10: 无张力疝修补术

10.1        引言

腹股沟疝已成为人类历史上重大发病率和死亡率的来源。 早在19世纪，人们就认识到腹壁组织的减弱是导致腹股沟疝形成的原因。 1887年，Eduardo Bassini首先介绍了成功的，可复制的腹股沟疝修补术，当时他向意大利外科学会证明，原生组织可用于持久恢复腹股沟底部的完整性。 直到20世纪80年代，Bassini修复和其他基于组织的技术才被认为是黄金标准。 在这些技术下，弱化的组织在张力下接近以修复腹股沟底部，并且因此减少疝复发的频率是持续的挑战。

在此期间，尝试使用假体材料增加手术修复的拉伸强度导致高感染率和排斥反应。 这些困难一直持续到1959年聚丙烯丝网出现。与以前的材料相比，聚丙烯丝网重量更轻，并且具有出色的强度和柔韧性。 重要的是，聚丙烯是一种生物惰性材料，允许成纤维细胞，胶原纤维，血管和巨噬细胞的浸润，而不会引起炎症反应或窝藏感染。 一种合适的假体网格的可用性激发了人们重新开发无张力技术来修复腹股沟疝的兴趣。

Dich于1986年描述了Lichtenstein无张力疝修补术。 Irving Lichtenstein，Alex Schulman和Parviz Amid在洛杉矶Lichtenstein疝气研究所工作。虽然其他人已经描述了类似的无张力技术，但Lichtenstein研究组的基于协议的方法使用合成方法来治疗所有形式的腹股沟疝，包括系统性评估和结果跟踪，导致广泛采用。Lichtenstein技术通过在横向筋膜和外斜肌腱膜之间放置网状物来避免缝合线张力的危害，在这里它增强了整个腹股沟底部（图10.1）。虽然增加的腹内压力（例如与紧张有关的压力）导致组织修复的缝线上的张力增加，但Lichtenstein疝修补术不是这种情况。随着压力的增加和外斜肌的收缩，外斜肌腱膜在网格上施加反压力，即使在高腹腔内压力下也具有出色的耐用性。因此，Lichtenstein无张力疝修补术既解决了目前的疝气问题，又保护了腹股沟底部免受未来的机械应力。

10.2        术前管理

在疝气门诊中看到的李奇登斯坦患者被筛查为疝气型和合并症。风险分级和医疗优化前进行选择性疝修补术对高龄患者或那些患有内科合并症的患者。鼓励戒烟，并优化糖尿病患者的血糖控制。术前应尽量避免腹股沟或腹部刮伤，因为术后微伤可能增加手术的感染风险。

10.3        材料

几种假体网片选项可用于无张力疝修补术。 单丝，大孔聚丙烯和聚酯网可提供最佳的功能和抗感染性。 作者倾向于使用轻质网片，因为这种配方提供了足够的强度，复发率相当于较重的网片，但是导致较少的术后不适和疼痛。 假体网片的标准尺寸应为7.5⁜×⁜15厘米，可覆盖整个腹股沟底部，从内环至Hesselbach三角以外。 内角被修剪成圆形，其顶点适合于腹股韧带和直肌鞘之间的角度（图10.2）。 在股疝的情况下，网孔的大小和形状可以修改为固定在Cooper韧带上以排除股骨管的侧向三角延伸。


图10.1腹股沟斜疝直接放置疝环的矢状面。黑色虚线显示不正确的位置，导致张力。实心黑线显示股疝修补网的位置


图10.2网状物覆盖腹股沟基底的适当形状和方向。箭头指示网格的边界应位于何处。

10.4        操作技术

10.4.1 定位与准备

手术是在仰卧位与病人进行的。用抗菌溶液进行皮肤准备，从上到脐到阴囊延伸。如果存在巨大的腹股沟疝，阴囊应纳入手术领域。清洁、择期病例不需要围手术期抗生素。

10.4.2 麻醉与镇静

在局部麻醉下，李奇登斯坦疝修补术可以安全舒适地进行。这是作者对成人腹股沟疝的首选麻醉技术，因为它安全、有效、成本低，而无全身麻醉的副作用，如恶心、呕吐、尿潴留和血流动力学紊乱。如果疝不可复位，除了局部浸润麻醉外，作者更喜欢全身麻醉或硬膜外麻醉。作为局部或硬膜外麻醉的辅助，轻镇静使用短效抗焦虑药和遗忘药物（例如咪达唑仑、异丙酚）以及镇痛药物可以减少焦虑和减少所需的局部麻醉剂混合物的体积。

在Lichtenstein-Amid Hernia诊所，作者首选的局部麻醉剂混合物是1％利多卡因和0.5％布比卡因与1 / 200,000肾上腺素的50:50混合物。 通常可以使用30-40mL这种混合物舒适地进行单侧疝修复。 在下面的操作步骤中描述了使用这种混合物的技术。

最后，在关闭外斜肌腱膜前，将管浸入10毫升麻醉剂混合物中，可以改善局部麻醉的持续时间，并尽量减少术后的不适。

10.5        操作步骤

皮肤准备后，计划切口线标记。皮肤切口从耻骨结节开始，沿Langer线横向延伸5～6厘米。这个位置和方向提供从耻骨结节到内环的暴露。

然后局部麻醉。 沿着切口线的皮下组织首先使用细规针用约5mL的麻醉剂混合物浸润。 这用于麻醉皮下神经末梢并使皮内浸润的疼痛最小化。 当针平行于皮肤表面前进时注射减少了血管内施用的机会。 然后取出针，直到尖端皮内，沿着切口线的真皮渗入2-3mL混合物（图10.3）。 最初切口前的最后一步是将麻醉剂混合物注入手术区域的深部皮下组织（图10.4）。 针应垂直插入相距约2厘米的点，并且在注射时应保持运动。 大约10毫升的混合物用于皮下浸润。

然后切开皮肤并分开皮下组织。 此时，将另外10毫升的混合物直接注入腹股沟管。 这是通过将针头插入靠近切口侧面的外部斜向腱膜而打开输尿管之前实现的（图10.5）。 一半的注射可能指向上方的管，另一半则朝向外环。 此时，髂腹股沟神经，髂腹下神经和生殖股神经的生殖器分支全部浸入根管内的局部麻醉剂中，使这些神经麻醉良好。 此外，注入的液体对腹股沟管进行水分割，并将外斜腱膜从髂腹股沟神经上提离，从而在腱膜分裂时保护其免受伤害。


图10.3皮内注射计划切口部位

外斜肌腱膜在整个腹股沟底部的过程中被分开，从外环开始并向上延伸。腱膜上部叶与内斜肌分离，下叶与精索结构分离。这些步骤提供了整个腹股沟板和将放置网状假体的区域的曝光（图10.6）。内斜肌腱膜应至少暴露于腹股沟基底的上缘至少3厘米，以确保与网状物的充分重叠。此时，髂腹股沟和髂腹下神经被暴露并应被识别，以避免随后的损伤或卡压。髂腹股沟神经起源于髂前上棘内侧，然后典型地越过脊髓结构，退出外环。髂腹下动脉穿刺内斜肌内侧，然后进行尾端和内侧，以退出在联结肌腱的管。这些神经有相当大的神经解剖变异，识别是决定保存与语用划分的关键。

精索其次是从腹股沟底部和耻骨结节分离，持续约2厘米下方通过结节。这是毫无根据地进行的。


图10.4皮内注射和深皮下注射局部麻醉药


图10.5局部麻醉下直接注射局部麻醉药入腹股沟管

用纱布解剖器，将结构从腹股沟韧带的板和结节上提起，防止对提睾束及其内容物造成创伤。 局部麻醉剂渗入耻骨结节周围的组织可能是必要的。 如果有必要，在解剖和网片放置过程中，任何时候Penrose引流管可能会绕过索并用于将其从腹股沟底部收回（图10.6-10.10）。 此时，生殖器股神经的生殖器分支被识别为沿着更容易可见的外部精索静脉，在绳索内侧面和后面出现蓝色条纹。 解剖时应保留所有三个主要神经。 如果在手术过程中注意到神经损伤或横断，作者的做法是结扎神经末梢并将其埋入肌肉腹部以避免形成神经瘤并最小化神经性疼痛的发展（称为“实用性神经切除术”）。

为精索外层的提睾肌在腹股沟深环附近纵向分开，并探讨脐是否存在间接疝囊。不建议完全切除或横断肌腱纤维，因为它增加了脐结构暴露于网状物的风险，增加了神经损伤和慢性疼痛的风险。如果存在，间接疝囊从脐结构剥离，直到囊的颈部被释放。（如果麻醉是不完全的，围绕疝囊的颈部或间接疝囊内注射可能是有益的。）囊然后倒入腹膜前间隙。结扎囊是不必要的，不影响复发率，并增加术后疼痛的风险。在一个大的非滑动疝延伸到阴囊的情况下，囊在运河的中点横断，远端部分留在原地。远端囊的前壁应切开以防止鞘膜积液形成，但不需要解剖和除去，因为这增加了睾丸血管损伤和睾丸萎缩或丧失的风险。

如果观察到直接疝并存在大囊，则可以将其倒置，以允许网格的适当定位和协调。这种闭合不应在张力下进行，仅接近横横肌筋膜。窄颈直疝可以用可吸收的荷包缝合线覆盖和闭合。一个广泛的直疝可以用一个沿着缝线的手术缝线覆盖，沿着缺损的长度接近横筋膜。

腹股沟底部的小开口通过横筋膜或疝囊内的开口用于询问股管。（一个并存的股疝气的存在可以通过将随后的网状固定延伸到库柏韧带来解决。）

如上所述，7.5×15×15cm的网片适合于肌腱切口的形状。 首先使用不可吸收的单丝缝合线将网片固定在耻骨结节的顶端。 穿过骨膜骨缝增加术后疼痛，应避免。 网格应该在下方与结节重叠1-2厘米。 当网片收缩时，未能充分覆盖并与网片重叠耻骨可能导致疝气复发。 一旦最初的针脚被放置在耻骨结节处，则使用相同的缝合线通过运行针脚将网状物连接到腹股沟韧带（图10.7）。 继续缝合直至深部腹股沟环外侧，因为进一步危害股外侧皮神经。


图10.6腹股沟区解剖与相关神经的鉴别


图10.7采用无吸收缝合线，在腹股沟韧带上附着侧网缘。


图10.8从侧缘在网中形成纵向缝隙，上尾部宽度为下尾宽度的两倍。


图10.9可中断的可吸收缝线用于将上网眼边缘固定于内斜肌腱膜。


图10.10网状尾部用不可吸收缝线缝合在腹股沟韧带上，以重建腹股沟内环。

从侧端开始，沿网格的长尺寸切割狭缝。这就产生了两个尾巴；上尾应该是下尾的两倍宽。更宽的尾部通过钳在精索下的内侧和上方通过。精索现在位于网状物的两个尾部之间（图10.8）。然后将两个网状尾部与较宽的上部尾部交叉，并用夹钳固定在适当位置。

精索然后向下收缩，而外侧斜腱膜的上叶向上收缩，暴露直肌鞘的外侧边缘和内斜腱膜。在可能的情况下，髂腹下神经的过程应被确定为内侧固定部位，处于危险中。网状网的上缘被缝合到腱鞘部分，与邻近肌腱相邻的内斜肌以可中断的方式使用可吸收缝合线，以减少髂腹下神经的损伤。这些缝线应优先于腹股沟内侧环的一个点（图10.9）。应注意识别和避免髂腹下神经，该髂下神经可在该水平下施行腱膜下，且网不应直接缝合到内斜肌，因为这可能导致髂下腹肌肌内部分的压迫神经。避免过紧的缝合也可以减少神经损伤的可能性。

最后，一个不可吸收的单丝缝合线被用来将两个网状尾的下边贴在腹股沟韧带上，在下侧缝合线的末端。尾部应被充分拉紧，以重建网状内环，同时允许精索的通过（图10.10）。一般的规则是，再造环应该允许止血器的顶端通过，但不应该如此宽松，以允许手指通过。

外侧网状尾部应延伸超过再造的内部环至少5厘米，但超过这个距离的任何多余的网格都可以修整，并且尾部的角圆。然后将尾部缝合在外侧斜腱膜下，外斜面闭合在脐带上并与可吸收缝线啮合。应注意，不要收缩脐带血管在新的外部腹股沟环创造了这个封闭。

Scarpa筋膜和皮下组织用可吸收缝线间断地闭合。用可吸收的皮下缝合线或缝合器实现皮肤闭合。

Lichtenstein无张力疝修补术通常作为门诊程序进行。术后，患者可以恢复所有正常的心血管活动，并鼓励立即开始。正常的日常活动和举升不受限制。由于舒适的原因，在腹部术后早期，剧烈或剧烈的活动会增加腹内压。患者在出院时提供口服止痛药。

Lichtenstein腹股沟疝修补可导致一些并发症，包括出血，感染，疝复发，神经损伤或夹伤，慢性疼痛，内脏损伤，血管损伤，精索损伤，睾丸缺血，萎缩或脱落，血肿，血清肿，尿潴留，膀胱损伤，耻骨炎或肠粘连。总的来说，手术风险很低，并且每种并发症都很少见。复发率一直很低，大多数研究报道的比例低于1⁜％。慢性疼痛是一种更常见的并发症，通常由神经损伤，夹伤或暴露于网状物引起。根据其定义和测量方式的不同，慢性疼痛发生率通常为5-30％，但有报道甚至超过50％[8]。通过包括三次神经识别在内的适当和细致的技术，这些比率可以降低到1⁜％以下。感染，出血和缺血性睾丸炎是低频事件。血清和血肿通常导致最小的发病率并且适合期待管理。内脏损伤是罕见的，但可能发生，尤其是滑动或Richter疝气，或者在钳闭或绞死的情况下。

死亡是一种罕见的腹股沟疝修补术并发症，主要发生在老年患者，严重合并症患者或需要紧急手术的患者。 选择性Lichtenstein疝修补术的死亡率低于0.001⁜％，而紧急修复将死亡率风险增加至0.02⁜％。 需要肠切除的紧急修复的设置进一步增加了死亡率风险。

10.8        手术的修改与演变

自成立以来，Lichtenstein无张力疝修补术经历了几次重要的修改，旨在减少复发，慢性疼痛和其他并发症。 这些变化由Parviz Amid博士在20世纪90年代报告，并基于确定为对结局至关重要的关键原则。

手术从原来的描述修改，以解释腹腔内压力的位置和活性依赖性变化。当病人仰卧时，如手术中所发生的，平均腹内压力约为8厘米H2O。当直立时，这增加到12厘米H2O，并且在紧张或呕吐时可能达到高达80厘米H2O。腹内压的增加导致下腹壁张力增加，导致壁结构的前突起，尤其是横横肌筋膜。对于一个真正的无张力修复，网格必须保持在最小张力，即使在这个突起。出于这个原因，手术已经从原来的形式修改为包括稍微放松的、有篷的或圆顶形的网状物（图10.1），以便当腹壁经历高腹内压力增加的张力时使缝合线上的张力最小化。

该手术同样进行了修改，以解释手术后数月和数年的收缩或收缩。 在20世纪90年代后期确定和描述了每个方面的术后网格收缩率高达20⁜％，并被确定为许多复发病例的促成因素。 因此，网片制备被修改为使用更大的片材，现在是标准的7.5×15厘米，并且允许耻骨结节与腹股沟底部的边界足够重叠，从而允许其保持附着并且尽管收缩仍然无张力。 不正确或尺寸过小的网片可能导致复发，神经卡住，网片移位，网膜瘤或慢性术后疼痛。

最后，在手术过程中，更加重视对髂腹股沟神经，髂腹下神经和生殖器腓肠神经的生殖器分支的识别和保护。 最初，使用连续缝线固定网片的上部和下部边界。 Lichtenstein集团后来确定，通过沿网格上边缘使用断续缝线，可以最大限度地减少髂腹下神经损伤的风险。 此外，如果髂腹下神经注意到邻接网格的上边界，则可以在网格中形成狭缝以允许神经通过并且使与网格边缘的接触最小化。 以前的做法是将生殖器神经和侧方精索血管从其他脊髓结构上剥离下来，以确定是否也会增加神经损伤，并且已被放弃。

10.9        讨论

疝气手术的成功取决于腹股沟解剖的详细知识和根据临床情况选择和执行各种疝修补技术的能力。了解每种技术的优点、缺点和适应症是至关重要的。2014，欧洲疝气学会（EHS）公布了成人腹股沟疝治疗的最新共识指南。根据最新的随机对照试验（RCTS）的数据，使用Lichtenstein无张力疝修补术治疗原发性单侧腹股沟疝的支持率最高（1A）和推荐的最高级别（A）。这种技术被认为优于BasSii和Subdice组织修复方法。

2014年EHS指南更新包括与其他基于网格的修复（如Prolene疝系统（PHS）和即插即用（PP）技术）相比，Lichtenstein修复的功效和安全性的新数据。一些随机对照试验和荟萃分析现在存在比较PHS到Lichtenstein和PP到Lichtenstein，随访时间间隔为1 - 4年。发现PP技术的手术时间缩短5-10分钟，但其他结果无显着差异。在比较PHS和Lichtenstein技术时，复发或慢性疼痛方面没有差异，两种方法之间并发症发生率没有出现差异。 PHS涉及进入腹膜前空间，使神经暴露于额外的风险并消除可用于修复复发性疝或用于前列腺癌切除术的平面。这些装置的部署不充分，网状瘤形成或者网片迁移的问题导致我们倾向于避免这些三维疝网以利于前部和后部平面网状修补。

最新的EHS指南的第二个主张是，单侧和双侧原发性腹股沟疝修补术有相当的复发率和慢性疼痛的发生率，无论是通过Lichtenstein技术还是通过腹腔镜手术。一个重要的注意事项是，这种等价是由经验丰富的腹腔镜外科医生实现的，并且对于腹腔镜技术而言，学习曲线是更长的。非专家和有监督的住院医生在执行Lichtenstein技术修复原发性腹股沟疝时，可以达到与专家相媲美的效果，而专家在进行腹腔镜修复时明显优于非专家。虽然已经建立了Lichtenstein和腹腔镜技术的安全性，但随着腹腔镜手术，血管或腹部脏器损伤的风险略有增加。在没有全身麻醉或腹部吹气的生理压力下进行Lichtenstein修补的能力是一个额外的好处。然而，腹腔镜技术对于双侧疝和复发性腹股沟疝是首选的前路修补术，因为它可以改善术后疼痛、恢复时间和慢性疼痛的发生率。

最后，最近的证据质疑需要将网状物缝合固定到腹股沟底部。反对使用缝线固定的观点是它会导致创伤并可能导致血肿，神经损伤或夹伤或慢性疼痛。网片固定的替代方法包括纤维蛋白胶，氰基丙烯酸酯胶和自夹网。纤维蛋白胶的最高质量研究是Tissucol / Tisseel用于Lichtenstein疝修补术（TIMELI）中的网片固定，这是一项前瞻性随机对照试验，将纤维蛋白胶与传统缝合固定方法进行比较。这项研究发现，1和6个月时纤维蛋白胶与术后疼痛明显减少相关，1年时麻木，疼痛和腹股沟松弛等慢性症状减少45⁜％。氰基丙烯酸酯胶水和自夹持网格在2015年发布的一项多中心RCT中进行了评估。该研究发现氰基丙烯酸酯胶水与术后和慢性疼痛方面的缝合固定相比没有明显的优势，并且自夹持网格仅在术后第一天。虽然复发率相当于传统缝线固定的复发率，但是综合考虑无创伤固定方法的益处。

10.10 结论

Lichtenstein无张力疝修补术在过去的20年中得到了发展，以产生最佳的患者结果。 该技术具有低成本和快速学习的优点，并且可以在局部麻醉下进行。 它在复发，术后疼痛，慢性疼痛和其他并发症方面与其他修复技术方法等同或有利地进行比较。 Lichtenstein修复仍然是修复初始单侧腹股沟疝的首选手术，也是希望避免全身麻醉风险的患者。

参考：Textbook of Hernia