7: 现代腹股沟疝修补手术技术综述

腹股沟疝的古老历史是显著的，许多创造性的，但大多是徒劳的治疗方法。 一个说明和信息的资源为那个时代的工作和工作者是由Stoppa等人的疝修复术的早期章节。

腹股沟疝修补的现代时代始于Bassini的作品。他认识到横纹筋膜是腹股沟的跟腱，疝的发育层。他提出，为了正确修复腹股沟疝，腹股沟必须从皮肤层层切开，仔细地从皮肤进入腹膜前空间。只有这样，肌肉，筋膜，血管，神经和附属结构才能被识别和保存。他的重建始于后壁打开。在检查股疝后，他将腹膜囊切成其真正的颈部并将其结扎在那里。然后，他使用三层间断缝合修复来重建根管的后壁。他最深的缝合线包括直肌的侧缘，内斜肌，横腹肌和横纹筋膜的内侧边缘。他将这种四层复合材料近似于横向筋膜和腹股沟韧带的侧缘。他将精索置于正常位置，并缝合外斜肌腱膜，以舒适地重新创造根管的倾斜度和外腹环。在他早期的手术中，从1844年开始，Bassini坚持让他的病人从麻醉中醒来，做出紧张的动作来证明他的修复是健全的。与他那个时代的其他外科医生的糟糕结果相比，Bassini的腹股沟疝修补术的结果令人震惊。在4年时间里，个人随访262例，达到90⁜％，失败率低于3⁜％。他最终在题为Nuovo metodo operativo per la cura dell'ernia inguinale的文件中报道了这一点。虽然有人指出巴西尼从来没有具体写过打开后墙的重要性，但他忠实的学生卡特琳娜的插图清楚地表明他确实打开了它，并且他在自己的论文中描述了这一点，Bassini的基本操作治愈腹股沟疝。

Bassini真正的修复被改变了，并且因其令人印象深刻的结果而被称为改良Bassini修复/北美Bassini修复。 受安德鲁斯影响的许多北美外科医生不理解完全重建管后壁的重要性。 大多数结扎腹膜囊并将腹横韧带拉向腹股沟韧带，通常在足够的张力下需要松弛切口。 改良Bassini修复的短期和长期结果并不理想。 大多数失败的原因可能是由于组织在张力下拉到一起不能承受与普通身体机能相关的正常腹内力。

在二十世纪早期，其他一些缝合技术被用来将腹内斜肌和横肌肌肉（有或没有外斜肌的内侧皮瓣）接近腹股韧带的搁架边缘。 “Darn”技术在英国，欧洲和远东地区颇受欢迎。 单根或双股连续的尼龙或丝线缝合在运河上形成网状结构。 这项技术从来没有得到美国外科医生的很大兴趣。

加拿大外科医生E.E. Shouldice振兴了Bassini原来的腹股沟疝修补术的原理。 使用局部麻醉剂将解剖腹股沟的结构包括打开后壁进入腹膜前空间。 与Bassini的间断缝合技术不同，Shouldice使用连续的34号不锈钢丝重建后壁并修复疝。 在Shouldice医院进行了数千次修复的结果令人印象深刻。 应采用局部麻醉，并坚持让病人尽早走动。 他通过双层横筋膜以及法国的Rives和Stoppa和美国的Nyhus和Condon的贡献以及Henry和Cheatle早期的工作对他进行了详细的解剖，这为后期修复的可能性奠定了基础。

1958年，德克萨斯州的Usher以聚乙烯贴片的形式引入了Marlex网状填充物以填补组织缺陷。他写道：“通过将其缝合到腹膜前空间的缺损边缘，它实现了”消除张力““修复”。当发现聚乙烯对杀菌温度不稳定时，聚合物产物改变为聚丙烯。 Usher的工作是革命性的，因为它引入了可重复的合成屏障来阻止疝缺陷。各种形式和重量的聚丙烯仍然是许多形式的网状产品的主流。网眼对疝气市场的渗透不是直接的。起初，它很少使用，只有在多次复发的复杂和异常具有挑战性的疝气的情况下。根据作者个人对5次疝气会议上进行的民意调查，疝气手术中的进步和改进，网片逐渐成为大多数外科医生”军备“的一部分。 1984年，网格用于少于5⁜％的操作，到1987年它增加到10⁜％，到1989年达到约15⁜％。在1991年的会议上进行了酿造，1993年的会议清楚地表明，网格被接受，并且对于所有腹腔镜修复都是必不可少的，并且它已经被接受用于大多数开放式疝修补。在腹腔镜技术滞后接受的国家，开放式修复的使用也很缓慢。

在法国，Rives使用尼龙网，而Stoppa使用聚酯网做腹膜前腹股沟疝修补术。 他们的手术被称为巨大的脏腑增强（GPRVS）。 同事们看到该技术适用于非常具有挑战性的疝气，但该技术被认为是困难的，并且保留它作为主要用于使用它的外科医生的工具。 这是Wantz把这项手术带到了美国，并帮助它获得了兴趣，用于手术修复多次双侧复发性腹股沟疝和巨大阴囊疝。

这是加利福尼亚州的利希滕斯坦，是Marlex在疝修复中使用最强大，最有声望的倡导者。他使用了局部麻醉剂，最初做了一次组织修复，将联合腱近似于腹股沟韧带的搁架部分。然后他用缝合在组织缝合线上方的一块Marlex网片加强了修复。最初，他以Marlex扮演的角色为基础进行修复，作为辅助手段，以加强他的组织修复。 1984年，新泽西州的纽曼在1984年的会议上在迈阿密海滩与利希滕斯坦会面后，鼓励他使用他的Marlex紧张保养修复。此外，纽曼还给了Lichtenstein（利希滕斯坦）许可，称该手术为“利希滕斯坦无张力腹股沟疝修补术”。利希滕斯坦显然值得称赞和赞扬，以推广现在在腹股沟疝修补的每种技术中所涉及的“无张力”概念，而不管疝缺陷的方法或使用的屏障类型如何。 Shouldice和Lichtenstein均表明，大多数开放式疝气手术可以在局部麻醉下完成，患者可以立即行走，并且很快恢复正常活动，这是典型的那些时间。

1982年在纽约的Ralph Ger通过腹腔镜观察15只狗的深部腹股沟环，使用Kocher夹钳将Michele钉书针夹在腹膜囊的颈部。 Ger的工作很有趣，但并没有引起太多的临床兴趣。 1988年6月，位于美国佐治亚州玛丽埃塔市的McKernin和Saye以及位于田纳西州纳什维尔的Reddick和Olson成功地在人体腹腔镜下取出胆囊[10]。 尽管欧洲的外科医生，包括德国的Muhe（1987），法国的Mouret（1988）和Dubois（1988），都曾做过腹腔镜胆囊切除术，但这些美国外科医生都没有像这种新方法那样激起兴趣。 他们的工作证明是革命性的，并打开了世界的外科界及其支持性行业，以进一步探索和教导腹腔镜手术的众多可能性。

腹腔镜腹股沟疝的三种基本方法已经得到了发展：腹膜内疝网（IPOM），经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）和经腹腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）。 机器人技术正在探索疝修补术。

这些技术将在本书的其他章节中讨论。

参考：Textbook of Hernia