6: 腹股沟疝修补术的诊断思路

6.1        引言

腹股沟疝的诊断很大程度上取决于（a）暗示性病史和（b）体检期间凸起的存在。 然而，腹股沟疝的体格检查灵敏度最高为74.5％，特异性为96.3％。 因此，成像是帮助确认腹股沟疝诊断的必要工具。 此外，成像可能有助于诊断改变原因引起的腹痛和盆腔症状。 最后，在术后患者中，成像在治疗疝后慢性疼痛的算法中起着至关重要的作用。

腹股沟疝的影像学检查方法有限。每个人都有其适应症、风险和益处。这些包括疝描记术、超声检查（美国）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。了解如何和何时订购这些研究将改善可能的腹股沟疝患者的诊断和治疗计划。

演示，并且位于一系列的位置，以促进对比材料填充肌层孔。 现在更多地将成像技术应用于成人。 这对帮助评估运动员、女性和肥胖患者中未确定病因的腹痛诊断非常有用。 据报道，其灵敏度至少为81⁜％，特异性至少为92⁜％。 文献中还指出了低假阳性率（0-18.7⁜％）和低假阴性率（2-7.9⁜％）。 假性阴性研究发生在腹膜前脂肪闭塞疝气孔的患者中。 一项研究表明，疝成像能够成功检测到67.3％以上的超声检查漏诊的腹股沟疝。 另一个支持其优于MRI的优势。

尽管有了这些价值，疝囊造影术在美国已经逐渐失宠了。 除了一些专业中心之外，所有的专业中心都停止提供这种技术，因为人们普遍认为多平面成像比疝成像更优越，创伤更小。 手术风险包括结肠穿孔，腹膜炎，过敏反应和0.19％患者的出血。 在高达80％的患者中可以观察到轻微并发症，这在注射造影剂期间主要是深度疼痛。

6.2        疝囊造影术

二十世纪六十年代首次将造影术称为疝囊造影术，作为诊断儿科人群对侧腹股沟疝的技术。 它涉及经皮注射非离子碘化造影剂进入腹膜空间。

6.3        超声造影术

超声波检查（美国）在大多数中心都很容易得到，而且是评估腹壁和腹股沟疝气的便宜方式。 因此，它通常是用于评估腹股沟疝的第一诊断图像。 它是非侵入性的，不存在辐射风险，并且可以在捕获实时图像的情况下完成。 这是美国最大的优势。

为了最大限度地提高这项研究的灵敏度，订购医师应明确订购“疝超声”，旨在精心寻找疝孔内的内容。 按照方案，典型的“腹部”或“盆腔美国”将忽略腹壁和腹股沟区域，导致对患者的评估不足。 正确执行疝美国有病人在超声检查期间执行动态演习。 诸如站立，弯曲和缬草等活动可以增加识别小疝气的机会。 通过US诊断腹股沟疝的标准包括：（a）显示具有内容的疝囊，例如肠蠕动或回声性网膜脂肪;或（b）在动态操纵时观察筋膜凸出或扩大的缺陷（图6.1）。


图6.1右侧腹股沟疝在横平面（a）静止和（b）的超声表现

                              
表6.1所有腹股沟疝成像方式比较（N = 76）


表6.2隐匿性腹股沟疝成像方式比较（N =⁜36）

还可帮助诊断腹股沟肿胀或疼痛的不同原因，如鞘膜积液、包膜下鞘膜积液、血肿、动脉瘤、精索静脉曲张、脓肿、卵巢和睾丸扭转或肿块、异位妊娠、肌瘤、附睾睾丸炎、淋巴结肿大等。美国是一个糟糕的选择腹股沟的病态肥胖患者，在患者切口在该地区，并在一个地区，事先植入网状。由于组织密度或由于疤痕或网状物造成的扭曲，无法充分显现肌层孔。

与其他模式不同，价值高度依赖于运营商。 大多数都是由技术专家执行的，他们遵循医师指令定义的协议。 然后将所捕获的图像与该程序分开解释，从患者交互中移除放射科医师。 因此，可能会进行不充分的研究，这会影响其敏感性（表6.1）。 美国在临床上可触及的腹股沟疝中是最可靠的。 如果疝已经在体检中被诊断出来，人们可以争论这种研究的必要性。 然而，在检测隐匿性疝的敏感性可低至33⁜％（表6.2）。 在这种情况下，阳性超声可预测腹股沟疝; 然而，负超声波没有预测价值。 身体检查的重要辅助工具; 然而，如果仍存在临床怀疑腹股沟疝的情况，否则美国的阴性应始终提示进一步调查。

6.4        计算机断层扫描

计算机断层扫描（CT）扫描是最容易获得的模式，基于运营商的变异性最小。 这是实惠和快速。 所有的放射科医生和大多数外科医生都能够准确地读取CT图像。

对于典型的非隐匿性腹股沟疝，CT敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别可达83⁜％，83⁜％，94⁜％和96⁜％。 CT扫描的最高值是读者积极寻找腹股沟疝。 然而，大多数CT扫描由于疝的发现低估或根本没有提到骨盆甚至被评估为腹股沟疝，所以未能检测到腹股沟疝。 在研究中，注意到所有影像学检查中78％的腹股沟疝，即没有提及腹股沟疝或误诊为腹股沟疝阴性。 因此，实际上CT扫描通常会错过细微的腹股沟疝发现，导致低特异性（25⁜％）和阴性预测值（4⁜％）（表6.1）。 对于隐匿性非触诊性腹股沟疝，结果甚至更差（表6.2）。

为了最好地诊断腹股沟疝，医生应该用缬沙坦和口服造影剂来定购CT骨盆（图6.2）。 IV对比对大多数评估来说不是必需的，因为IV对比在评估瘤形成，感染或炎症中是有用的。

进行CT扫描确实会使患者接触到电离辐射，因此必须明智地进行这样的研究。 例如，对于隐匿性不可触及的腹股沟疝患者，CT已被证明是一项非常不敏感的研究; 在这些情况下超声和MRI是更好的选择。 此外，由于Hounsfield肌肉单元和大多数网格产品是相似的，CT对于评估继发性疝或先前切口和/或网格的区域是一项很差的研究。 对于聚丙烯和聚酯网眼产品尤其如此，除非网眼和肌肉之间有脂肪含量，否则这些产品的视觉效果差。 轻质网格产品几乎看不见。 然而，基于聚四氟乙烯的网格具有鲜明的色调，并且在CT扫描中容易看到。 在正确的临床情况下，外科医生应该重新评估阴性CT扫描，MRI应该被视为检查的下一步。


图6.2轴向（a），矢状面（b）和冠状面（c）视图中含脂肪的右侧腹股沟疝的CT扫描。 注意也是较小的左腹股沟疝

6.5        磁共振成像

磁共振（MR）成像骨盆提供了评估肌肉骨骼和软组织疾病，包括腹股沟疝的最高灵敏度。 MR骨盆不涉及辐射，但是访问是有限的，是时间密集的，并且比其他模式更昂贵。 此外，大多数外科医生和许多放射科医师都不舒服 - 能够可靠地解释MR图像。

MRI骨盆是一种无对比研究，无需口服或IV对比剂。 尽管大多数中心还没有MRI的动态成像协议，但这是可能的。 在我们的中心，我们遵循表6.3中列出的MRI骨盆腹股沟疝治疗方案，我们发现它对腹股沟疝高度敏感。 协议可以用任何1.5或3 Tesla MRI进行。 “开放式”核磁共振成像是不可行的，因为它们功率较低。

不同于CT扫描，这取决于密度作为单一参数来区分不同的组织类型，MRI提供了各种序列，可以帮助区分不同的组织类型。这些包括脂肪的T1加权图像、水的T2加权图像和水肿的短τ反转恢复（STIR）序列。腹股沟疝最好在T2成像上可视化（图6.3）。


表6.3非造影动态MRI骨盆成像隐匿性腹股沟疝的方案

• 轴位，矢状和冠状T2 HASTE持续屏气

• 轴向，矢状和冠状T2 HASTE

• 单切片矢状面动态valsalva采集（通常约5个单独的采集，通过和在基准标记的任一侧）

• 轴向T1梯度回波

• 轴向T2脂肪坐（根据机器不同，可以是快速自旋回波或STIR）

最大疼痛面积由基准标记

在腹股沟疝的情况下，增加MRI的分辨率以及区分软组织和肌肉组织之间的细节的能力使其成为所有腹股沟疝，特别是隐匿性疝的最敏感和特异性研究（表6.1和6.2）。 在手术中的腹股沟中，MRI的这种质量对帮助区分周围的脂肪和肌肉的网状，疤痕和感染非常有用。 因此，评估经营的腹股沟时，这是首选的研究。

MR神经影像涉及典型MRI的独特格式，可以调谐到神经内部的独特水性中。 我们中的一些人已经涉及使用MR神经图来评估前部骨盆中的外周髂腹股沟，髂腹下和腓骨神经。 理论上，MR神经造影可以评估由直接损伤，疤痕，网状物或固定引起的任何神经卡压，神经周纤维化和神经瘤。 异常表现为受累神经内的T2高信号。 但是，大多数中心没有足够的专业知识来解读这些图像。 此外，我们已经放弃使用MR神经影像，除非在最复杂的临床情况下，因为我们发现它不会为我们的临床评估增加重要价值，也不会显著改变我们的护理计划。

根据欧洲疝气协会2009年发布的指南和2014年最近的一项研究评估腹股沟疝成像的作用，如果有专业知识，腹股沟中不明显疼痛和/或肿胀的患者应该接受US治疗。 如果是负面的，那么应该获得MRI。 也就是说，CT扫描似乎是美国最广泛使用的评估骨盆，腹股沟


图6.3 T2轴向（a）和冠状（b）视图中含脂肪的右腹股沟疝的MR图像。 注意含有较小脂肪的左侧腹股沟疝


图6.4评估腹股沟疝的成像选择算法。 美国=⁜美国与动态图像。 CT⁜=⁜CT骨盆与口腔对缬沙坦。 MRI⁜=⁜MRI骨盆与valsalva，一般无对比度和腹痛。 提供者了解CT扫描对骨盆评估的缺点，尤其是对于隐匿性腹股沟疝，是非常重要的。 了解每项研究的局限性并将其与患者的病史和体格检查相比解释是诊断成功的关键。 图6.4中的算法总结了成像的建议。

参考：Textbook of Hernia