8: 腹股沟疝修补术的麻醉思路

8.1        引言

麻醉效应对腹股沟疝修补术的临床比较可追溯到20世纪20年代，当时Harvey Cushing赞扬了局部麻醉在全身麻醉中的优势，“避免了不愉快或危险的后醚化后遗症。 没有呕吐或干呕使近期的缝线变得紧张。 尿紊乱不太容易发生，并且导尿很少必要。 饮食继续与手术前一样。 最重要的是，在能够立即承受全身麻醉风险的患者中，能够以相对安全的方式进行操作，从而获得优势。“

今天，超过一个世纪之后，全球麻醉风险从库欣时代显著下降，但全身麻醉和局部麻醉仍然用于开腹和腹腔镜腹股沟疝修补术。 然而，美国每年修复超过五十万腹股沟疝，并在全球范围内进行2000万次修复，最佳的麻醉方法仍然是一个争论焦点。

在本章中，我们将根据手术入路、临床设置、患者特点、成本和长期生活质量来回顾腹股沟疝修补术的麻醉选择。

8.2        腹股沟疝修补术的麻醉选择

8.2.1        局部麻醉

8.2.1.1 病人选择

大多数开放性腹股沟疝修补术在局部麻醉下都可以进行修复。局部麻醉虽然在择期手术中得到了较好的研究，但在急诊手术中显得安全有效。在90期开放腹股沟疝在上海，中国的一项研究，有局部麻醉的病人的心脏和呼吸系统并发症少，缩短ICU住院，和更低的成本相比那些全麻；作者总结急性嵌顿疝在局部麻醉下安全地进行手术，特别是当外科医生预测肠切除的可能性较低时。

心肺和重大合并症是避免选择性疝修补术中全身麻醉的常见适应症。 婴儿，高度焦虑，病态肥胖或绞窄性疝气的患者可从全身麻醉中受益。 此外，如果手术需要通过腹腔镜或中线切口进行腹腔内探查，预计会进行肠切除，则需要腹壁麻痹和充分的镇静作用变得更加重要。 可以要求局部麻醉下的患者“忍受”来检查修复的通畅性，并且还迫使外科医生在处理组织时使用敏锐，这可能会比其他麻醉方式下的组织创伤更小。

麻醉选择受手术方式的影响，因为腹腔镜修复最常在全身麻醉下进行。 在一些患者中，腹腔镜手术可能是首选，特别是伤口感染高风险的患者，如控制不佳的糖尿病患者，积极吸烟者和病态肥胖患者。 此外，腹股沟疝修补术失败的患者是腹腔镜手术的良好选择。 Cochrane评价发现，腹腔镜与开放性修复术相比，伤口感染的风险显著降低（比值比0.45,95％置信区间0.32-0.65）。 当外科医生有合适的腹腔镜专业知识时，由于患者恢复速度更快，复发率更高，并且能够通过相同的切口识别和固定双侧疝，所以欧洲疝气协会（EHS）也优先采用腹腔镜方法治疗原发性疝。

8.2.1.2 局部麻醉技术：

开放途径

在土耳其研究的300例门诊开放性腹股沟疝修补术中，局部麻醉的典型剂量是利多卡因102毫克（中位数100）和布比卡因48毫克（中位数50）。局部麻醉给药的李奇登斯坦法，在10000例患者中实施，并通过EHS指南，推荐用40∶60毫克的0.5∶%布比卡因和1 %利多卡因的50:50混合物浸润，最大推荐剂量为300毫克1 %利多卡因和175mg（0.5）%布比卡因（尽管这将随病人的体重而变化，如果加入肾上腺素）。皮下和皮内间隙分别浸润约3和10毫升的局部麻醉剂（图8.1）。在切开并进行外斜肌腱膜切开术后，将局部麻醉用至少6～8毫升局部麻醉剂小心地注射到筋膜间隙内，在麻醉中进行麻醉，使腹股沟区的三个神经麻痹。缓慢注射，与患者交谈，并加入碳酸氢钠溶液作为缓冲剂可以提高患者的耐受性。有时需要在耻骨结节附近和疝囊的颈部或腹内附加注射以减少疝（图8.2）。

局部麻醉可与低剂量丙泊酚和/或苯二氮卓系统给药联合; 通过选择性使用，这可以提高患者对手术的耐受性，而不会影响术后恢复时间或创建对受保护气道的需求。 低剂量丙泊酚抑制自主神经系统，具有轻度的抗胆碱能特性，可防止恶心，出汗，心动过速以及许多全身麻醉的“宿醉”效应; 然而，许多疝外科医生在标准患者中使用局部麻醉时不需要这种辅助手段。

8.2.1.3 局部麻醉技术：

腹腔镜探查

STATEN岛大学医院10例14疝患者的初步病例显示，在局部麻醉下可以安全地进行腹膜外腹腔镜疝修补术。腹膜外腹腔镜手术的耐受性可能优于腹膜内腹腔镜修补术，因为不需要腹腔内吹入，但有一份患者在局部麻醉下耐受双侧腹膜疝修补术的报告。

对于局部麻醉下的腹腔镜修复，切口部位在切开前麻醉。 腹膜的解剖和Retzius空间的发展可以在没有疼痛和额外注射的情况下完成。 不适可能与直接疝内容物减少相关，但可通过沿分隔横隔膜筋膜和腹膜囊的折叠注射利多卡因来缓解。 绳结构也应在内环处麻醉。 在一项研究中，比较腹膜外腹腔镜手术中局部麻醉（n =⁜14）和一般麻醉（n⁜=⁜93），术后并发症和复发率无差异; 局麻组的平均手术时间延长了29分钟，但患者对该手术的耐受性良好，无需转为全身麻醉或开放性修复。


图8.1开放式腹股沟疝修补术中局部麻醉的注射。 黄色区域表示局部麻醉的皮下和皮下给药的位置。 红色的“X”表示在这些位置附近的髂前上棘和浅表环局部麻醉的施用可以将三个神经麻醉到腹股沟区域以获得有效阻滞

8.2.2        全身麻醉

8.2.2.1 效益与风险

全身麻醉的发现改变了外科手术领域，并允许建立现代外科实践。今天，全身麻醉经常伴随。


图8.2注射局部麻醉。 皮肤和皮下组织沿着腹股沟韧带麻木。 进入和退出腹股沟管使用更深的亚筋膜注射麻醉剂，小心吸入以避免血管内给药门诊手术程序; 美国83％的腹股沟疝修补术作为门诊手术进行。 尽管局部麻醉已显示出益处，但全身麻醉也被证明在腹股沟疝修补中安全有效。 在一项随机对照试验中，与局麻药相比，进行全身麻醉的患者对认知功能或运动功能没有短期或长期的有害影响。 即使是老年患者也可以作为门诊病人治疗; 然而一项研究发现，85岁以上的年龄，心血管和脑血管疾病以及全身麻醉是门诊手术后住院和死亡的独立预测因子。

全身麻醉通过放松腹部肌肉促进腹腔镜检查并允许腹腔内注入。通常建议年轻女性（由于股疝风险），双侧或复发性疝气以及希望迅速恢复工作或活动的患者进行腹腔镜疝修补术。欧洲疝气协会建议腹腔镜方法，优先采用腹膜外入路，开放性修补原发性腹股沟疝，外科医生具有腹腔镜专业知识。如上所述，腹腔镜检查开放性修复可能对伤口感染高危患者（如肥胖患者，糖尿病控制不佳，烟草使用和慢性类固醇使用）有益。在西方世界日益肥胖的流行中，这一点尤其重要，目前大多数美国人被归类为超重和34.9％的医学肥胖。在一项前瞻性研究中，腹腔镜手术在老年人群中也可能是安全可行的，在一项前瞻性研究中，与开放方法相比，短期疗效有改善（n = 345），这可以通过Carolinas舒适度量表（一种经过验证的疝生活质量调查。

8.2.2.2 全麻术后恢复的优化

腹股沟疝修补术后尿潴留发生率在5.9％&#12316;38％之间，是全身麻醉下腹股沟疝修补术后最常见的并发症之一。腹腔镜手术与开放手术相比，尿潴留似乎更常见（7.9比1.1％，P <0.01）。但是，尿液潴留率的增加必须与其他术后结果（如血肿，感染和慢性疼痛）的风险进行权衡，其中开腹手术与腹腔镜手术相比显示出更高的手术率。全身麻醉期间提供的药物可以增加尿潴留。普通的抗胆碱能药如阿托品和格隆溴铵阻滞逼尿肌收缩，如果给予超过750立方厘米的静脉输液，尿潴留的风险增加2.3倍。术前与麻醉团队进行讨论有必要通过术前让患者排空膀胱，限制术中液体量以及避免术后患者逆转来降低这种常见但麻烦的术后并发症的风险。

8.2.3        区域/脊髓麻醉

大量的研究表明，脊麻药在腹股沟疝修补术中对局部麻醉没有益处，并且增加了术后尿潴留的风险。但是，这种技术在全球仍然普遍使用。有时选择患有双侧疝的患者，但不推荐全身麻醉或不推荐全身麻醉。探索腹膜外腹腔镜修复的硬膜外麻醉和脊髓麻醉。在印度对1289例腹腔镜全腹膜外（TEP）疝修补术的一项分析中，与全身麻醉相比，脊髓麻醉患者的复发率，转换为开放性和术后并发症率相似。来自美国，印度和中国的其他研究表明，脊髓麻醉下的TEP似乎是安全可行的。尽管在高达5&#8284;％的患者中发生硬膜外麻醉，但一般来说，这些研究发现，当使用口服镇痛药，视觉模拟评分法测量脊麻与全身麻醉相比，术后疼痛发生率和生活质量改善，以及克诺夫斯基的表现调查。尽管需要更多的研究来确定最终的建议，但脊髓麻醉药对于TEP患者来说可能是一种有用的麻醉剂选择，但不适合全身麻醉。

8.3        流行病学和当前趋势

8.3.1        麻醉与手术入路

当考虑腹股沟疝修补术时，麻醉的主要选择是局部的、一般的、局部的/脊柱的（表8.1）。手术方法和麻醉方法在世界范围内差别很大。开放性腹股沟疝修补术是世界上最常见的手术方法：在美国采用开放式切口修补腹股沟疝86例，英国96例，日本99例。


表8.1腹股沟疝修补术的麻醉选择

在大多数西方医学中心，全身麻醉似乎是主要的麻醉选择。在丹麦，57,505例选择性腹股沟疝修补术中有64％在全身麻醉下使用，18&#8284;％局麻药和18&#8284;％局部麻醉剂使用。在英国一项针对私人和公共部门患者的研究中，私营部门（52％的病例）和公共部门（66&#8284;％）更多地使用全身麻醉局部麻醉。然而，局部麻醉是在一些专科疝中心进行开放式修复的首选麻醉方法，包括英国，瑞典和美国的那些中心，例如ULCA的利希滕斯坦疝研究所。然而，随着外科医生获得专业知识，腹腔镜手术的普及程度一直在增加。在马萨诸塞州一家总医院接受腹股沟疝修补术的医师的研究中，选择腹腔镜修补自己腹股沟疝的医师比例从1994年的16&#8284;％增加到1997年的75&#8284;&#8284;，比非医师组增加得更快，在同一研究期间腹腔镜修补的比例仍从22％增加到42％。

腹腔镜修补术构成少数腹股沟疝修补术，尽管这种手术方法在北美的发病率正在增加。 尽管法国和英国接受腹腔镜检查治疗原发性腹股沟疝的治疗率<5&#8284;％，但在一项加拿大外科医生的调查中，15&#8284;％的外科医生倾向于腹腔镜治疗原发性腹股沟疝，但这一比例增加到30&#8284;％ 复发性或双侧疝。 根据欧洲疝气协会的指导原则，腹腔镜腹股沟疝技术导致伤口感染，血肿形成的发生率较低，并且较之利希滕斯坦技术早期恢复正常活动或工作，但需要腹腔镜技术。 像大多数腹腔镜手术一样，大多数腹腔镜腹股沟疝修补术在全身麻醉下进行。 最近几项小型研究表明，腹腔镜手术在局部麻醉和脊髓麻醉下安全可行。

8.3.2        现行指导方针和建议

对于腹股沟疝修补术，许多随机控制试验发现局部麻醉对局部麻醉和全身麻醉有益。 在瑞典的一项多中心试验中，局部麻醉与较短的住院时间，较少的术后疼痛和较少的尿潴留有关。 在丹麦29,000多例疝修补术中收集的前瞻性资料中，与局部麻醉相比，局部麻醉与更多的术后并发症有关，包括尿潴留和一般医学并发症。 由于十项随机对照试验的结果表明局部麻醉下的修复具有较高的术后疼痛评分，尿潴留发生率降低，麻醉失败率降低以及患者满意度增加，因此目前的文献支持使用局部麻醉进行脊髓麻醉到脊髓麻醉。

目前，欧洲疝病学会（EHS）建议对所有成人患者进行局部麻醉，对原发性，可复发性单侧腹股沟疝进行开放性修补。 此外，EHS警告说局部麻醉对局部麻醉没有明显益处，并增加了术后尿潴留的风险。 在14项随机对照试验中，有13项的局部麻醉在开放性修复方面优于局部麻醉和/或全身麻醉，这些指标包括患者满意度，出院时间，恢复时间和术后并发症。 此外，对于美国麻醉学会（ASA）分类III或IV的患者，局部麻醉也被推荐为优先于全身麻醉的麻醉方法。

8.3.3        成本因素

在考虑成本时，许多因素需要由患者、研究者和护理提供者来评估。手术方式和麻醉类型是主要的决定因素，可量化。患者的偏好，与术后恢复相关的费用，以及返回工作是重要的，也需要考虑。

英国一项多中心随机对照试验表明，局部麻醉下开放性腹股沟疝修补术总费用较低，部分原因是早期排尿和手术时间缩短。区域和全身麻醉的总医院和总成本较高，并没有显著差异。其他研究已经证明了比较全麻和局部麻醉的类似结果，其中局部麻醉再次证明了成本效益，其次是麻醉和恢复室费用增加。

根据Cochrane评价，接受腹腔镜腹股沟疝修补术的患者往往更快恢复工作，与开放式方法相比，可能会导致总体成本节约。 此外，比较腹腔镜手术和开放手术的优缺点时，常常使用更昂贵的全身麻醉，因为腹腔镜手术很少在没有全身麻醉的情况下进行; 然而，增加全身麻醉费用的负担往往取决于腹腔镜在解决双侧腹股沟疝中的成本效益，通常在高达10％的病例中发现并在一个手术环境中修复。 与其他系统评价类似，“欧洲疝治疗协会指南”指出，单单医院成本在开放方法中很低，但包括社会经济因素（包括更快恢复工作）时，即使在局部麻醉下进行，腹腔镜检查也比开放方法更具成本效益。

8.3.4        有限资源环境下的麻醉选择

腹股沟疝是一个全球性的问题，在发展中国家有很大的负担，腹股沟疝的修复可以是一种成本效益高的全球健康干预，因为它对患者的残疾调整生活年限的积极作用。然而，由于缺乏医疗用品、训练有素的人员、监测和专门设备，麻醉选择常常局限于发展中国家。在全球范围内，19％的手术室甚至缺乏脉搏血氧仪，还有更多的手术室缺乏麻醉药品和用品供应。在这些情况下，全身麻醉不太可能被利用，局部麻醉和脊髓麻醉是当地供应商和国际非政府组织的首选技术。在一项对坦桑尼亚西北部腹股沟疝修补的452例患者的研究中，69％的患者在脊髓麻醉下修复了疝，仅有1％的患者在局部麻醉下修复。在资源有限的环境中修复的疝大小，慢性，肠切除率高，以及经常出现的疝修补术增加了修复和相关麻醉的挑战。在资源有限的情况下，脊柱麻醉药在局麻下适量注入蛛网膜下腔而不需要大量供应或监测，仍然是麻醉剂选择的首选。

8.4        病人满意度与长期生活质量

国际前瞻性收集的1100多例腹股沟疝修补术研究发现，局部麻醉与全身麻醉下修复的患者的生活质量（QOL）结果显著改善。在全身麻醉下进行修复的患者，与术后局部麻醉的患者比较，术后第一个月的疼&#8203;&#8203;痛，运动受限和网状物感觉的可能性高三倍以上;对于所有生活质量指标，这些差异持续长达6个月。在切开和手术前注入局部麻醉剂可能会假设停止伤害性分子的积聚并阻止其不适当的升级。最近的一项多中心试验表明局部麻醉与区域麻醉或全身麻醉相比，术后住院时间短，术后即刻疼痛减少，与Cushing的观察结果相似，试验表明，局麻下修复的患者恶心，呕吐和手术后厌食。

随着腹股沟疝修补术后感染率和复发率下降并在腹腔镜和开放手术中可重复使用，术后生活质量已成为有效疝修复的基准。尽管事实上只有14&#8284;％的患者在术前转归过程中受到慢性疼痛的风险警告，但慢性疼痛仍然是腹股沟疝修补术后最常见的并发症，报道的文献报道率为8-40&#8284;％ 。来自瑞典疝注册中心的2456例患者的调查显示，31.3％的患者在长期随访时发生腹股沟疝修补后表现出令人烦恼的疼痛;此外，6&#8284;％的患者描述了干扰工作或休闲活动的症状，以及2&#8284;％的频繁剧烈疼痛。许多研究已经检查了腹腔镜开放，神经识别，网片类型和体重，麻醉类型和网片固定方法对于了解和减少腹股沟疝疼痛后慢性疼痛风险略微优势的手术方法的影响。在引入疝特异性指数以量化疝修复患者的生活质量（QOL）后，Heniford等在Carolinas医疗中心的疝中心开发了一种基于术前危险因素预测术后腹股沟疝修补术后疼痛的算法。这已被改编成适用于日常临床使用的免费移动应用程序（卡罗莱纳州生活质量公式，CeQOL&#8482;，北卡罗来纳州夏洛特，可在线获得），并已在135多个国家下载。

尽管正在进行的研究，慢性疼痛继续复杂的术后结果，这可能会促使更深入的知情同意，其中包括详细讨论手术途径和预期麻醉。

尽管有一些外科医生的看法，但患者对局部麻醉的接受程度很高。 在局部麻醉下修复的一系列连续腹股沟疝患者中，100例患者中有99例表示，如果他们需要重复修复，他们会选择局部麻醉而不是其他麻醉选择。 即使由外科住院医生进行，选择局部麻醉的患者在93％-95％的患者中也有可接受的结果，另一项研究表明他们对手术“非常满意”，为期10年住院医师与住院医师的统计学差异无统计学意义。

8.5        结论

局部麻醉下腹股沟疝修补与术后恶心和疼痛较少，术后生活质量评分较好，总体费用较低，患者耐受性良好。在成人中进行选择性腹股沟疝修补术时，应考虑局部麻醉，因为它与更好的术后结果相关，包括长期疼痛和生活质量，并且与通过全身麻醉和局部麻醉进行修复相比，费用降低。推荐腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗原发性疝气，女性疝气和双侧疝气，以及希望更快恢复工作或活动的患者或有伤口感染风险的患者。在接受腹腔镜修补术的患者中，全身麻醉仍然是标准。然而，局部麻醉下腹腔镜疝修补术，特别是腹膜外手术可能是未来有希望的替代方法。随着腹腔镜腹股沟疝修补术的趋势增加，应进一步开展更大规模的研究来调查这种方法，比较生活质量和成本。

参考：Textbook of Hernia