13: 腹腔镜全腹膜外（TEP）腹股沟疝修补术

13.1        历史与引论

完全腹膜外疝修补术（TEP）是一种相对较新的修复腹股沟疝的技术，其中腹腔疝修补术在不破坏腹膜腔的情况下进行。 McKernan和Law于1993年首次引入完全腹膜外疝修补术。 他们报告了51例，其中11例是复发性的，12例是双边的。 手术已经得到完善，尤其是随着手术技术和训练的进步。

TEP的一些支持者主张通过腹腔手术进行该技术，因为腹腔内进入和工作的潜在并发症。 与开放性疝修补相比，尤其是复发性（开放性）和双侧疝时，许多外科医生更喜欢腹腔镜手术，因为恢复时间更短，术后和慢性疼痛更少。

大多数腹股沟疝患者完全可以使用腹膜外疝修补术，但在某些情况下，根据疝解剖结构，外科医生的经验以及患者的内科和外科病史，开放性修复可能更为合适。 例如，TEP经验有限的外科医生可能会考虑在治疗复发或更复杂的病例之前开始使用原发性腹股沟疝的TEP。

开放性修补术后双侧腹股沟疝和复发性疝是两种广为接受的TEP适应证。在患有双侧疝的患者中，可以使用相同的端口对双侧进行解剖，检查和修复，因此与端口插入和伤口并发症相关的发病率仍然较低。治疗复发性疝气更具挑战性，取决于过去使用的方法。疤痕和网状物或网状物塞的存在可以消除平面并使其更可能伤害腹膜或其他结构。如果先前修复过的并未侵犯腹膜前间隙的患者（如Lichtenstein修复术），如果再次发生TEP修复，那么修复侵入腹膜前空间的患者（如网眼堵塞修复或开放性腹膜前修复）可能会成为TEP修复的最佳人选如果再次出现TEP方法，这将更具挑战性。在有经验的人手中，完全腹膜外疝修补没有绝对的禁忌症;然而，应该仔细决定是否对患者和外科医生的因素进行调整[Bittner，2015＃5]。

TEP在技术上具有挑战性，据报道学习曲线至少有60个程序，如果不是更多的话。 在本章中，我们将介绍完全腹膜外疝修复的技术步骤 - 包括多年来学到的技巧和窍门，需要时可能出现的并发症和故障排除。

13.1.1 术前计划与病人准备

包括Cochrane评价和至少4项荟萃分析在内的多项研究已经解决了疝修补术前预防性抗生素的问题。 这些研究包括开腹而不是腹腔镜修复。 对网片修复进行的meta分析得出结论，预防性应用抗生素有助于手术部位感染的网片修复。 然而，当腹腔镜修复腹股沟疝时，没有足够的证据支持常规使用抗生素预防。

全腹膜外疝修补与发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险低相关。 因此，应根据个体患者危险因素进行适当的危险分层，并在适当的时候进行预防。

完整的膀胱可以通过遮蔽视野并减少已经有限的工作空间来增加手术的难度。 国际Endohernia协会（IEHS）在2011年发布的指南建议接受腹腔镜疝修补的患者在手术前应立即清空膀胱。 他们还建议考虑导尿术，如果手术预计会很长或很难。 另一个需要考虑的重要因素是限制静脉内和静脉内液体给药，这也会降低术后尿潴留（POUR）的发生率。

13.2        全腹膜外疝修补术 (TEP)

13.2.1 建议设备

套针管

• 一个气囊/空间制作套管针（可选）。

• 一个12毫米气球尖端套针被用作相机端口。

• 两个5毫米套管。

• 10毫米，30或45°腹腔镜。

• 气体注入管。

• 最少两个抓手。作者使用两个Reddick Olsen（钝黑）抓手。这种抓握器具有短的钳口和钝的尖端，这对于在有限的工作空间中的解剖类型是理想的。任何钝尖抓持器/解剖器都可以工作，但是，钳口越长，在打开器械之前需要更多的空间来清除套管针。一些外科医生使用内窥镜或腹腔镜的“花生”或海绵。

• 腹腔镜夹（5毫米）。

• 单极能源装置和电缆。

• 合成网（大小可能不同）。


图13.1修复左腹股沟疝时的端口放置和设置。套管针沿中线放置，外科医生在病人右侧，辅助病人的左侧。

13.2.2 定位与悬垂

在作者的机构中，患者处于仰卧状态，双臂蜷缩在轻微的头低脚高位置。你也可以考虑把病人稍微（大约15°）转向外科医生。外科医生在疝的相反侧手术，助手在疝的一侧（图13.1）。

头发应该被剪掉，患者的皮肤应该准备好标准的皮肤准备。 如果需要的话，应该以这样一种方式进行敷料，即可以转换为开放式或经腹式方法。

13.2.3 切口与腹膜前通路

可以使用多种技术来访问腹膜前空间。 更喜欢开放技术。 它快速，简单，可重复。 它被广泛使用并且已经被多个作者报道。 做一个10mm的脐下切口，通常与疝的一侧相同，或者在双侧疝的情况下较大一侧，略微偏离中线。 切开前直肌鞘并将直肌向外侧和前方回缩以显现后直肌鞘。 这提供了安全和直接进入腹膜前空间。 在这种技术中，应该小心避免可能导致出血的潜在直肌的损伤，并且不适合合适平面的最佳视图。

Dulucq等人 直接将Retress针插入Retzius的空间，然后插入二氧化碳并直接插入套管针。 在这种方法中，可能难以将针插入正确的空间并且工作空间最初非常有限。 其他人也报告首先建立气腹，然后用布比卡因引起腹膜前“水疱”，然后将套管插入腹膜前空间。 该技术具有与进入腹膜腔相关的潜在发病率的缺点，例如肠损伤和端口部位疝。

故障排除

1. 无意中穿过白线切开：

•        在手术过程中通常不会导致明显的局限性。

•        我们建议在开始的时候或者在结束的时候关闭。

13.2.4 腹膜前空间创造

已经描述了多种创建腹膜前工作空间的方法。作者首选的方法和最常用的方法是使用气球解剖器。将商业制造的气球插入直肌下方并朝向耻骨联合进展，直到在导引器的尖端处感觉到骨头。然后在确认其适当放置在腹膜前空间后在直视下充气。随后插入气囊尖端套管针。有一些“2合1”的套管针合并了这两个套针的功能，如果您的机构可以使用这将是一个合理的选择。 Bringman等人的一项随机对照试验。与钝器手指解剖相比，使用气球解剖器很容易，安全和方便。与直接伸缩式解剖相比，气囊还可以减少手术时间，转换率和并发症。作者强烈推荐这种方法，特别是在学习期间。这也是IEHS指南中推荐的技术。

在以前的下腹部疤痕患者中，应尽可能轻轻地将气囊从疤痕中扩张，以避免撕裂腹膜或引起膀胱或肠损伤。然后在放置剩余套管针后在直视下完成解剖。直接望远镜解剖或钝探头解剖也被描述并广泛应用于不同的机构。

故障排除

1.        广泛瘢痕形成：

• 气囊应远离疤痕充气，以免损伤膀胱或肠道。

2. 腹壁下血管出血：

• 发病率约为0.4-2.75⁜％。

•        出血通常来自血管的小分支，这可以通过电外科装置或夹子来控制。

3. 如果出血是从血管的主干，它们可以结扎。

4. 腹壁下壁血管离断术：

•        球囊有时可解剖到腹壁下血管。

•        这可能会影响可视化，并可能会误导外科医生继续解剖血管前方而不是后方。

•        需要将血管抬回到腹壁，并且应该向后进行解剖。 或者，如果工作空间受到血管影响，则可以将它们结扎并分开。

5. 意外进入腹腔。

•        这可能发生在初始切口或球囊剥离导致腹膜撕裂。

•        先前的切口，如先前开放的阑尾切除术或先前侵犯腹膜前间隙，增加了腹膜撕裂的可能性。

•        将气囊从先前的疤痕中膨胀，有助于减少腹膜撕裂的机会。

13.2.5 套管针插入

腹腔镜下完全腹膜外疝修补有两种常见的端口配置。中线配置：将10mm照相机端口插入下脐部位置，然后将二氧化碳吹入气腹12mmHg的压力。然后，在直视下，在直肌之间的中线插入两个5mm套管针。足够的距离允许器械自由移动，通常是四个指状面，将5 mm套管针分开（图13.1）。中线配置的优点是可以使用相同的端口来分割两侧。其他配置取决于对三个套管针进行三角测量。将一个10毫米的摄像机端口插入脐下，接着是两个5毫米的套管针，一个沿摄像机端口正下方的中线，一个侧向端口与靠近髂前上棘的疝相同。这提供了更好的三角测量，并可能有助于解剖大疝囊。

13.2.6 腹膜前间隙的解剖

完全腹膜外疝修补术需要创建一个空间，允许插入足够大的网片以适当覆盖肌层孔口，而腹膜边缘不会滑落到网片的下边界下方。 从腹膜前的角度来看，熟悉腹股沟解剖对于安全和充分地解剖这个空间和减少所有疝气至关重要。

腹壁下血管应在手术开始时确定，并作为重要标志。

然后我们对腹膜进行横向切开，达到髂前上棘的水平，然后进行Cooper韧带的内侧切除和经过中线的耻骨结节。 如果有直接疝，则在内侧解剖开始或者时间减少。 在解剖Cooper's时应注意，因为经常会在韧带上覆盖容易损伤并导致不必要出血的血管。

精索和内环位于下腹壁血管的外侧;这是应该开始切开斜疝囊的位置。横向和下方，一个重要的里程碑是在腰部肌肉（Bogros空间），网格需要横向放置的筋膜。这是通过在下腹壁血管后面开始横向剥离并遵循腹膜特征性白色边界来实现的。重要的是不要直接侵犯腰大肌脂肪层，这可以在腰肌穿过时保护神经。更重要的是，解剖应该进行到髂前上棘的水平。后来，腹膜被反射到输精管内侧的路径，或者直到已经创建足够的空间来放置适当尺寸的网。如果解剖的空间不足以清除整个肌层孔口，则网状物容易折叠并且由于网状物聚集而增加复发或疼痛的风险。

故障排除

1.        腹膜撕裂：

• 发病率为12-47⁜％。

• 这可能导致气腹，这会减少工作空间，使手术更加困难。有时小腹膜缺损的影响很小。

• 小孔不需要修理。腹膜可以用夹子修复（我们更喜欢自锁的Teflon夹）、缝合或预缝合环。

2. 内侧剥离期间从冠状静脉血管出血：

•        冠状静脉炎是由髂外或腹壁下动脉和闭孔动脉之间的血管连通形成的。

• 在1.5～2 %的病例中受伤。

•        它可导致明显的出血，可能导致腹膜后血肿，转换为开放或再手术。

减少时，可以使用“手持式”技术容易地减小囊，直到遇到突出囊与横筋膜之间的界面为止。 由于横切面的白色外观，这将导致“倒置疝囊”的外观被拉下。

在嵌顿的直疝的情况下，可以通过在缺损的前内侧进行松弛切口来扩大疝缺陷，以避免损伤腹壁下和髂血管。 也可以从外部施加压力以促使疝气内容减少。

一旦减少，大的直疝存在于相当大的死腔中。 这可能导致术后形成大型血清。 外科医生可以尝试通过将筋膜横切固定到库珀韧带，使用钉合装置或缝合线，或者在将筋膜拉入手术区域后，在筋膜横断面周围使用预先缝合的缝合线来尝试减少这种死腔。

13.2.7.2        斜疝

在斜疝中，囊粘附于精索，并通过位于下腹壁血管外侧的内环突出。 这里的囊需要与绳索结构分开。 在从内环完全缩小之前，囊必须从内侧和外侧轻柔地移出绳结构。 外科医生需要在动员期间可视化绳结构并保护它们，以减少伤害他们的机会。

首先在下腹壁血管的外侧识别索，然后识别疝囊。 这可以通过横向反射腹膜反射到与精索连接的位置来完成。 然后，外科医生的非主导手掌握囊提供反牵引。 然后，通过将脐结构轻轻地从疝囊剥离，可以将囊与索结构分离。 作者不建议使用腹腔镜抓钳来保持索状结构，输精管和精索维管束。 然而，外科医生可以抓住附着在精索上的提睾肌纤维。

在女性患者中，斜囊往往非常贴合圆韧带。 在使用夹子或电外科手术进行血管控制后，可将圆韧带分开。 在疝囊很大的情况下，只要内容物已经减少并且已经与绳结构分离，囊可以在环的水平面上分开。 可以使用经过预处理的内窥镜缝合线进行结扎。

13.2.7 解剖疝囊

13.2.7.1        直疝

在直接疝中，囊突出通过腹壁下血管内侧的缺损。直疝常因腹膜前间隙或气囊制造而减少。

13.2.8 网片应用程序

13.2.8.1        网片的类型和尺寸

没有足够的数据记录一个网格相对于另一个网格的优点。 虽然，可用的数据表明使用轻量级网格不会增加重复性。 在我们的机构中，我们使用中等重量（73 g / m2）的自固定网。 网片尺寸根据患者和疝的类型和尺寸而定制，但应至少10⁜×⁜15厘米以覆盖整个肌层孔。

13.2.8.2        网格制备

网格的处理应该保持在最低限度，并且应该保存在其无菌包装中，直到可以使用为止。 应小心使网片与患者皮肤的接触最小化。 Chowbey等人，建议将网格上下滚动三分之二的长度，然后用两根缝线固定网格。 引入之后，缝合线被切割并且网可以展开。 其他作者横向和中间滚动网格，并用展开后可以切割的缝线固定，然后展开。 在作者的机构中，标记网格的中间沿着它的垂直入口，像滚动一样滚动，然后首先横向展开，然后向内侧展开。 网格布置技术随着网格和材料的大小而变化。 在一个小的地方处理一个大的网格更具挑战性，网格的定位很重要。

13.2.8.3        网格的引入与应用

网格像卷轴一样卷起并通过10毫米套管引入。 先前标记的网格中线与下腹壁血管平行对齐，以斜疝的内环为中心，而对于直接缺损则以中间稍稍为中心。 网格也对齐，至少有三分之一的网格位于髂骨管以下。 网状物横向展开，然后中间展开。 在大型直疝的情况下，建议使用更大的网格以确保适当的中间覆盖范围（超出中线）。 在一项随机对照试验中，结果显示，小于3厘米的网格重叠可导致疝囊突出穿过缺损，因此他们建议至少4厘米的重叠（甚至更好）。

在双侧疝修复的情况下，一些作者建议使用一块大网片来覆盖两侧。 这在技术上更具挑战性，并且可能会增加运行时间。 如果使用两个适当尺寸的网格，它们应该在中线上重叠2厘米。 有两项随机对照试验显示，在开放手术中使用一个大网孔覆盖两个手术切口时，复发率较低，但现有数据未能显示类似的TEP修复结果。

13.2.8.4        网格固定

当涉及腹腔镜疝修补术时，这是一个极具争议的问题。 多项研究显示，固定与不固定之间的复发率无明显差异，无论所用的网片类型如何。 对腹腔镜疝修补术中网状内固定与非内固定比较的6项随机对照试验的荟萃分析显示，手术时间，费用和住院时间缩短，但复发，血清形成或返回活动的时间没有差异。 此外，新的证据表明，使用腹腔镜定位器固定网片可能会增加术后即刻疼痛和血肿形成。 基于此，一些作者建议使用腹腔镜缝合或纤维蛋白胶固定网片。 Tolver等于2013年发表的一项随机试验。 与经腹腹膜前腹股沟疝修补术中的腹腔镜定位装置相比，用纤维蛋白胶固定显示术后即刻疼痛的改善。

无论使用何种装置或方法，不应将钉或缝合线放置在髂骨管道以下和Cooper外侧以避免伤害该区域的神经，除了外部髂血管束。 如果外科医生决定固定网片，则应根据需要对髂骨管内侧和上方的库珀韧带侧向和中间进行。

13.2.8.5        修复检查

在解剖和网片放置结束时，应在闭合前检查修复，并在直视下将空气从腹膜前间隙抽走。作者强烈推荐检查以下内容：

1. 网格平铺好，覆盖整个肌层孔。

2. 疝囊后部解剖足够使腹膜反射不会在网格下蠕动。

3. 网格在空间崩溃时保持原位。

对侧探查

对于单侧症状患者在TEP修复中探索对侧的决定以及检查时没有对侧疝是我们与患者一起做出的决定。 其他风险可能包括更长的手术时间以及与额外的疝修补相关的并发症（出血，血肿，血清肿，复发和慢性疼痛）的潜在增加率。 益处包括修复对侧疝的可能性，最终可能导致在同一手术中使用相同切口引起症状。 如果决定不探索另一侧，则应注意不要违反对侧腹膜前空间，以便如果需要将来可以进行TEP。

13.2.9 特别考虑

13.2.9.1        E-TEP

Daes等人最初将增强或完全腹膜外疝修补术描述为TEP的修改。在这项技术中，e-TEP与传统TEP存在两大区别：照相机端口的高位置和道格拉斯分界线的区别。 E-TEP对于大的腹股沟和肛门闭锁疝气，肥胖患者以及脐与耻骨联合之间距离较短的患者有帮助。

13.2.9.2        肥胖

由于有限的腹膜前工作空间和套管的灵活性，肥胖患者的TEP具有挑战性。 在这种情况下，术前计划很重要。 当对肥胖患者进行手术时，更多的头低脚高卧位和轻微的旋转可以帮助减少挑战。 e-TEP的倡导者也表明，这种技术可能使肥胖患者的疝修复更容易。

13.2.9.3        复发疝

复发性疝气可能具有挑战性，取决于先前的方法，是否使用了网状物以及其他患者因素。 如果有明显的疤痕，球囊剥离器可能会撕裂腹膜或损伤附着在该区域的下腹壁血管，膀胱或其他器官。

疝囊的解剖在复发的设置中更困难，这增加了对脐结构和血管的损伤的风险。如果疤痕很密，则使用仔细、缓慢和钝的解剖，偶尔进行清晰的解剖或电外科手术。股骨间隙应仔细检查，因为遗漏的疝气是推测疝复发的常见原因。在这些情况下有时需要转换为TAPP或开放修复。

13.2.9.4        既往复发

腹腔镜修复术或之前的下腹部

腹部手术

这些情况肯定会更加困难，我们不建议尝试TEP，在这种情况下，在使用此技术执行足够的原发性疝气之前。 该空间通常具有来自之前手术的广泛纤维化。 如果患者先前将网片放置在腹膜前空间中，它也会更加明显。 如果患者以前没有进行过开放式修复，那么尝试进行无张力修复可能会更安全，更容易。

气囊通常不会完全解剖腹膜前间隙，也会导致腹壁下腹膜、膀胱或其他可能附着于该区域的器官的损伤。需要仔细解剖空间，并根据患者的症状将先前的网格留在原处或移除。

13.2.9.5        嵌顿绞窄性疝

TEP可在嵌顿或绞窄性疝中尝试，然而，也可能需要进行腹腔镜探查以排除肠缺血。没有足够的证据来防止在清洁的污染程序中使用网状物，例如小肠切除术，当置入腹膜外空间时。

13.2.10        术后护理

13.2.10.1        住院与恢复

大多数腹膜外疝修补手术是在门诊进行的。患者在术前被告知在麻醉恢复后期望回家。需要入院的患者通常是那些存在全身麻醉后需要监测的先天性共患症患者。

在一些研究中，如Prable等人所做的荟萃分析，TAPP与TEP相比具有更长的住院时间。其他人没有表现出任何显著的差异。TEP疝修补术的优点之一是快速恢复和恢复正常活动。

13.2.10.2        疼痛

在我们的经验中，绝大多数患者的疼痛与非甾体抗炎药（NSAIDs）有关。少数患者需要麻醉剂或其他更有效的药物治疗几天。

Bansal等人的随机对照试验。与TAPP相比，术后6 h、24 h、1周和6周疼痛明显减轻。另外，Zangi等人的前瞻性研究。与TEP相比，术后1, 7, 30天和术后90天疼痛明显加重。

13.2.11        并发症

13.2.11.1        术中主要并发症

膀胱损伤

膀胱损伤是TEP罕见的并发症，发生率低于0.3⁜％。 已报道的危险因素是之前的膀胱或前列腺手术。 外科医生应该进行仔细的解剖，并且应该有很高的怀疑指数。 确定后，根据外科医生的舒适程度，也可以在内窥镜下进行修复，膀胱导管应该放置5-7天。

13.2.11.2        术后并发症

尿潴留

TEP修复后尿潴留的发生率取决于多种因素。 使用大头钉固定网片后，发病率增加到3⁜％，但未固定可低至1⁜％。 保留的危险因素包括年龄> 60，良性前列腺增生病史，麻醉时间超过2小时以及手术过程中过量的静脉液体治疗。

在手术过程中，在手术前使用静脉输液，不使用头巾固定网，并确保患者的膀胱排空，这是外科医生可以尝试减少术后尿潴留的机会。在尿潴留的情况下，一次导管排空膀胱是足够的，在大多数患者。

血清肿和血肿

任何类型的疝修补术后，血清肿和血肿都是众所周知的并发症。 腹腔镜修补术后血清报道发生率为5-7％，而血肿发生率为8⁜％。 仔细的解剖和止血可以帮助减少术后血肿的发生率。 我们也建议在手术前持有ASA，尽管没有可靠的数据支持这种做法作为降低血肿发生率的一种方法。

可以尝试多种技术步骤来减少术后血肿形成。这在本章早些时候被提及，特别是对于巨大的斜疝，甚至中等大小的直疝。

患者可能会混淆积液的形式血清肿或血肿复发和失败疝修补术。重要的是，建议病人对这种并发症，以避免恐惧和不必要的访问急诊科和/或不必要的影像学研究。

如果术后血清肿/血肿形成，观察就足够了，因为它通常随时间而消退。在某些情况下，血肿可能通过套管部位减压，这对患者来说是不舒服的。这些集合不应吸气或排水，没有明显的感染迹象。

慢性疼痛

慢性疼痛是非常不满意的外科医生和病人。与开放修复相比，TEP修复中慢性疼痛的发生率较低，且通常是暂时性的。这是腹腔镜疝修补术越来越流行的主要原因之一。如果疼痛持续超过3个月后修复，其他原因需要排除。如果其他原因已经排除，那么应该诊断疝修补术后神经痛。

在最近的研究中，使用内窥镜钉或钉网固定增加了慢性疼痛的发生率，并且在很少的情况下，移除它们可能是必要的。欧洲内镜医师协会在他们的共识发展会议之后发表了这项建议，并建议内镜医师在修复5年后，争取慢性疼痛率低于2μ%。

泌尿生殖系统并发症

与睾丸和精索有关的不同的潜在并发症可能发生，特别是如果有一个大的斜疝囊的解剖。这些可包括直接输精管或精索血管损伤，可导致缺血性睾丸炎、睾丸萎缩、慢性睾丸或射精痛、不孕或逆行射精。

网片感染

TEP后的网状感染很少见。 McCormack等在2003年发表的一篇Cochrane系统综述中，报道2179例患者仅1例感染。 网片感染后很少需要去除网片，并且应根据所使用的网片材料首先尝试使用抗生素进行药物治疗。 如果医疗治疗失败，则可能需要执行网格切除。

复发

包括LEVEL试验在内的多项研究，TEP与Lichtenstein修复比较的随机对照试验发现TEP后的复发与开放修复后相似。 复发的发生率约为3⁜％，平均随访时间为49个月，但在外科医生的学习曲线中该发生率可能更高。 没有证据表明网片固定或不固定会影响复发率。

然而，专家们同意，防止复发的一个重要步骤是创建一个足够宽的网格以使网平放，完全覆盖肌层孔并具有足够的中下层覆盖。 一项研究发现，TEP修复后复发倾向于更多的间接复发，可能与网状物的上迁移有关。 复发可以通过开放式修复，TAPP或TEP进行管理。 在尝试使用腹腔镜技术修复TEP术后复发之前，外科医生应该有足够的经验。

参考：Textbook of Hernia