端口或多端口进行相同的手术，但手术时间相似。还有一点，那就是在解剖过程中，助手可能会将镜子抬得太高，以至于它意外地位于解剖器械之下和解剖之间，然后几乎不可能解剖。这可以通过助手缓慢地将示波器拉回支点然后再沿解剖器械上方再次引入来解决，或者外科医生将两个解剖器械拉回到支点的近侧并将其重新引入腹腔镜下方。

15.2.7  TEP修复中的解剖原则

无论是单端口手术还是多端口手术，都必须遵循标准化分割，以尽量减少意外损伤膀胱，血管，腹腔脏器，神经和腹膜撕裂的风险。步骤如下：第一个标记是耻骨联合并且解剖继续侧向并且在前腹壁上保持高位，可以看到下方的上腹血管，并且解剖继续侧向地注意保持覆盖在腹膜前的筋膜腹膜后神经，然后下到睾丸血管和输精管。如果存在的话，可以在这个阶段减少间接囊，即使不存在，回缩精索非常重要，以确保没有可能导致持续疼痛的脂肪瘤，如果留下并且是事实上归类为复发。对于一个大的慢性斜疝囊，由于解剖钳的旋转轮的碰撞，“内联”技术可能很困难，在这种情况下，用一个超长（50厘米）的钝器抓取器替换正常的“海豚”抓取器将协助解剖。重要的是确保腹膜向近侧解剖，以便在放置网片时不会卷起导致复发。可以通过轻柔地抓住睾丸血管来辅助解剖腹膜，但更多的中间输精管不应该直接抓住，因为这可能是术后腹痛的原因。没有必要切除或捆绑斜囊。在最初解剖耻骨支架期间的诱惑是试图完全减少直接囊，如果存在的话。然而，这里的危险是对髂外静脉和/或输精管的潜在意外损伤。因此，虽然开始减少直接囊是可以接受的，特别是如果它是大的，完全减少应该从侧向到内侧出于上述原因。对于一个大的直疝，建议先抓住它的顶端并将其拉回来，然后用不可吸收的大头钉将囊固定在耻骨支上（图15.6）。另外，它可以与内环绑在一起，尽管这会增加额外的成本。在这里，目的是减少直接囊中的死腔，尽量减少术后血清肿形成的风险，尽管后者在几周内几乎总是消失。

15.2.8  腹膜外间隙的开放性解剖

在球囊扩张期间，可以完成一些腹膜外切开，但是这也可以剥离覆盖腹膜后神经的腹膜前筋膜，因此通过网的直接接触增加了神经卡住的风险。伸直切开始于将解剖器械直接插入腹膜外间隙，然后在直视下切开，提供灼烧血管以及保留腹膜前筋膜的机会。之前由钝性金属棒创建的隧道将为耻骨联合提供安全通道（图15.2）。最初，空间有限，必须注意在应用电烙之前将解剖器械的整个金属部分可视化，并且必须训练助手认识到这一点并拉回示波器直到可以全部看到金属部分以防止对重要的内脏和/或血管造成损害。随着解剖的进展，随着更多空间的产生，它变得更容易。正如所假定的，腹膜外间隙的气球剥离，进一步的手动解剖发生在骶骨到颅顶的方向，伸缩解剖与上面的解剖相反，这样可以解剖直肌外侧的高度，在“Spigelian疝带”，这可能导致偶发Spigelian疝气的识别和修复，这些疝气在10％以上的病例中与直接疝有关。腹膜外空间的其余伸缩解剖遵循上面列举的标准化步骤顺序。对于单侧间接腹股沟疝，横跨中线伸展约1厘米的解剖可能就足够了。然而，对于单侧腹股沟址疝，解剖耻骨联合上方的对侧空间必须在中线至少2-3厘米，这最好由外科医生和助理移动到对侧以便解剖，如同对侧疝正在解剖。事实上，对于双侧腹股沟疝，外科医生和助手移动到另一侧，与开颅发生在颅尾方向的初始侧相比，对侧切除最好在髁上方向上作为超耻骨间隙已经被部分解剖。同样重要的是要保持腹壁前壁高位以防止意外进入腹膜，这将导致气腹并使手术更加困难。白线延伸到脐带到耻骨联合的距离可变，这通常需要通过牢固的撕裂来分开，但有时需要用腹腔镜剪刀进行尖锐的分割。重要的是要注意，引入锋利的剪刀不仅会导致Triport +的塑料套管穿孔，而且更重要的是腹腔脏器的穿孔。因此，在腹膜外空间内完全放置一个解剖器械时，将腹腔镜拉回塑料套内，以便可以仔细观察引入腹腔镜剪刀。一次放置网格通常会更好，因为由于毛细血管渗漏导致可视化减少，因​​此解剖侧会变得更暗。此外，将网格放置在网格上


图15.6（a）显示了非常大的直接腹股沟缺损的腹腔视图，插入物显示嵌入网膜的右侧囊膜在腹腔镜全腹膜外剥离之前减少，（b）显示伸缩式腹膜外剥离，（c）显示腹膜前筋膜保留覆盖腹膜后神经（未标记箭头），（d）和（e）分别显示大的左侧和右侧直接缺陷，和（f）显示直接囊被减少并钉在具有不可吸收钉的第一侧的耻骨支上，允许任何自然凝结并因此粘合 进一步增强网片固定。 意外进入腹膜的风险随双侧腹股沟疝和复发性腹股沟疝增加而增加，对于SILS新手术者，建议先进行较小或非复发的一侧。

15.2.9  插入网片

所用网格的尺寸根据病人的大小横向15厘米和垂直11-15厘米。网状物以较小直径尺寸卷起，并且在中途将一对“海豚”抓取器抓紧，并将一些果冻应用到网状物的外侧以便于滑动。然后移除示波器并将其放置在5毫米端口中的一个端口并前进，直到看到内圈。然后将5毫米减速器从10毫米端口上弹出，并将后者放置在与骶骨联合的方向平行的范围内，以便通过一次快速但坚定的运动将网片直接引入腹膜外空间（Fig.15.7）。然后暂时性气腹丧失，但是一旦引入“海豚”钳被移除，这个重新建立。然后将5毫米非一次性端口通过5毫米减速器重新插入10毫米端口以放置示波器。网格现在可以展开并操纵到正确的位置。作者倾向于在中线上放置两个大头钉，并且在髂前上棘的上方和内侧一个横向1厘米（以防止损伤大腿外侧皮神经）。在双侧疝修补术中，特别是对于间接腹股沟疝而言，中线上的网格重叠1厘米就足够了。对于双侧直接腹股沟疝，尤其是大的时候，作者倾向于放置15-15厘米的网片以覆盖直接位于中线的直接缺损，并将钉放置在中线并直接置于耻骨支架上（图15.7）。然后可以用通常的方式修复相应的一侧（图15.7）。对于双侧腹股沟疝，出血减少视力困难的病例或抗血小板治疗尚未停止的患者（按照作者的偏好），纤维蛋白密封胶可用于对网片下缘提供额外的固定（图。15.7），这可能有助于减少术后青紫。

15.2.10  气腹的通气

在整个手术过程中，患者一直处于头低脚高位置，现在是时候将患者置于15°的高度。 当发生这种情况时，外科医生在停止吹气并通过打开其中一个阀释放气体时将两个钝器械（通常是“海豚”和起钉器）置于精索的任一侧。 在这个阶段，要求洗刷护士将手指放在开放的水龙头上并以受控的方式释放，以便可以观察到腹膜下降到网片上，而不会将其下缘向上抬起。 这个关键步骤可以在几秒钟内完成，因此所有团队成员必须同步工作以确保取得圆满成功。 如果外科医生无法将腹膜下降到网片上而不将其抬起，则必须重新填充腹膜外间隙，并重复放气过程以确保令人满意的网片定位。


图15.7（a）显示5毫米腹腔镜插入5毫米端口之一，用于直接观察腹膜外空间，而卷起的网状物通过10毫米端口引入腹膜腔外，（b）显示15-15厘米网状 （c）显示在左侧放置额外的12-15厘米网以完全覆盖深的腹股沟环，并且（d）显示放置在右侧的额外网格纤维蛋白封闭剂沿着网的下方喷射

对于双侧疝气，这一步稍微棘手，需要更加控制。 由于乙状结肠，左侧腹膜首先下降，一旦发生这种情况，示波器的侧臂旋转以观察右侧。 在这方面，在双侧腹股沟疝修补术期间向右侧施用纤维蛋白胶有助于适当的固定并且使正确的网的位移风险最小化。

15.2.11  脐部伤口闭合术

在移除单端口装置和器械之后，使用缓慢溶解的单丝以连续的方式关闭前直肌。 由于小切口和重复插入器械和/或过度热凝缩回，脐部伤口的下缘几乎总是受到创伤，应该在不延长切口的情况下切除健康组织。 作者认为这一步骤最重要的是实现几乎零伤口感染和高度美观的疤痕。 皮肤伤口现在用可溶性单丝连续分两层封闭。 在这个阶段，紧固皮下缝合通常会缩短伤口，并且伤口会更小（图15.8）。 然后用胶带和防水敷料包扎伤口。

15.2.12  出院指导及随访

在一位负责任的成人的监督下，多达95％的病例可以在同一天出院，并提供穿戴支持性内裤的说明，并服用镇痛药和口服药，以期在1周内见到随访。 鼓励患者根据疼痛阈值动员患者在1-2周内逐渐恢复正常活动。 此外，他们被警告有可能进行阴囊清理，但确信会在一周内消退，并且应该提供紧急联系电话以消除他们的恐惧。

15.3        讨论

不同于从开腹到腹腔镜手术的转变，如胆囊切除术，其中优势绝大多数有利于腹腔镜手术，单端口与多端口手术相比，不会有太大的影响。然而，任何递增的改善，尽管很小，当被大量的患者经历共同的程序放大时，将对患者的结局产生显著的整体影响。


图15.8图15.6所示同一患者的照片：（a）显示双侧腹股沟斜疝，（b）显示SIL TEP腹股沟疝修补后术后立即出现，（c）显示术后4周出现看不见的脐部疤痕

循证医学规定了设计良好的前瞻性随机对照研究的表现，其具有足够的能力来检测结果的微小差异。在SIL TEP腹股沟疝修补术中，目前只有三个RCTs，每个都有约100名患者。此外，还有许多其他较小的前瞻性比较研究，其中包括学习曲线的结果。尽管存在这些缺点，但最近对单端口多端口TEP腹股沟疝的meta分析显示前者是安全的。作者自己的随机对照试验结果显示，第1天和第7天术后疼痛明显改善，镇痛剂摄入减少，早期恢复工作或身体活动1周，更好的美容效果，更重要的是单端口相比多端腹股沟疝修补术。值得注意的是，随机对照试验是在原理操作者（一位专门的腹腔镜手术医师）完成了超过1500例多端口手术和300例单端口手术修复之后进行的，真正超过了学习曲线，并且研究摄取率为100⁜％。此外，所有研究参数在研究组之间保持相同，即对于任一研究组，相同的网状假体，固定装置，常规解剖器械和类似的端口装置;唯一的区别是一对三切口。

在寻求提高手术质量的前提下，只要安全性得到保证，任何增加手术技巧的替代手术都应该受到欢迎。 具有根本重要意义的是，在SIL TEP修复过程中对腹膜外间隙的伸缩式解剖模拟经腹腹膜前修复术（TAPP）所实现的解剖，TAPP与TEP的一个有争议的优势。 作者还表明，省略（昂贵）气球解剖实际上使SIL TEP修复极具成本效益。 这通常是反对引入新技术的论据。

使用专门设计的低端内环和可折叠塑料套筒的单端口设备，如Triport系统，意味着皮肤和筋膜切口与多端口修复的脐部切口一样小，即使不小于该尺寸也不例外。 重要的是它不会导致港口部位疝气发病率的增加，这对于TEP修复是非常罕见的。 此外，消除多端口修复所需的另外两个尖头套管针的插入将消除任何套针引起的血管和/或肠损伤的风险。 SIL TEP腹股沟疝修补术至少还有另外一个优点，那就是它不仅可以诊断偶发性Spigelian疝气，而且可以在相同的手术中成功治疗。

腹股沟疝相对较高的发生率使得普通外科医生能够相对快速地在SILS中提高技能，然后这些技能可以应用于更困难的腹壁疝气，例如腹侧和造口旁疝。 鉴于单端口与多端口TEP修复相比的安全性，以及前者在使用伸缩解剖时的相对成本优势，这将鼓励更多外科医生转换为SILS并成为追求边界的“年轻枪支” 为了病人的利益医学科学。 最后，互联网上的大量免费信息将允许主要医生和患者确定SIL TEP修复是否会传播并成为未来的黄金标准。

到目前为止所写的内容涉及SIL TEP修复。 然而，相同的单端口设备（包括自制的设备）和改进的解剖技术可应用于具有类似安全特性的SIL TAPP修复。 然而，由于SILS三角测量法的缺失，主要发生在传统的多端口TAPP修复中，通过缝合关闭腹膜缺损将显着增加手术时间。 还有证据表明，涉及通过脐管进入腹膜腔的单切口腹腔镜手术与更高发生率的腹股沟疝相关。 此外，目前还没有比较单端口和多端口TAPP腹股沟疝的随机对照研究，因此强烈建议单端口作为多端口TAPP修复的可接受替代方案必须等待进一步研究。

15.4        结论

在本章中，详细描述了技术方面，包括SIL TEP腹股沟疝修补术的技巧和技巧，以便任何在传统内窥镜修复中有能力且积极主动的外科医生能够以最小的努力快速转换为单端口修复。 作者真的相信，这种转变对个人和有潜力改善患者结果都是非常有益的。

参考：Textbook of Hernia