12: 腹腔镜TAPP修复

12.1        引言

腹股沟疝是世界范围内最常见的外科疾病之一。 虽然并非所有的疝气都需要修复，但绝大多数患者会因疝气而出现症状，这将导致他们寻求手术治疗。 仅在美国，每年就有近800,000例腹股沟疝修补术进行。 有许多手术技术可用于修复腹股沟疝，每种都有其自身的益处和挑战。 在本章中，我们将回顾腹腔镜经腹腹膜前（TAPP）方法修复腹股沟疝。

在TAPP组中。 在16个月的随访中，两组均未发现复发。 随访6年，TAPP组的复发率（1/48）为2⁜％，Shouldice组的复发率为2/43（2/43）。

虽然TAPP现在是一种被广泛接受的修复技术，但腹腔镜在世界范围内少数腹股沟疝修补术中使用。 Trevisonno及其同事发现腹腔镜手术仅用于所有腹腔镜腹股沟疝修补术的8⁜％，只有28⁜％的双侧腹股沟疝修补术在其适应证更为广泛接受的地方修复。 腹腔镜腹股沟疝修补术的未充分利用是多因素的。 百分之七十接受腹腔镜腹股沟疝修补术的外科医生表示，他们认为腹腔镜手术的益处很小，59％的患者认为他们缺乏进行手术的必要培训。

12.2        历史

TAPP修复的起源可以追溯到20世纪90年代初，并且源自对腹股沟疝修补的腹膜前方法的兴趣。 在欧洲，Rives和Stoppa开发了使用假体网片对腹膜腔口进行腹膜前强化的概念。 在接下来的十年中，随着腹腔镜手术一般手术问题开始起效，一些早期腹腔镜爱好者开始关注腹腔镜修补腹股沟疝。 Arregui及其同事发表了他们早期腹腔镜经腹入路治疗腹股沟疝的经验，取得了良好的效果。 在加拿大和欧洲，TAPP方法的早期采用者也开始公布他们的结果，并在90年代中期出现了极好的结果。

Leibl及其同事比较了TAPP方法（n =⁜48）和修复应力（n⁜=⁜43），发现术后疼痛减少和早期恢复正常活动，联合组发现复发率明显高于腹腔镜手术与单方面腹股沟疝修补开放相比，并认为开放式方法应该仍然是护理标准。其他几项随机对照试验也发现开放式和腹腔镜修复之间的结果类似。欧洲疝医学协会也编写了关于腹股沟疝治疗的指南，并建议如果可以获得该手术方面的专业知识，则可以用内镜方法修复单侧腹股沟疝。如果没有，那么应该进行利希滕斯坦无张力修复。最后，外科医生应该提供他们觉得最适合常规进行的修复，因为这可能与最佳的手术结果有关。由于腹膜前平面通常在这些患者中被消除，所以具有使用腹膜前空间，先前脊柱手术，明显的先前的骨盆创伤，膀胱切除术或前列腺切除术之前修复史的患者提供开放式前修复。

12.3        术前考虑

在手术干预前，所有患者在临床中都可以看到并进行评估。 进行深入的历史和体格检查，对任何以前的腹股沟手术或前列腺干预都非常重视。 手动检查双侧腹股沟部位是否有疝存在。 在有腹股沟疝可疑病史但没有体检结果的病人中，获得超声检查以评估隐匿性疝气。 无症状或最低限度症状性疝气的患者被告知，观察等待方法是安全的，可能是适当的，但可能会随着时间的推移而失败。 对有症状的疝气患者进行修复并广泛咨询有关围手术期和长期修复风险，包括出血，感染，复发和腹痛。

虽然人们普遍认为腹腔镜手术在恢复方面与双侧腹股沟疝的开腹手术相比具有显著的优势，但仍存在关于单侧腹股沟疝适当手术方法的重大争议。 Neumayer和col-改善腹股沟的可视化。 然后检查两个腹股沟部位是否存在疝气。 然后将两个额外的5 mm端口放置在右侧和左侧锁骨中线的脐内。 然后将一个30°5 mm的腹腔镜移动到疝疝同侧的5 mm端口，这样手术医生可以利用对侧5 mm端口和脐带端口进行手术，从而改善人体工程学。

12.4        操作技术

患者仰卧在手术室桌上，双臂闭合。在单侧腹股沟疝的情况下，对侧手臂可以用90°左侧的同侧手臂蜷缩。但是，如果术中发现对侧存在隐匿性疝，则会使对侧修复更困难，因此我们宁愿定期双侧掖。所有患者在移动到手术室之前都必须排空，因此我们不会常规放置Foley导管。患有尿潴留或良性前列腺肥大病史的患者，在全身麻醉下放置Foley导管进行膀胱减压。为了预防深静脉血栓形成，在两个下肢均置入了顺序压迫装置，但由于病例时间相对较短，未给予皮下肝素。肚脐上的被夹在肚脐周围的相对较小的区域，但腹股沟并不常规地被剪掉。腹部然后准备好并披上。

使用Hasson开放技术通过1.2cm的脐下切口获得气腹。 使用0 vicryl缝线将12mm Hasson端口放置并固定到前筋膜上，该缝线将在病例完成时用于筋膜闭合。 如果存在伴随的脐疝，则将该缺损用于端口放置，并且在病例完成时利用0PDS缝线进行正式修复。 在修复过程中，更大的脐带缺陷（大于2厘米）也会被网格加固。 将腹部吹入15mmHg的压力，然后将患者按顺序放置在陡峭的头低脚高位。

然后从侧面向内头侧的内侧脐部折叠至肌腱切口形成的腹膜切口。由于切口横向进行，它可以向腰部肌肉后方弧形。图12.1显示了腹膜切口的一个例子。然后在下腹膜瓣侧面开始解剖。通过调动腹膜前脂肪的腹膜形成充足的工作空间。通过外侧器械将腹膜抓住并朝向对侧缩回。脐端口的器械用于将腹膜前脂肪横向推离下层腹膜。在男性患者中，性腺血管将是第一个被发现的重要结构，并且利用脐端口将这些结构从腹膜横向推出。随着解剖向内环传导，输精管将在性腺血管的内侧被识别（图12.2）。输精管也从腹膜和疝囊移出并向外推（图12.3）。一旦输精管和性腺血管从腹膜上操作，我们暂时停止对间接空间的解剖并移至内侧解剖。在女性患者中，子宫圆韧带通常与腹膜相贴合，试图将圆韧带从腹膜移出一般会导致腹膜撕裂。因此，我们宁愿在几乎所有患者中剪断和分割圆韧带。


图12.1右侧TAPP修复腹膜切口 (Figure reprinted with permission from Springer Publishing, Inc.)


图12.2睾丸血管被横向推离疝囊 (Figure reprinted with permission from Springer Publishing, Inc.)


图12.3输精管被横向推离疝囊 (Figure reprinted with permission from Springer Publishing, Inc.)

然后，我们转向直播空间，以便在Retzius空间中操作膀胱。 下腹膜瓣用外侧器械在下腹壁血管内侧抓住。 皮瓣向后缩回，内侧器械用于钝性穿过腹膜前脂肪直至腹直肌被识别。 然后将这两种器械穿过该区域朝向骨盆。 外侧器械用于向后移动膀胱并在内侧器械将骨盆从骨盆向对侧侧扫过时保持在适当位置。 这两种操作应该能够在同侧和对侧进行出色的膀胱操作和Cooper韧带的可视化（图12.4）。

在此过程中，肌腱孔口的所有三个可能的疝空间现在都准备好进行探查。对于斜疝，用外侧器械抓住囊并向内收回。然后通过脐端口使用器械将输精管和性腺血管横向推出疝囊，直到囊完全缩小（图12.5）。在大的腹股沟斜疝中，可以将疝囊分开，使远侧部分在阴囊内开放，并且在手术结束时在腹膜后化过程中更近侧的部分将被关闭。因为不能减少脐带脂肪瘤是腹腔镜修补腹股沟疝后复发的常见原因，所以应始终评估是否存在脐脂肪瘤。对于直疝，腹横筋膜被认定为上腹血管内侧的倒置白色结构。 腹横筋膜从前面的下层腹膜前脂肪移动，直到Cooper的韧带和上腹血管易于识别。最后，在髂骨管和髂血管内侧的库珀韧带之间探索股骨空间。任何腹膜脂肪通过这个空间疝减少。一旦探查到所有的肌腱膜孔并且所有疝内容物和囊已经减小，则在腹膜和膀胱内侧与腰大肌，性腺血管，输精管，髂骨血管和骨盆侧面之间产生凹槽以确保足够的下网格覆盖。最后，头部腹膜瓣移动，使其从腹壁悬下，以便在网片放置后促进腹膜闭合。 图12.6显示了完整解剖的图片。


图12.4全膀胱操作，双侧可视化Cooper韧带 (Figure reprinted with permission from Springer Publishing, Inc.)


图12.5完全缩小斜疝囊 (Figure reprinted with permission from Springer Publishing, Inc.)

然后通过脐端口将网状物带入现场，并定位以覆盖整个肌层孔口，并在所有方向上具有宽的重叠（图12.7）。有各种网格选项可供使用。由于网状物将位于腹膜前空间，因此不需要涂覆网状物。也有多种选择用于网片固定，包括自抓网片，纤维蛋白胶，永久性或可吸收粘性固定，或任何固定。如果计划固定钉，必须注意不要将任何钉放置在外的主要血管结构或横向穿过髂腹股沟下方的外侧股骨皮肤和生殖股骨神经。还必须注意不要在腹股沟管区域内粘，因为在这个位置髂腹股沟，髂腹股沟和生殖器分支可能都会在前方向横隔筋膜受伤。一般而言，粘连固定的安全区域包括库珀氏韧带和腹直肌，内侧腹壁优于髂腹股沟。一旦网片就位，腹膜应该关闭，以避免网片暴露于内脏。有各种方法可用于腹膜闭合，包括缝合，钉和夹。我们更喜欢连续的带刺缝合线，从侧面到内侧（图12.8）。腹膜闭合后，床恢复到正常位置，直接观察腹部脱脂。脐部端口的筋膜用0-Vicryl缝线中断封闭，皮肤部位用4-0表皮Monocryl封闭并用无菌无菌敷料覆盖。如果放置Foley导管，现在将其取出，然后从全身麻醉中唤醒患者并将其转移至恢复室。

12.5        TAPP与TEP

Muschalla及其同事最近用TAPP程序报告了他们的长期结果。 在2000年1月至2001年1月期间，他们在952名患者中进行了1208次腹股沟疝修补术。 百分之九十八的这些修复是用腹腔镜TAPP技术进行的。 随访5年85.3％，他们发现重度慢性疼痛的复发率为0.4％和0.59％。 这些长期结果支持欧洲疝社会指南关于单侧腹股沟疝症状治疗的建议。 他们表示，如果在该领域有足够的专业知识，最好的证据支持利用开放的利希滕斯坦技术或内窥镜技术进行基于网格的修复。 尽管有这些建议，但仍有一些关于最佳内镜治疗方法的争论，即TAPP与完全腹膜外（TEP）。


图12.6完全解剖肌层孔 (Figure reprinted with permission from Springer Publishing, Inc.)


图12.7网片定位 (Figure reprinted with permission from Springer Publishing, Inc.)

欧洲疝气协会回顾了有关TAPP和TEP技术和结果差异的文献。 他们发现这两种技术都有自己的技术差异，各有其优缺点。 然而，总体而言，TAPP和TEP之间的长期结果（包括复发和慢性疼痛）在统计学上没有显著差异。 作者指出，TAPP可能与学习曲线略有下降有关，但没有有力的证据支持这一信念。

自从这些指南发布以来，其他几项比较TAPP和TEP的研究已经发布。 Bansal及其同事评估了TAPP或TEP后长期腹股沟疼痛和生活质量的长期差异。关于疼痛，他们发现TAPP修复与急性疼痛发生率较高有关，但两种技术之间在慢性疼痛方面无显著差异。 TAPP和TEP在生活质量方面没有显著差异，但从围手术期到手术后期均有改善。另外，两种技术的成本相当。 Köckerling及其同事回顾了17,587例接受腹腔镜腹股沟疝修补术的患者在一项大型预先登记的疝注册试验中的结果。 TAPP治疗10887例（61.9％），TEP治疗治疗6700例（38.1％）。在单变量和多变量分析中，手术技术与术中或术后并发症的差异无关。 TAPP与术后手术并发症的发生率较高有关，但这并未导致两种技术之间再次手术率的差异。总体而言，他们注意到这两种技术之间没有显著差异。一般来说，TAPP和TEP之间的差异在很大程度上是技术性的，并且不会导致长期结果的显著差异。对两种技术都很满意的外科医生应该选择适合哪些患者。


图12.8缝合腹膜缺损 (Figure reprinted with permission from Springer Publishing, Inc.)

12.6        总结

腹腔镜TAPP修补术是原发性单侧，双侧和许多复发性腹股沟疝的极佳修复选择。 虽然TAPP修复有学习曲线，但一旦达到此学习曲线，TAPP与低复发率和慢性疼痛发生率良好的结果相关。 外科医生应该熟悉TAPP修复并将其提供给他们认为是合适的候选人的患者。

参考：Textbook of Hernia