11: Gilbert双层连接装置（PHS）和其他网格修复

11.1疝修补的原则：

理想技术

腹股沟疝修补术成功的基本原则是减少腹壁肌层 - 腱膜面后的疝内容并预防复发性疝。 这要求完整覆盖肌腱孔（MPO），如Henri Fruchaud在1956年的一篇经典着作中所概述的，并且形象地将其描述为Gilbert在2000年的“三角形腹股沟”（图11.1和11.2）。 罗伯特康登写道：“腹股沟区域的解剖被各级资历的外科医生误解。”对该区域解剖结构的完整理解对于手术的成功至关重要。 由于解剖学的复杂性和外科医生的多变技术，所描述的许多不同的疝修复技术，寻求理想的手术。

有几个组成部分是理想的疝修补术。最重要的是手术结果和患者满意度。应该有最小的术后和长期疼痛，最小的残疾，其他副作用和并发症的低风险，并且很少复发。该手术将作为门诊病人在局部麻醉下进行，手术时间短，成本低。该技术应该有一个短的学习曲线，由所有普通外科医生和专家执行时具有出色的重现性结果。没有任何单一的修复具有所有这些所需的功能。 Bassini，McVay和Shouldice的缝合技术在他们手中有很好的结果，但是如果没有他们使用的细致的细致技术和他们对解剖学的理解，他们很难复制。网状技术，开放式和腹腔镜，是为了改善结果而开发的。网格的位置可以在肌肉前面，或者在腹膜前位置后面，或者在双层修复的情况下，在前面和后面。当外科医生熟悉并喜欢他们自己的程序时，一些技术比其他技术提供更好的结果，并且一直在不断研究和分析新概念，以及外科医生尝试改善结果的新产品和新技术。

11.2生活质量问题：提高成果和患者满意度

近年来，人们越来越重视患者对医疗服务的满意度。医生和医院正在更多地关注患者，特别是因为报销现在可能受到结果和满意度调查的影响。随着手术技术的改进和疝修补术的引入，复发率已经降低，但对于生活质量问题的关注日益增加 - 患者恢复日常生活活动的能力，特别是重大问题慢性疼痛，在疝手术后高达6⁜％的患者中报道了一种后果。对躯体，内脏和神经性疼痛，以及睾丸疼痛，DE射出和不育症的声称抱怨是患者和外科医生的担忧。虽然网片被认为是一个致病因素，但由于缝合修复后的瘢痕，存在类似的问题，正如坎宁安在1996年指出的那样。网格的放置导致立即修复的强度。它会引发炎症反应并增加疤痕，使修复更强，因为疤痕会产生一块组织。根据网片的放置位置，神经，肌肉，精索，以及腹膜前间隙和腹股沟管中的所有结构都可能与网状物接触。开腹前修复以及开腹前修补和腹腔镜（LAP）修复都是如此。当内网斜面顶部放置贴片网片时，内网侧面区域不可避免地会接触髂腹股沟（II）和髂腹下（IH）神经。神经受到一层投射筋膜的保护，但网状物的起皱可能导致涉及这些结构的炎症和疤痕。腹股沟管结构或开腹或LAP手术后的腹膜前间隙（PPS）也可能是如此。


图11.1前视图。 1.腹横肌2.髂下腹3.腹股沟韧带4.髂腰肌5.股a＆v 6.精索7.精索髂腹股沟N 8.耻骨结节9.腹直肌10.前直肌鞘，11.股骨管，12.下腹部a＆v，13.Hesselbach’s三角，14。深部腹股沟环

无论使用哪种手术，都存在与手术医生的细节技巧和注意力相关的慢性疼痛的技术原因。关于各种疝修补技术发挥作用的因素的指导性文件中有信息 - 疝外科医生应该熟悉并遵循这些指导方针，以减少慢性腹股沟疼痛的风险。其中一些技术建议很明确。应该通过识别和保存II，IH和生殖股的（GN）神经的生殖器分支来避免神经创伤。为了减少受伤的风险，不应该做任何钝性解剖或收缩神经，以“避开它们”或使用直接电烙器。如果神经增厚或疝中有瘢痕，或可能出现修复，应考虑切除神经并近端结扎并植入肌肉，而不要将其暴露于疤痕处。其他技术上的考虑是：限制沿精索的解剖，以减少可能导致脐带功能障碍，梗阻和可能损伤输精管外膜中存在的神经和血管的瘢痕;避免在可能的情况下放置网格直接对抗输精管;使用可吸收的缝合线和空心结，并将缝线放置在远离可见神经的内斜角处;将内环附近的长间接囊分开并避免沿精索向远端解剖;并避免将缝合线放置在神经周围或耻骨结节（PT）的骨膜周围。慢性疼痛的风险可能是本身程序中固有的 - 许多有效的研究将不同技术与慢性疼痛作为结果的量度进行比较。

11.3“定制”手术：技术选择

疝外科医生越来越关注通过根据患者的需要调整技术以及外科医生的个人技能和经验来选择腹股沟疝修补方法。尽管可以使用单一技术修复所有不同类型和尺寸的腹股沟疝，但个别患者的手术选择应基于解剖结果，缺损类型，患者需求以及患者的专业知识正在使用该技术的外科医生。患者具有不同的解剖结构，并且他们的疝问题因大小，位置和事先修复的历史而不同。由于年龄，职业，活动，体质，胶原蛋白紊乱和吸烟，一些患者可能更容易复发。年轻男性个体中具有完整地板的小型先天性1型间接疝不需要与大型4型经常性直接疝一样修复，并完全吹出Hesselbach三角的板。一些更容易执行的技术可能会提供出色的结果，而一些更困难的技术实际上可能会产生较差的结果。外科医生应该有不同的技术经验作为他们的医疗设备的一部分，以便能够根据具体情况为患者提供最好的技术。

外科医生的专业知识包括了解解剖和病理生理学，培训和经验，了解当前接受的原理和技术，手术能力以及对细节的关注。 大多数疝修补是由外科医生完成的，他们每年可能进行疝修补的次数少于50次。 具有较长学习曲线的程序需要更多经验才能变得精通 - 这可能导致在外科医生学习阶段患者的结果不尽如人意。 手术的成功最终取决于外科医生的技能 - 无论是选择正确的手术还是手术。 应根据发件人所描述的技术执行。 虽然可以进行修改，但应该意识到，如果专家的技术发生重大变化，结果可能不如原来的程序，并且如果出现并发症，偏离护理标准可能会导致困难。


图11.2后视图。

1. Hesselbach’s 三角，

2. 腹壁下动脉 a & v,

3. 髂外 a & v,

4. 腹股沟管深环,

5. 精索,

6. Cooper’s 韧带,

7. 腔隙韧带,

8. 髂腰肌,

9. 腹股沟韧带,

10. 睾丸 a & v,

11. 生殖股生殖支 n,

12. 输精管,

13. 股外侧皮神经 n,

14. corona mortis,

15. 股管,

16. 腹横肌,

17. 腹直肌

11.4缝合技术

在他的职业生涯早期，普莱恩疝气系统（PHS）的开发者Arthur Gilbert博士开始对他的“疝学”领域感兴趣并投入精力。他想了解早期外科医生的工作，他们的原始缝合技术需要打开腹股沟管的底部并缝合正确的层以封闭疝缺陷。他拜访了巴西尼的家乡帕多瓦，详细研究了他的程序，意识到了解剖学的重要性，以便缝合正确的层并进行成功的修复。对于股骨疝和大型直接腹股沟疝，大多数外科医生使用McVay技术，这种解剖修复也需要打开地板并接近Cooper韧带的横向弓。 1976年，吉尔伯特前往多伦多访问应律诊所，外科医生在数百例病例中观察和协助，然后才被认为有资格自行修复。他对他们的精心手术技术印象深刻，这也需要打开腹股沟管的底部并使用多层线缝合，但更多的是使用局部麻醉和早期动员患者。吉尔伯特了解到，打开transversalis筋膜（TF）是这些早期缝合技术的一个组成部分，但同样重要的是，给外科医生一个PPS的优秀观点。然而，由于缺乏经验和对开放的关注，大多数外科医生不愿意深入研究PPS，并且无法执行所述的专家技术。他们通过修改程序来简化程序，结果，他们无法复制原始技术的出色结果。此外，患者和外科医生都对与横向弓和内斜向下到腹股沟韧带近似所产生的紧张相关的疼痛，以及残疾长度和高复发率感到沮丧。外科医生以及患者对缝合修复的结果不满意 - 他们开始使用网状结构，通过在缝合线修复的顶部放置网状物作为贴面贴片在腹股沟管外侧来加强其修复，但是这仍然产生张力并且显著的疼痛，导致今天非常流行的无张力技术。

11.5 网片修复

11.5.1 嵌体

在二十世纪八十年代，Lichtenstein利用从20年前开始弥补引入推荐的缺陷的概念，推广了一种无张力镶嵌网片修复，这对于普通外科医生来说比修复缝线更容易。 尽管Lichtenstein的结果优于其他使用他的技术的外科医生，但他们的结果仍比使用缝合修复时更好。 Amid博士指出，外科医生应该按照所描述的手术的具体细节进行操作，并且如果他们期望在复发和患者满意度方面重复Lichtenstein的结果，则不应对其进行修改。 由于其易用性和所有外科医生手中的成功，Lichtenstein技术是所有其他手术比较最流行的疝技术。

11.5.2 网塞修理

在他的职业生涯早期，吉尔伯特用一个卷起来的网状塞作为通过疝缺陷放入腹膜前空间的塞子。 Rutkow普及了这项技术，并添加了一个贴片补片来创建插件和补片修复。 使用永久性缝合线将塞子固定到横向筋膜。 不幸的是，插头令人讨厌地触摸并导致明显的疼痛，特别是在瘦的患者中，并且大量患者不得不去除栓塞。 有些情况下，不恰当的固定塞向内“移动”并导致肠管，膀胱和瘘管的固定或侵蚀。 为了缓解这种担忧，这里进行了修改以使插头“更轻”或可吸收，但是这些并未被许多外科医生采用。 仍然有外科医生在手术过程中拥有专业知识和成功的手术，但总体而言，在过去的20年中，插头的使用一直在减少。

11.5.3 腹膜前网格修复

将网状物置于腹壁后腹内力将帮助网状物保持就位的概念是基于帕斯卡原理。法国的Rives和Stoppa和美国的Wantz推广使用腹膜前或复位肌肉空间来修复腹壁疝中的网片。 Nyhus和Condon对腹股沟疝进行开放式后路修复的工作也吸引了外科医生的兴趣。在与亚眠的Rene Stoppa一起访问和操作之后，Gilbert进一步确信，定位网格的理想位置在PPS中，在疝气内容物的力和腹壁缺损之间。对于腹股沟疝，进入该空间的入口点可以通过缺损或通过腹股沟管上方的单独切口进入。 1992年，吉尔伯特描述了一种无缝合的“伞塞”修复方法，他将3英寸×5英寸的聚丙烯网片折叠起来，并将其穿过腹膜和TF之间的疝缺陷进入PPS，并允许它从后面展开并覆盖缺陷。然而，网格并不总是像预测的那样展开，并且没有覆盖完整的MPO，导致在与原始疝不同的位置发生一些复发。

Robert Kugel设计了一个带塑料环的分层网格以保持其形状，然后将其插入腹股沟管上方肌肉的单独切口中，用指尖对PPS进行盲目解剖。 他的个人成绩非常好，但对于大多数外科医生来说，学习曲线太长，结果不可重复。 多层网状物在许多情况下被疤痕包裹并“缩小”，使MPO易于复发。

11.5.4 腹腔镜网格修复

首次LAP腹股沟疝手术是在1982年进行的 - 这是将囊与夹简单结扎。 LAP网格修复在20世纪90年代进行并完善。今天，两种最常见的LAP技术是经腹腹膜前（TAPP）修复和完全腹膜外（TEP）修复。在学习曲线开始时，外科医生面临的最大障碍是不了解通过腹腔镜看到的腹膜前空间的解剖结构（图11.2）。尽管网片与前面所述的开腹前腹腔手术放置在相同的空间内，但外科医生必须对从内侧观察的区域有精确的了解，以避免并发症。 LAP腹股沟疝修补术在治疗复发性疝时提供了优势，这些复发性疝最初是通过开放手术修复的，并且在真正的双侧疝中也是如此。 LAP技术似乎具有较少的急性疼痛和比开放更快的早期恢复。缺点包括未检测到肠道损伤和血管损伤导致严重并发症的风险，与开放技术相比，较长的学习曲线导致初始较高的复发率。此外，还需要全身麻醉，增加成本和更长时间的手术。 LAP胆囊手术和其他腹部手术一直没有采用LAP疝修补术。目前，大约15-20％的腹股沟疝修补术是通过腹腔镜完成的。

11.5.5 前后联合修复：

聚丙烯纺织纤维疝系统 (PHS)

1997年，凭借2万多次疝修补的个人经验，吉尔伯特被要求设计一种理想的腹股沟疝修补用网片产品。他的目标是开发一种易于掌握的技术，学习曲线很短，并且与专家相比，所有外科医生都可以获得可重现的结果。该产品必须适用于所有使用最小缝线的腹股沟疝，并立即提供强度和优异的长期结果，并发症少，慢性疼痛少。他认为前路手术是可取的，因为它可以通过镇静局部麻醉完成。考虑到这些标准，他设计了聚丙烯纺织纤维疝系统（PHS）（图11.3） - 一种双层连接的聚丙烯网状装置，具有三个部件：扁平的圆形衬垫，细长的覆盖层（椭圆形，平边）和一个1.5厘米的圆形连接器将它们连接在中心。衬垫从后面阻挡三重三角形，而覆盖层则加强了内侧和外侧三角形。连接器阻挡疝缺陷并固定两层，因此需要很少的可吸收缝线才能将其固定。有三种尺寸可供选择 - 中型，大型和扩展型。 PHS在纵轴上是对称的，并且可以在右侧或左侧使用 - 它被设计成允许外科医生根据个别患者的需要切割和成形装置。


图11.3 聚丙烯纺织纤维疝系统

11.6 局部麻醉技术

在20世纪70年代和80年代疝气研究所首选的麻醉方法是脊髓或硬膜外麻醉，这需要在恢复室中长时间停留，并增加尿潴留后的持续时间。参观了Soudice诊所后，吉尔伯特医生更加熟悉静脉镇静和局部麻醉。随着门诊程序的规范化，这种方法被用来允许早期的OP恢复和出院。目前，腹股沟、脐疝和腹疝患者的98（%）是在门诊手术中使用静脉麻醉镇静，使用麻醉的丙泊酚和丙泊酚，以及局部麻醉（%）布比卡因（Marcaine®）。与麻醉学团队建立良好的合作关系是这一方法的关键。当可注射的脂质体布比卡因（EXPLAL®）时，长效局部麻醉剂仅在关闭前注射到所有敷料中，小心不要注入血液SEL或股神经，这可能导致大腿长时间麻木，甚至导致股四头肌无力。在作者的经验中，患者将在手术结束时或在恢复室中对口服止痛药几乎没有要求。脂质体布比卡因在第2至3天减少了患者的疼痛评分，也减少了麻醉止痛药的需求。

11.6.1 PHS插入技术

PHS有四部分进行疝修补术：

1. 前间隙的制备

2. 后间隙解剖

3. 底层部署

4. 覆盖的应用

11.7        前间隙的制备

前间隙的制备和覆盖贴片的应用基本上与用于Lichtenstein程序的技术相同。 Versed®由麻醉医师在病人被带到手术室之前进行管理。用Propofol®进一步镇静后，将20-30 mL含肾上腺素的布比卡因直接注射到手术区域的真皮和皮下Scarpa筋膜。根据患者的大小，在腹股沟韧带上方1cm处平行4-7cm的皮肤切口，从耻骨结节的外侧向髂前上棘开始。浅表上腹血管被收回，结扎或分离，Scarpa筋膜被打开。皮下组织从外斜腱膜（EOA）清除，暴露出II型神经和脐结构，因为它们离开外环时不会拉伸神经。在EOA之后注射另外20mL的局部，以“淹没”该区域，避免多次穿刺并直接注射到神经中，这可能导致伤害并导致神经病。

EOA通过外环向其纤维方向打开，上内侧皮瓣升高并与内斜肌分开，腱膜向内侧内侧暴露前直肌筋膜。 II和IH神经被识别并且在肌肉顶部的投射筋膜内不受干扰。它们没有在EOA外解剖或收回以“保护”它们。如果神经增厚或牵涉疤痕，或者会干扰修复，则用3-0Vicryl®系带将其切除并结扎近端，并埋在肌肉中。在内环外侧，向髂嵴进行3-5厘米的前部空间解剖。然后将外斜肌的下外侧皮瓣向内侧朝向腔隙韧带和PT小心解剖。在患有大疝的患者中，在这个时候减少疝内容物可能有助于动员绳索结构。此时，额外的局部注射沿着腹股沟韧带区域和PT上方的前直肌筋膜周围。通常，在注射后，剩余的程序需要较少镇静剂。对于有很多疤痕的复发性疝气，多普勒可用来帮助识别脐内血管以及深部胃底动脉。在某些情况下，为了帮助识别疝气缺陷，麻醉可以“减轻”患者并让他咳嗽。

有两种方法可以创建拱形以适应网格的叠加。作者最初的方法是像使用Shouldice技术一样纵向打开提睾肌，从而可以直接观察输精管周围的透明，相对无血管的内部精索筋膜。用Penrose将精索和睾丸血管升高，并在这些结构和较小的绳索之间打开拱形，留下具有血管和生殖器神经附着于地面的侧向提睾肌。这些较小的绳索结构不像使用Shouldice技术那样分开，而是附着在腹股沟韧带的搁架边缘并从覆盖层的内侧部分后面出来。这种方法需要沿着输精管进行更多的清扫，这可能会导致更多的疤痕或使绳索与网格更紧密接触。我们目前首选的创建足弓的方法是将整个线结构从耻骨结节附近的地板上抬起，并用¼“Penrose引流管环绕它们。”内侧提睾肌可根据需要分开。仔细解剖对于限制生殖股的神经的生殖器分支和位于外侧提睾肌内的血管的创伤是必要的。提升整个绳索结构的这种优选方法有利于限制精索内筋膜内的输精管和睾丸血管的解剖。

通过在大腿连接处的腹股沟韧带正下方切割筛状筋膜来排除股骨疝的存在。 Hesselbach三角的后壁检查是否有直疝或缺损。如果有直疝，可以在开启板后识别并减少股内疝。为了检查斜疝，提睾肌从内环打开1-2厘米，避开髂腹股沟神经，便于检查阴道肛门，或真正的间接疝。如果确定了一个间接囊，并且其远端部分在腹股沟管内相对较短并且不牢固地粘附在绳索上，则在横向筋膜的水平处将完整囊从绳索解剖至其真实的颈部，结扎并分开或倒置。如果远端部分延伸超出外环或进入阴囊，则将囊从其颈部分开1-2cm，在横向筋膜的水平处解剖至囊的肩部，并且结扎近端。囊的远端部分留在原位，从而限制沿着血管和血管的解剖。滑动疝必须被识别 - 打开远离肠的囊可能有助于体会解剖和解剖，但囊必须关闭，因为疝是倒置的。疝脂肪瘤可以结扎和横切，或倒置。可能存在与其相关的内部精索血管的间质性脂肪应该保持完整 - 解剖可导致术后线索和疼痛的炎症 - 它也可能导致睾丸静脉流出的抵抗力增加。

11.8        直疝：后部空间解剖

在插入网格之前必须解剖后部空间以正确展开衬垫。在任何情况下都不可能通过简单地将设备强制作为生硬的而不经过仔细解剖来成功创建空间。这会使网状物成为一团或一团，而不是完全展开的贴片，因为它可能会导致内部粘连。解剖通过疝缺损完成 - 解剖学的欣赏是重要的。有两层TF - 前层通过上胃血管前方，后层位于后方。内侧三角形的底部通过TF的两层的圆形切口打开，边缘用止血钳抓住。当TF的深层被打开时，真正的黄色腹膜前脂肪推出。为了部署网状物，将腹膜前脂肪和囊推向内部，并使用raytec海绵促动空间 - 海绵的牵引有助于将腹膜前脂肪从横向筋膜的下表面分离。 MPO背后的空间是圆锥形的，而不是平坦的。在腹横肌背后的上方以及内侧，在耻骨结节后面，空间相对平坦。在下侧，MPO的深部至腹股沟韧带曲线的部分在后方通过髂骨 - 耻骨束和铜内韧带的内侧，股骨淋巴管，中央部分的髂静脉和动脉以及精索和侧睾丸血管。这种分布横向位于深部上腹血管的后面。如果存在间接缺损或疝气疝，则直接空间与侧向空间连通。如果没有间接缺陷，我们将这种侧向腹膜前解剖限制在胃贲门后面，并使用覆盖部分保护内环外侧的地板，从而避免解剖腹膜前血管和脐。

11.9        PHS底层的制备与插入

PHS覆盖尾巴沿其长度向内“三折”，然后将两端拉起并用连接器附近的海绵钳抓住，在底层上形成“塔可”的外观（图11.4）。这样可以在插入后轻松部署和可视化底层。由于PPS是圆锥形的，如果插入完整的衬垫，它将具有一些径向折叠以适应空间的圆锥形状。因此，底层被修剪成椭圆形，通过切割一些边缘，使其适合解剖产生的空间并最小化折叠（图11.5）。通过将覆盖层平行于腹股沟韧带对齐直到底层的周边位于地板下方，插入整个装置。对于直接疝气，该装置向后插入，以直角穿过开口。随着覆盖部件被轻轻提取，通过将连接器的周边分开来展开底座。衬垫的边缘位于耻骨结节后方，位于横膈膜后面，横向位于上腹部后方，下方覆盖着Cooper韧带，它将保护股骨管（图11.6）。对于腹股沟疝，衬垫不需要缝合 - 腹内压力推动网


图11.4三重折叠


图11.5修剪后的网片


图11.6后视图 - 将MPO贴在地板上并将其固定到位。 如果出现股疝，可以放置单个2-0 Prolene缝线以固定Cooper韧带的衬垫。 如果在插入设备之前完成，这可能会更容易。 内侧三角形地板的开口用一个或两个八字形可吸收缝线紧贴在连接器周围。 如果连接器的开口太紧并且“收缩”连接器，则可能难以部署覆盖层。

11.10 小斜疝

对于带有1指宽开口的小斜疝（吉尔伯特1型），囊的准备在前部空间解剖期间完成。 最初，内环被打开并且装置通过内环插入 - 这需要沿着绳索和血管解剖。 我们目前的方法是通过位于上腹血管内侧的地板上的小开口部署该设备，间接空间可以被覆盖层覆盖。 然后可以通过一根或两根可吸收缝线固定该装置，而不是沿腹股沟韧带的搁架边缘进行永久性缝合。

11.11 巨大斜疝

对于中等或更大的斜疝（吉尔伯特类型2或3），无论如何处理囊的远端部分，必须仔细地将解剖来自腹股沟环的腹膜囊从脐带和来自投射纤维的腹横筋膜在深环的肌筋膜阈值处，并从疝缺损边缘的腹横肌下表面解剖。这个区域可能存在一些疤痕，因为它与索结构分离，因此不要打开囊袋。囊的“肩”必须与横向面板分开以为底层创造空间。然后用钳将内囊穿过内环，并且将外科医生的食指插入内环并横向放置在腹横肌后面，邻近钳。将取下，食指留在原处，轻轻地拉起肌肉，因为开放的干燥4⁜×⁜4海绵通过食指下方以形成腹膜前空间。这有助于将疝内容物与索元件分开。通过内环的解剖在腹横肌之后，腹内侧和脐带内容物的下方完成，并且在深部上腹血管后方的内侧完成。放置在上腹血管后方的臂式牵引器或围绕它们的Allis夹具有助于内侧解剖，该解剖在Hesselbach三角形的底部延伸至耻骨结节后方并在Cooper韧带后方延伸。这个空间很容易用开放的4⁜×⁜4海绵制作，但也可以用食指，镊子和烧灼器做。将海绵暂时留在原处以维持通道并在插入网格之前移除。对于合并的直和斜（pantaloon）疝，在内侧和外侧解剖间隙之后，将Penrose引流管放置在上腹血管周围，或者可以将血管结扎并分开，并且将两个空间连接起来。

11.12 垫底的展开：斜疝

当外科医生的食指横向放置在腹横肌后面时，随着装置沿着手指的内侧滑入腹膜前空间，肌肉被轻轻抬高 - 插入方向为内侧和上方，瞄准肚脐下方。底衬周边位于腹横肌后上方和侧面，位于水平面内，而在内侧则位于上腹血管和耻骨结节后方。下缘较向后，覆盖股骨管和Cooper韧带后面的组织，并将疝内容物与脐内容物分开。通常，在修复斜疝时，除非是大型III型缺损，否则内环不会紧固在连接器周围 - 内环的斜度可为下垫片提供额外的保护。衬垫贴片的有效性可以通过让病人咳嗽并在覆盖部署前执行瓦氏动作来证明。手术结束后，当病人站立时，腹腔内压力变平，衬垫靠在腹膜和腹横肌之间的腹壁上。

11.13 PHS覆盖的应用

使用海绵棒将覆盖层组件提取到内部倾斜的水平，并且覆盖层的顶端同时被拉开成平坦形状。外侧皮瓣临时“停放”在外斜后方，而外皮的上缘平展到位于耻骨结节1-2cm以上的内侧端。 2-0Vicryl®缝合线将覆盖层的内侧边缘固定到肌腱膜（不进入骨膜），在耻骨结节的上面和内侧。在覆盖层中形成下方或侧面狭缝，其尺寸足以舒适地容纳精索和其内容物而不受压缩。一种选择是在覆盖层的下边缘，靠近连接器处具有“T”的狭缝 - 狭缝的中心与帘线内容物的中间部分对齐。索结构穿过缝隙，然后将缝隙的边缘缝合到腹股沟韧带的搁架边缘（图11.7）。第二种选择，尤其是直疝的选择是一个侧面切口，切开一个钥匙孔以适应索。将尾巴用2-0 Vicryl缝合在一起，并在内侧斜向上平放2厘米的平面 - 不需要缝合位于前部空间的平坦侧翼并且被EOA覆盖。额外的2-0Vicryl®缝合线可以放置在网格的上边缘，使用气结并避开髂腹下神经，在网格的下边缘与网格的上边缘腹股沟韧带。除非疝气非常大或者在某些情况下复发性疝，否则不使用永久缝线。底层部件可以防止该区域的疝气。如果发现网格折叠在自身上，通常位于外侧和内侧襟翼的下边缘，则应该修剪覆盖层。精索和髂腹股沟神经在贴片的内侧部分被替换。所有层都用Bacitracin®-Polymyxin®溶液灌溉。使用3-0连续的Vicryl®缝线封闭外斜肌，重新制作外环，注意不要过紧，以防止会出现一些索结构的肿胀。皮下层用3-0Vicryl®缝合线封闭，皮肤用表皮3-0 Vicryl Rapide缝线封闭。皮肤覆盖着Dermabond®或Steristrips®。


图11.7 MPO缝隙网片

11.14 股疝

通过在Valsalva进行超声波处理在办公室中诊断出的股疝。 如果腹股沟疝也存在，PHS的修复是通过在内侧部署网状物完成的 - 股骨部件被减小到直接位置，将其转化为直疝。 衬垫被缝合到股骨管附近的Cooper韧带。 如果没有腹股沟疝，修复是在腹股沟韧带下进行的。 减少股疝，将海绵从下方放入股骨管中，并在修剪衬底后通过开口放置中等PHS。 Prolene缝线（2-0）用于将连接器固定在缺损边缘的前面，中间和后面靠近Coopers韧带。 由于股静脉在那里，所以缝线不会横向放置。 覆盖层然后被切断。 这种方法避免了在腹股沟管中存在索结构和神经的任何剥离。

11.15 术后护理：说明书

如果病人太困倦或需要监测，病人直接进入门诊病人出院区或恢复室。手术后45分钟至1小时内大部分患者离开移动中心后，他们已经排尿。立即使用冰袋，使用2天。告诉患者预期轻度至中度疼痛，有时会下降至睾丸1-2天，之后疼痛减轻。手术后几周，他们可能会出现一些灼痛或疼痛。鼓励他们经常走动（如果在手术当天不是头晕的话）并恢复所有不舒服的活动。所有患者在手术后5-7天定期服用抗炎药物处方，并根据需要使用麻醉性镇痛药如羟考酮和对乙酰氨基酚。要求患者预期睾丸肿胀和切口周围的一些瘀斑，并进入阴囊，这将持续几天。他们被告知，切口下肿胀形成一个坚固的伤口愈合脊，持续6-8周。随着愈合脊越来越突出，它在变平之前变窄并升高。如果患者第二天还没有排便，建议使用牛奶镁。外出后患者可在术后1天看到并可开车或飞回家。伤口检查可看到局部患者7-14天。外科医生会与那些抱怨超过1-2周疼痛的患者谈话，以重新向他们保证或让患者参加检查或其他建议。

11.16 结果

复发：从1998年4月至2015年12月，五名外科医生在佛罗里达州的疝研究所进行了12,000多次PHS腹股沟疝修补术。男性患者占93.3％。 10％的患者同时进行双侧修复。 15％的修复复发1〜6次，发现股疝占2％。所有尺寸的PHS都被使用了，虽然作者的偏好很大或者很大 - 中等大小的用于股疝和一些女性。所有未获得工伤赔偿的患者每年都通过明信片回收免费的随访检查，但只有20％的患者通过电话告诉我们他们的疝修补正常，但他们不想花费时间来参加测试。所有患者，包括那些在工人赔偿范围内的患者，如果怀疑复发或被严重不适困扰，都会被指示返回。据我们所知，自1998年4月以来，作者系列12,000名患者的复发总数为18例。即使我们假设复发数是我们未知的复发数的三倍，我们的百分比仍低于百分之一点五。我们的七次复发是在内侧三角。有三次股骨复发，一次是错过的，另外两次是在修复2型斜疝后发展的。内环复发8次，均为斜疝修补。其中两人在做重体力劳动的病人中，一人在举重运动员中。一名患有大型3型复发疝修补术的患者术后4个月持续6周出现严重支气管炎并再次复发。他被转介进行第二次复发的LAP修复。由于其易用性和短暂的学习曲线，我们的外科医生在PHS技术方面接受过培训的普通外科医生能够重现我们的结果。 2004年，在42名受过训练的普通外科医生的21,791次PHS修复报告中，仅有28次复发，失败率为0.0013。

感染：4例患者发生需要滤网清除的感染。在一个发现可疑气体形成生物体的案例中，网片立即被移除。另一项研究显示，手术后3周，患有化疗的淋巴瘤病史的患者出现感染。培养物生长出罕见的偶然分枝杆菌生物体。将假体移除并用单丝可吸收缝线进行缝合线修复。经过2年的随访，疝或感染没有再次发生。另一位患者发生MRSA感染，术后2周出现 - 网片毫不犹豫地被移除，缝线修复采用可吸收缝线 - 伤口用伤口VAC打开。 2年后，没有感染或疝的复发。鼻拭子的后续研究表明他是MRSA携带者，但没有临床病史。 35例患者根据需要使用敷料处理浅表伤口引流。其中大多数是阴性培养的血清型 - 三名患者培养的金黄色葡萄球菌阳性 - 所有患者均接受每日敷料，淋浴和抗生素治疗。在所有这些情况下，网片不必被移除以获得完整的伤口愈合。涉及感染的修复都未能成功。需要打开伤口的血肿发生在五名患者中，一名在手术室完成，四名在办公室完成。所有愈合没有任何感染。一名患者在第二次复发性疝修复后发展为萎缩性睾丸。

术后疼痛 - 慢性疼痛：手术后2天内术后疼痛为中度至重度疼痛。 30％的患者仅使用对乙酰氨基酚治疗术后疼痛。其余的人使用了规定的麻醉剂，平均每两天服用四片。在头两天之后，百分之九十五的人没有使用止痛药。当使用可注射的布比卡因脂质体（Exparel®）时，患者在头2-3天的疼痛评分降低，麻醉止痛药物需求减少。大多数持续不适的患者给予萘普生。患有附睾炎的睾丸疼痛的患者接受坐浴，萘普生和Cipro®治疗，均报告3-6周内疼痛消退。百分之三的工人持续3至6个月的持续疼痛。 90例患者有慢性疼痛，即手术后6个月以上疼痛。包括5名工人在内的10名患者出现明显的持续时间超过6个月的慢性术后疼痛，并被转介用于疼痛管理。两名患者由我们进行三次神经切除术和网片切除术，另外一名患者在其他地方由外科医生摘除了网片。

几项将PHS与包括Lichtenstein在内的其他修复技术进行比较的研究表明，PHS结果在成本，或时间，重复性和易修复性，低复发率以及减少慢性疼痛方面与其他修复方法相当或更好。 Nienhuijs的一项研究显示慢性疼痛，网状感觉和复发无显著差异，中间随访8年。 Heniford等在2015年报告了一项多中心，多病变试验，1341例患者接受Lichtenstein和贴剂和PHS修补2年随访。 PHS的手术时间明显少于Lichtenstein。所有组的复发率，血清肿和感染率相当。在1个月时间里，PHS与Lichtenstein相比疼痛，网眼感觉和活动受限更少。在2年时间里，PHS的疼痛和网状感明显低于Lichtenstein。他们得出结论认为PHS与Lichtenstein相比显示出优异的1个月和2年生存质量结果以及插塞和补片修复。

11.17 其他网片产品

随着一些关注重量更轻的网片的使用，Ultrapro HerniaSystem®或UHS（Ultrapro®制成的双层连接设备）被开发出来。它有一个柔软的轻质部分可吸收网片覆盖层，以及一个可吸收的元素在几天内溶解的“硬化”底层。有人报告说它取得了成功，但我们发现与PHS相比，僵硬的衬垫难以部署。其他产品已经开发出来，如轻量塞子和部分或完全可吸收的塞，试图减少永久组件的体积，减少疤痕，并希望减少手术后疼痛的数量。其他概念，如使用胶水或无缝缝合的自锁网状物，或重量轻的大孔多孔网状物可以减少慢性疼痛的发生率，但这些修复可能并不那么强烈 - 它们可能不适合大型疝气复发风险较高。初步报告表明，其中一些产品有足够的基础开始实施它们，但需要进一步的证据为基础的研究来记录这些概念的有效性。

11.18 结论

PHS设备的低故障率是由于MPO的完全覆盖。 底层部件从后面覆盖了现有的缺陷和MPO，而覆盖层增加了防止再次发生的保护 - 连接器稳定了其他两个部件，增强了其强度。 使用PHS的普通外科医生手中的低复发率与专家相似，手术后疼痛的发生率等于或小于其他缝合和网状技术。 凭借其对所有外科医生的高成功率和易用性，PHS仍将是未来几代外科医生的重要疝修补技术。

参考：Textbook of Hernia