9: 2016年Subdice修补

9.1        序言

在现代疝气外科学教科书中收录了一个关于纯组织修复的章节，证实了威廉福克纳的智慧和预见：“过去并没有死亡；它甚至还没有过去。”在命运的讽刺扭曲中，这一过去现在指向了对纯组织修复的重新信念。

与自然并行的是，在过去的30年中，疝气的管理发生了变化。 正如这个词所暗示的那样，进化将选择并保留有益的，适应性的和有用的，并且会抛弃无关的，无目的的或有害的东西。 因此，恐惧引发了一个新的方面，即人造组织置换。 Ralph Ger曾经说过，上帝的组织是最好的，他后悔他最初的行动是1982年做第一位腹腔镜疝修补术的外科医生，在那期间他没有使用网状物！

在一个充斥着诸如聚丙烯，ePTFE和聚酯等合成材料的世界里，我们终于发现这些人造组织替代品并不是没有显著的缺点。 一直以来，合成材料一直在大肆渲染，希望能够简化，加速手术并永远消除复发的祸害。 这些预测未达到他们的承诺。 有证据表明，聚丙烯特别是由于其无处不在的使用而成的网状物是常见的疼痛来源，并且在10-12％之内，它们是新的慢性疝修复术后疼痛综合征的原因。 一种足够严重的疼痛，可以煽动一种新的治疗方法，即去除网状物，这种方法正在发生并且被更频繁地报道。

最近对组织 - 网状界面疼痛原因的机制有了一些解释。 已经发现神经生长在经历微间隔和微陷阱类型综合症的网状物的编织和孔隙内。 重要的和非常低调的是，有更多的神经，更多的神经，肉眼无法看到的更多。 神经向内生长可能发生在多达数千个孔隙中，这些孔隙在网状收缩老化后将提供微小的嵌顿，水肿，缺氧，酸中毒而导致疼痛。 与网状相关的病理还包括炎症，随后收缩的瘢痕形成，变形，网状移位，以及侵蚀到邻近神经干和其他组织和内脏即输精管的侵蚀。 虽然并非所有患者都表现出临床症状，但我们仍然无法检测到那些将会避免使用网状物的人！

图9.1显示了病理学幻灯片通过聚丙烯网状物显示输精管和血管周围神经的侵袭，存在神经瘤、疤痕组织和炎性反应。

一种新的“量身定制方法”的哲学浪潮正在出现，即如果必要时使用网格，而不是普遍适用于所有疝气。 亚琛医疗集团在10年随访中显示I型和II型间接疝和I型直接疝复发几乎为零的优异结果。 他们也表明，个人风险因素（吸烟，家族史，复发，年龄> 50岁）发挥重要作用。 网格，尤其是聚丙烯制成的许多小工具充斥着市场，不应该再被认为是必要的。 我知道没有任何疝气可以通过简单，平坦的网状薄膜无法完全处理，而且侵入性最小。


图9.1病理切片显示聚丙烯网片对输精管和血管周围神经的侵袭，神经瘤的存在，瘢痕组织和炎症反应

更频繁地恢复到纯粹的组织修复，这些修复在正确指示和执行时与网状修复一样得到良好结果，可以减少可怕的慢性疝修复术后疼痛综合征的发病率。

即将到来的学术问题是纯净的组织修复几乎已经绝迹。 美国的病人很难找到在他们的边界内做外科医生谁可以做切片修复或任何疝修补没有网格！ 大学课程可悲地忽略了教他们。 然而，重新获得利益是不能指望行业教他们的。 我们正在做我们的欢迎外科医生到应该医院的份额。 加拿大疝气协会连续两年在其年度会议期间举办了湿实验室，并且肯定会再次举办，他们一直很受欢迎。

爱国倾向使他发现，在第二次世界大战之前和第二次世界大战期间，当他们有疝气时，年轻人在武装部队被拒绝。 他的努力导致了结果的改善，因此种子和计划创造了一个设施来管理令人头痛的疝气问题。

目前位于多伦多郊区Thornhill的医院每年平均处理7000名患者。 非常多的人意识到并且在他的时间之前，Shouldice博士意识到专业化和重复性提高了表现。 对于1911年制定原则的工程师兼效率顾问弗雷德里克泰勒先进的个人和组织来说，情况确实如此。哈佛大学的Wickham Skinner于1974年重申了原则，他说“简单和重复培养能力”。

稳定结构的四大支柱是解剖、体重控制、局部麻醉和早期行走。

9.2        历史

Suxdice医院于1945在加拿大多伦多成立。它的独特之处在于将它的存在局限于形成严格的腹壁外疝。Edward Earle Shouldice博士（1890—1965）很早就意识到腹股沟疝手术的不良结果，尽管60年前Bassini报道了良好的结果。

9.2.1        解剖

这种最常见的手术状况并没有得到最简单的解剖学的祝福，这个事实可能是一个有利于智能设计的微妙论据！ Marcy，Lucas-Championnière，Narath，Lotheissen，McVay，Bassini，Fruchaud和Bogros等名称正在被重新发现。 Fruchaud，Bogros和Bassini最近已被翻译成英文，正在成为外科医生图书馆的必备工具。 常见的错误是将后壁称为腹股沟管的底部！ Fruchaud指出，腹股沟管的底部是耻骨支。 解剖术语在患者处于站立位置时进行描述。

澄清必须参照腹横筋膜进行阐述。 该筋膜是腹腔内，盆内筋膜的延伸。 它对腹股沟管的后壁没有影响。 在它的前面是一薄层脂肪组织，两者都位于腹股沟管后壁的后面。 腹股沟管的后壁，正如其名称所适用的，是在内斜肌和横肌肌肉的肌肉层和腱膜层的下方延伸的一定程度的组合。

另一个常见的混乱涉及生殖股神经的解剖。后者比髂腹股沟神经更恒定。我从未发现过在深腹股沟环出现的生殖分支，而股骨分支仍然保留在腹膜前间隙。一个微妙的分岔部位，因为内部环上的塞子总是会刺激和侵入两个分支。我有很多这样的外植体，通常是塞子。

对于修复后的拉伸强度和疼痛，德国亚琛Schumpelick研究小组得出的结论是，他们“没有看到任何证据表明，假体修复引起的腹股沟拉伸强度较高导致术后水平升高 疼痛” 。

对于仍然担心紧张的外科医生而言，已经描述了放松切口（Wölffler，Tanner，Berger，Koontz和另外9人）。 孔茨已证明，松弛切口显露的裸露肌肉组织可在一周内恢复一层新的前直肌鞘！。

9.2.2        体重控制

肥胖对于外科医生是祸根。 证据已经被广泛地记录下来，特别是关于切口，腹侧疝和腹腔切开术后。 然而，超重似乎不是原发性或复发性腹股沟疝的一个因素。 尽管如此，理想的腹股沟疝重量使手术更容易，手术更简便，局部麻醉剂量更少，早期行走，以及消除诸如肺不张，肺炎，深静脉血栓性静脉炎，手术部位发生和感染等并发症。 患者的合作可能比预计的更频繁，并且已经记录了极端的体重下降。


表9.1 50岁及以上的患者：52.1％有合并症

9.2.3        局部麻醉

尽管Halsted和Cushing因为报告可卡因作为局部麻醉剂的性质而获得了信誉，但Shouldice使局部麻醉成为几乎所有腹股沟手术的首选方法，因此在全球广泛使用。 这种麻醉方式的安全性很容易理解。 50岁以上患者中有52.1％的患者有心脏病史（表9.1）。 局部麻醉也意味着对大多数患者采取较小程序，因此不会对他们提出重大异议。

盐酸普鲁卡因仍然使用，因为它相当安全，价格便宜，并且不知道引起恶性高热。 其浓度为1⁜％（200cc）或2⁜⁜（100cc）。 它可能会导致偶然的颤抖，但可以很容易地通过用苯二氮卓类或巴比妥类的常规术前镇静来控制。

9.2.4        早期下床活动护理

手术结束后，病人坐在手术台上，然后站立起来，然后走到轮椅上等候回到他的房间。 在几个小时内，在术前镇静效果消失之后，病人可以站立行走。 在他的房间里只有第一顿饭，然后他和其他病人一起加入了一个公共餐厅。

因此，深静脉血栓性静脉炎、肺不张和肺栓塞是罕见的。第二天，由护士带领的轻音乐小组进行音乐练习。

9.3        一般原则

9.3.1        腹股沟后壁切开

这是重要的一步。切口开始于内环的内侧，切开后腹股沟壁的前后薄片（即所谓的常用法的腹横筋膜，尽管不完全准确），并延伸至耻骨顶部。 Bogros的空间就这样进入了，并且很容易被潮湿，闪亮的前腹脂肪层所识别。根据我们的统计记录，这个腹膜前空间是为了仔细寻找额外的疝气（股动脉，旁路，膀胱前，低Spigelian），因为它们发生在13.3％的患者中。当错过时，这些疝气是未来所谓的“错过疝气”，腹腔镜医师喜欢发现。进入Bogros的空间还可以评估腹股沟管后壁的厚度和质量，然后将其应用于修复应力。这一步还可以防止后壁盲目“重叠”，一种改良和破坏修复的运动，从而导致高水平的复发。

9.3.2        疝囊

1887年推出的疝囊切除术花了很长时间。 E. Ryan和D. Welsh证明并证实，释放囊并简单地减少囊的做法是有效的，不会影响复发，并减少术后疼痛。 这是一个明智的举措和有价值的贡献，它消除了偶然伤害含有结肠或女性婴儿的滑疝，输卵管和卵巢的罕见危险。 瑞恩和威尔士的开创性文章提供了最清晰的处理方法，并解决了以前对滑疝的恐惧。 在没有任何老年和古老的腹膜成形术，腹部反切口甚至打开疝囊的技术的情况下，简单地放松和缩小囊。

如果未检测到疝囊，则必须定期在精索的内侧寻找腹膜突出物。 然后可以用盐酸普鲁卡因注射突出物，释放，并且在腹膜前空间也减少。 这一步证实没有间接囊，避免错过疝或小囊，这可能导致未来可能的复发，或者可能是隐性疝气疼痛的原因。

9.3.3        筛状筋膜

在外侧斜腱膜最下面的纤维下面，可以看到筛状筋膜，它是薄的、透明的层。它是大腿阔筋膜的内侧延伸。从股动脉到耻骨嵴的水平是小心翼翼地切开。人们可以很容易地注意到股骨头、股前疝或股脂肪片的建议或存在。股骨脂肪片可在股骨开口下方切除，残肢留在原位，用缝合线固定以保持栓塞效果。

在腹膜前区域，坐在股骨环上的脂肪垫及其经常伴随的Rosenmüller（或Cloquet）的伴随淋巴结不得受到干扰，因为这样的移动将以复发的形式提供对股骨疝的引导。

9.3.4        提睾肌切除术

Bassini介绍了提睾肌的切除术。 他唯一的理由是确定内环并对其进行广泛剖析，从而不会错过间接腹股沟疝。 这种举动已经成为例行修复工作，将提睾肌标准化分为两部分：一个近端部分，它将像围巾一样缠绕在内环的绳索周围，以帮助在绳索周围创建一个新的，紧密密封的内环。 远端部分锚定在耻骨附近以为睾丸提供悬吊，否则该阴囊会在阴囊下垂，并且随着时间推移，阴囊本身变得下垂，不美观和不舒服。 当提升器被分开时，每个残肢被双重结扎，因为当针将穿过系带之间时，每个残肢将被结合在修复中，从而避免出血。

遗漏的间接腹股沟疝的复发率达到了37⁜％，这一数字来自于Shouldice医院。

9.3.5        松解切开术

最初由Wölfler在1892年描述，Tanner和Halsted正确地推广了它。 作者已经在1500例以上的病例中使用过，没有看到通过前直肌鞘切口复发。

这个原理当然广泛地被广泛地应用于组件分离技术Ramirez，Albanese，TAR程序，Clotteau-Premont和Gibson技术中的腹疝。

9.3.6        缝合线与不锈钢

不锈钢作为缝合材料于1941年由琼斯引入。 在医院的实践中，Shouldice很早就引入了不锈钢丝。 当丝线被定期挤出时，促进了这种使用，从而产生慢性感染的窦。 不锈钢的另一个优点是，在感染的情况下，修复从不需要进行。 两个缺点：线可能扭结并且失去拉伸强度和断裂，另一个缺点是线的端部（量规32-34）非常尖锐并且可能穿透皮肤。 双手套无法保护。 一些外科医生更喜欢聚丙烯缝合线，结果一样好。 在缝合和咬合方面，以证据为基础的报告开始出现提出更小的组织咬痕，距离边缘小于1厘米，相隔1厘米，正如“EHS指南”关于腹壁关闭（以及Jeekel和 他的团队）。 钢仍然是理想的惰性缝线。

9.3.7        成本

在所有医疗系统中，医疗保健费用难以控制。 当人们认为每插头或贴片的聚丙烯价值低于2-3美分时，作为普通纸张或小工具添加网眼品种就不成比例。 我们被告知的成本是“质量控制”！ 腹腔镜设备也不便宜，现在，机器人对于大多数中心来说已经有点让人望而却步了。 在考虑必要的附件（例如面罩，帽子，手套，针头，注射器，药物，手术刀片和缝合线等）时，修复小窍门的费用相当于每名患者30美元！

9.4        外科手术：技术方面

9.4.1        镇静

术前镇静不是刻在石头上，可以变化。 传统上，术前90分钟口服地西泮（10-20毫克），45分钟前口服盐酸哌替啶（25-100毫克）。 茶苯海明（Gravol®）通常用于抵消恶心。 变体引入了吗啡，OxyContin IR（即时释放）。 目前正在接受短效静脉自觉光照麻醉，以避免长时间的术后镇静，这往往导致患者步态不稳定和偶尔跌倒。

9.4.2        局部麻醉

盐酸普鲁卡因（Novocain®）使用1-2％。 它在2-5分钟内迅速发作。 最大体积为100 cm3（2⁜％）或200 cm3（1⁜％）。 用1-2厘米3的普鲁卡因提高水泡，然后沿建议的切口渗入30-50立方厘米。 虽然大多数疝气手术教科书提出的切口比连接髂前上棘和耻骨冠的线高出2-3厘米，但作者更喜欢沿着这条线做出切口，因为它可以避免伤口边缘的过度疼痛牵引，同时更容易 进入耻骨和腹股沟区域以及内环区域。

结扎皮下出血者后，解剖将显示外斜肌腱膜，深部额外的20至30立方厘米的局部麻醉剂将被允许扩散（图9.2和9.3）。


图9.2切口从耻骨冠向外侧延伸9-10厘米，连接耻骨嵴到ASIS


图9.3局部注射20～30立方厘米的局部麻醉药深注射外斜肌腱膜，使药物外渗。


图9.4一旦分割外斜肌腱膜，每个可见神经都可以单独浸润。

9.4.3        解剖

现在切开外斜肌腱膜，并将切口从腹股沟浅水平面横向延伸至腹股沟环外侧2-3cm处，导致两个皮瓣从内侧和外侧缓慢释放以显露扩张的腹股沟管（图9.4）。

在这个阶段，外侧斜腱膜的侧翼在止血器的帮助下轻轻向前拉紧。 薄的筛状筋膜从股动脉水平切到耻骨嵴（图9.5）。 该步骤将显示存在血管前或股疝以及股骨脂肪标签（如果存在的话）。

接下来，在精索的中间部分，在前面，提睾肌纤维纵向切开，并且切口从耻骨顶部水平延伸到内环。 因此，提睾者形成两个皮瓣：（a）内侧皮瓣脆弱并且可以完全切除;（b）外侧皮瓣，尺寸更大且包含外部精索血管和生殖器股神经的生殖器分支。 后者的皮瓣被双夹住，在夹子之间分开，每个树桩用可吸收的缝线双重结扎。 双重结扎将允许将来针插入结扎之间而不会导致任何出血（图9.6）。

现在，清晰地显示解剖结构，搜索斜或腹股沟直疝。 现在间接囊将在线的内侧方面变得明显并被释放。 囊可以被缩小到腹膜前空间，特别是如果它具有宽基底的话。 切除可能导致术后一定程度的疼痛。

随着腹股沟后壁充分展现，任何直接腹股沟疝变得清楚可见。


图9.5在张力下外侧斜腱膜的外侧部分，筛状筋膜从股动脉切割至耻骨嵴。

下一步可能是最重要的，因为它将充分显示解剖结构，因为它应该被看到。这也是腹腔镜外科医生所寻求的观点。

从股沟深环的内侧开始，后壁的一个轻的切口将允许插入剪刀尖端以将切口延伸至耻骨嵴，注意不要刺伤腹壁下血管。后壁由两片薄片组成，前壁较厚。后板层薄，透明，必须切开以显示晶状体前腹腔脂肪。


图9.6生殖生殖神经的睾提肌和生殖器分支的划分。两个树桩都是双重结扎的。内侧的睾丸在耻骨附近悬挂睾丸。横向线将被线1的最后缝线结合，因为它反转其路线并成为线2。提睾肌残端将舒适地围着绳索围着”围巾“。肌肉，而不是缝合，必须成为新的内环的一部分。


图9.7腹股沟管后壁的分割


图9.8 Bogros空间内的腹膜前静脉循环。 分割腹股沟后壁时值得记住的解剖学。 经美国外科医学院杂志，前身为Surgery Gynecology＆Obstetrics.1992; 174：355-358证实Bogros的腹膜前区域存在。 这个后面的薄层组成了Read层，它指的是第二个深的腹股沟环，这是他感觉到的，与直接或间接腹股沟疝发生收缩和嵌顿的部位。 分隔的后腹股沟壁的内侧部分将显示内侧斜肌和横肌的全部厚度。 直肠外侧边缘也变得清晰可见（图9.7）。

从这个有利的角度来看，所有可能的疝气都可以被识别出来。 股疝不能错过，也不能漏诊，Laugier和低Spigelian疝气。 清楚地看到静脉脉管系统是为了避免受伤（图9.8）。 可以评估组织的质量。 通过这种解剖，任何和所有类型的腹股沟疝都可以进行任何有或没有网格的矫正手术。 腹股沟后壁的外侧半部通常较薄，特别是在内环附近，被称为髂骨管。 对这种复杂解剖结构的清晰描述已被详细描述，值得咨询。

在女性中，后壁通常具有很强的弹性。一些外科医生选择不进入腹膜前间隙。在这种情况下，对股环和腹股沟韧带下方的股骨开口的双指检查将确定没有股疝。从上方，食指插入穿过内部环，该内环可能已经是宽的，或者是通过腹股沟壁的1厘米切口从内侧环内侧形成的。

内侧皮瓣被塑造成游离悬挂。 大约向内环的一半，直肠边缘不再可用，并且从连续缝合线中省略。 后者继续到内部环（图9.10）。

在内环上，缝合线逆转其路线，成为第二行，这样做时，将提睾肌的侧向残肢结合起来，现在将被抬到三层下面（图9.11）。这条线通过将三层的悬吊边缘连接到腹股沟韧带而进入耻骨嵴。在耻骨嵴附近，钢丝缝线将与悬吊在一起的金属丝相接并连接（图9.12）。

9.5        重建

9.5.1        腹股沟后壁重建术

重建的目的是获得坚固的后腹股沟壁。为此，使用两条不锈钢线（规格32或34）。每根导线将有两条缝合线用于修复。第一条线在耻骨嵴的内侧开始。在这里，来自外侧的缝线穿透髂耻束，然后交叉合并真正的薄横筋膜、腹横肌、内斜肌（三层）和直肌的侧缘，如图9.9所示。缝合线与一个悬垂的长末端绑在一起，当线2返回时被合并到返回缝合线。当缝合线的第一条线横向延伸时，将三层内侧与髂腰束横向并入，边缘约1厘米宽。


图9.9完全解剖的最终外观。没有疝气是可以错过的。无论是有无腹横筋膜，均可进行任何修复选择。


图9.10第一条缝合线开始于内侧。


图9.11缝合线的最后一步。外侧创伤性残端在两个韧带之间被拾取并携带在内侧三层外侧斜腱膜下。


图9.12第二行缝合线在耻骨附近的延续


图9.13缝合线从内环开始并向着耻骨部延伸的第三条缝合线。

第二条线缝线现在将被使用，将有助于3和4线。线3从内环开始，穿过内侧的三层（它的厚度是盲目的），然后交叉，将外斜肌腱膜的内表面平行于线2，但表面更浅，从而形成人工的第二腹股沟韧带（图9.13和9.14）。

在耻骨嵴处，缝合线将颠倒其方向，并成为线4以返回内环（图9.15）。

线4开始时，钢丝缝合线将吸收外侧斜腱膜的最低部分（2～3 cm）的边缘，并将其平放在新的后壁的内侧部分上。这是容易发生复发的地方！线号4接着朝向内部环，通过将新的三层重新结合到外部斜腱膜的内部方面，就像再次创建另一个腹股沟韧带一样。在内环的水平处，缝合线的两端现在被捆住。


图9.14缝合线的末端3，然后在向内环方向反向的过程中。


图9.16精索外侧斜位的近似值


表9.2腹股沟疝


表9.3男性初选和复发


表9.4妇女初选和复发


图9.15内环上的第4行结束

精索现在被替换在其正常的解剖床上，外部倾斜腱膜以可吸收缝线近似于它（图9.16）。皮下组织用可吸收缝线闭合，皮肤用米歇尔夹封闭，其中一半在24小时内取出，剩下的一半在48小时内取出，患者在第三天出院。

9.6        统计与结果

2013（所有疝）中疝的总数：6665。切口疝143例，其中医源性套管针疝43例（30.3±%）（表9.2、9.3、9.4）。

9.7        结果

不到20年前，Subdice修补术是疝修补术的金标准。当时著名的外科医生报告的结果，迄今为止，网状和腹腔镜在复发方面没有改善。Schumpelick教授10年前向美国疝气学会发表的声明说，网格和腹腔镜手术并没有降低复发率，而是过时了，但事实仍然是相同的（表9.5）。


表9.5原发性腹股沟疝Soudice手术后复发率


表9.6亚琛组10年随访结果

最近5年至10年的新出版物坚持这样一个事实，即在复发的情况下，Suxdice修复仍然执行，以及网格修复和腹腔镜手术时，修复是由外科医生了解解剖（表9.6和图9.17 和9.18）。

在过去30年里，Soudice修复的最杰出的回顾，以及循证医学的一个很好的例子，在今年发布，涵盖了加拿大安大略的一系列235192次修复。这项研究依赖于安大略政府在全省进行的所有手术登记。它已经相当于瑞典和丹麦疝登记处，但比两者都大。这项研究着眼于14年。在统计能力方面，这项研究可能被认为是过分的！

这项研究涵盖了1993年1月1日至2007年12月31日。235192例接受疝修补术的患者中，65127例（27.7）手术在Soudice医院进行。非肩胛骨患者共170065例，根据每个医院平均手术量分为四类（四分位数）。每个四分位数的患者数为：

9.7.1        调查结果

从安大略省的综合医院中，比较手术次数最少（四分位数1）和最多手术次数（四分位数四次）的患者，复发率的风险范围为5.21％（95&#8284;％CI4.94-5.49&#8284; ％）至4.79&#8284;％（95&#8284;％CI4.54-5.0&#8284;&#8284;％）。 与此形成鲜明对比的是，Shouldice医院显示复发风险为1.15&#8284;％（95&#8284;％CI1.05-1.25&#8284;％）。 在Shouldice医院接受手术的患者中，累计复发概率的计算结果显著较低：（p <<0.001）。

复发患者的年龄标准化比例在低收入量的综合医院手术的患者中为5.21％（95％置信区间[CI]为4.94-5.49&#8284;％），为4.79&#8284;％（95 &#8284;％CI4.54-5.04&#8284;％）在最高容量的综合医院进行过手术。 相反，在Shouldice医院接受手术的患者年龄标准化复发风险为1.15&#8284;％（95&#8284;％CI1.05-1.25&#8284;％）。 无论体积如何，在门诊部手术的患者中，累计复发概率明显低于一般医院的患者（p <0.001）。

为了检查Shouldice外科医生是否能够“轻松地”挑选容易患者，以说明其良好结果，该研究调查了633名（9.6&#8284;％）患者，他们最初在Shouldice医院看过，但后来在2004年的其他地方选择了手术-2006。 其中20例发生复发或复发率为3.1％。

多年来，Soudice医院的复发率为0.5～1.5 %，与原发性腹股沟疝的发病率相对较低。

作者无法知道，在2013年的Shouldice医院，最近一年有一整套统计数据，在291次手术中的30次（10.3％）和5384次中的41次（0.76&#8284;％）。

在安大略的所有医院（在Subdice之外）的趋势是在所有疝修补术中使用网状物，我们认为这是一种在统计学上是不必要的，因为许多问题都在抚养着他们的头部，例如慢性腹痛、睾丸痛和最痛苦的疼痛。不可丢弃的事实是，在Soudice医院进行的所有切口疝修补术的30.3 %是由先前腹腔镜手术导致的医源性套管针疝。


图9.17 2016年网格使用量的增加已经达到了更高的水平，但复发的发生率保持不变，平均为14.5&#8284;％。 礼貌：Schumpelick教授


图9.18尽管使用网片和腹腔镜修补术的使用增加，但全球发病率仍保持不变。 礼貌：Volker Schumpelick教授

2004年8月米兰Edoardo Bassini医院过度使用网片的最大讽刺; 148个手术科室报告在16935名患者中使用网片，或在伦巴第大区的97.4％患者使用网片！ 这等于是从那家医院的基座上拆除了古老的Bassini。

9.8        并发症

在局部麻醉下进行手术时，并发症很少，在医院感染最小的医院进行早期步行是不足为奇的。该医院被认为是“干净的”，因为没有进行手术，污染是可能的。在一个前瞻性患者，无论是肺部，泌尿生殖系，上呼吸道，皮肤等的感染的存在，将自动导致手术可以被囊肿，他的入院延迟，直到临床感染清除。

在一项回顾性研究中计算了睾丸萎缩，该研究确定了7年累计52次睾丸萎缩，并由统计学家进行了分析。 连续多次复发确实提高了复发率，并且可以从原始研究中更详细地收集。 以下结果是复发的平均值，范围从0.36到0.74&#8284;％，取决于疝的类型和先前的修复次数。

2013年的并发症来自手术：6669例腹股沟疝，包括男性和女性。

目前关于疼痛的文献比分类、标准化、病因学和治疗（医学和外科）发展得快得多。疼痛的问题，评估在24小时，每周48小时等已被用来作为一个偏颇的工具，以促进一个人的首选方案的手术方法或特定品牌的假肢。因此，每种技术，有和没有网格，已牵连到相同程度，但必须小心，以评估出版物往往散发的作者与既得利益。

9.9.1        Dysejaculation

这种综合症于1992年首次报道。 其发生率在纯组织修复中为1/2500（0.04％），在疝手术中开始引入网格时。 今天的发病率为3.1％，还有10.9％的人在性行为期间报告了腹股沟和睾丸疼痛。 换句话说，这种77.5倍的增加是在网片修复成为常态的时候，dysejaculation发生率增加7750&#8284;％。 有多少患者愿意承担这种风险时，真正的dysejulation的可能性正确解释给他们？ 表面上，并不是很多。

9.9        疼痛

任何手术都会伴随几天的疼痛，并在几天，几周内清除。 3个月以上的慢性疝修复术后疼痛是一种工业上的并发症，这似乎是由于无限制地促进和使用网状物，特别是聚丙烯而产生的。 Bassini在1889年的作品中未提及它（新手术治疗腹股沟疝的方法Prosperini，Padova，Italy）。阿尔弗雷德伊森在1941年的百科全书赫尔尼亚（布莱克斯顿出版社）中也没有提到疼痛，除了与扼杀有关的情况外。 HERNIA的Lloyd Nyhus（1964--第一版）在Starling重新发现genitofemoral神经痛（1989年第三版）之前并未提及疼痛。 Starling的综述指出，以前只有12例患者因神经瘤报告。 Fruchaud（1956）Ravitch（1969）也没有讨论术后神经痛。 Ponka在他的开创性着作（疝气腹壁疝，WB Saunders 1980，pp。601-2）中提到ilioinguinal和genitofemoral神经参与疤痕组织，但在半列描述它们“不常见”。

Suxdice医院在其75年的生存中没有观察到慢性疼痛的程度，调查其病因，机制，或发病率。作者个人知道三例神经卡压，很容易识别，并在受影响的神经，然后完全缓解。一个干净和清晰的解剖纯组织修复识别所有神经，以及它们的频繁变化，相当准确。

9.9.1.1 网格去除，外露

假体材料的去除正在成为手术干预的一种常见类型。那些既得利益受到威胁的人声称没有证据表明这种“激烈”措施有任何好处。当然没有。世界只是意识到，当难以忍受的疼痛成为一个问题时，去除网格似乎是一个合乎逻辑的答案。清除工作已经开始。目前已有几项研究报道，并在三分之二以上的案例中证实了令人印象深刻的结果。问题确实存在。涵盖多种形式的非手术管理的文献已成为传奇，但收效甚微，因为大多数疼痛诊所正在报告许多外科医生的尴尬。 Klosterhalfen和Klinge报道了最大的外植体系列，包括复发，疼痛和感染。 2015年4月26日，在意大利米兰召开的第一届腹壁疝手术世界会议上，Kevin Petersen（美国）介绍了另一系列仅包括疼痛和网片切除的系列文章。 Petersen报道了114例严重疼痛的连续网状移除，男性67例，女性21例。随访76&#8284;％至6年（平均23.5个月）。手术是针对腹股沟，切口，脐疝。总之：18&#8284;％被治愈; 47&#8284;％好得多;好一点; 8&#8284;％没有变化; 3&#8284;％稍差; 1&#8284;％差得多。越来越明显的是，后来的手术是为缓解疼痛而设立的，任务变得越困难。对于那些没有改善的人来说，必须引起幻痛类型机制的机制，并且这些机制可能具有挑战性。

9.9.2        文献

外科医生比以往任何时候都更需要对他们阅读，看到和听到的内容更具辨别力！巴伯警告说，期刊“可能正在成为游说者口授的小说作品”。 Cochrane评价指出，比较应用修复和网格的研究质量很低。但是没有人引用这个重要的观点。不是没有意义的事实是，只有50％的临床研究登记在clinicaltrial.gov上，因此导致过高估计优点并低估该方法的缺点！著名的流行病学家Ioannidis强调：“虚假的发现是绝大多数甚至绝大多数发现”。另一方面斯蒂恩讨论了2010年收回的期刊和他们的科学家的范围！循证医学与统计数据一样，如果使用不当，可能是一把双刃剑。当一个无情的行业遭到轰炸时，逻辑和经验永远也不应该太容易被抛弃。最后，以证据为基础的世纪的不可回避的悖论是我们比以往任何时候都知识更多，但令人遗憾的是，它在实践中的智慧较低。

9.10        结论

Subdice修复已证明是一个很好的操作在主管手中。有些情况下需要网格，但这些应该比已经执行的要少得多。谨防“时尚”警告萧伯纳，“它们不过是一种流行病”！在任何努力中，简单总是经典的，这将是一个很好的修正，加上希波克拉提斯的原则：“首先无害。”

作者毫不怀疑，如果今天要设计一个安全别针，它将有四个移动部件，每年需要维修三次。

参考：Textbook of Hernia