5: 腹股沟解剖

5.1        概述        

5.2        胚胎学

腹股沟区是腹壁经常讨论和很少被忽视的区域。 Ebers Papyrus在公元前1552年写下了最早记录的疝气参考文献：“当你判断腹部表面肿胀时......咳嗽引起的......（是）”。 自那时以来，腹股沟的解剖学和腹股沟疝的病理生理学已被许多最伟大的解剖学和手术学者研究和记录。 尽管如此，它仍然是一个对今天大多数经验丰富的外科医生都有影响的领域。

人腹壁的腹股沟或“腹股沟”区域被大腿下方，耻骨结节内侧和髂前上棘（ASIS）超外侧束缚。腹股沟区域的“分水岭”区域是获得的腹股沟管。腹股沟管是将腹部腹膜表面与阴囊或女性阴唇连接的斜通道。它由一对称为深（或后）腹股沟环的开口以及在腹腔前面和外面的浅表腹股沟环所限制。据认为，腹股沟环在出生时彼此重叠，并在成年期通过上侧向分离到下内侧方向。在普通成人中，腹股沟管长4-5厘米。在本文后面讨论的腹股沟管的束缚病变对了解该区域形成的疝的手术方法变得重要。该区域的解剖学和修复的中心结构是腹股韧带，也称为Poupart韧带，它由外斜腱膜形成，当它从ASIS折叠并插入耻骨结节时。

了解腹股沟疝的中心是对腹股沟管创面的理解。这种通道由几个腱膜和筋膜平面汇合而成，并且没有肌肉纤维，这在前腹壁形成了一个自然的软弱区域。男性腹股沟管的形成与出生前的特殊下降同时发生。在子宫内，睾丸从它们在后腹腔中的位置下降，通过腹股沟管，并且最终停留在阴囊内。这种下降由引带领导，最终将成为保持睾丸位置的锚定结构。这个过程的失败会导致睾丸隐睾症或不典型症。男性睾丸的这种下降在腹股沟管的腹壁中造成固有的弱点。 Ogilvie在其1959年的文章“疝气”中指出，睾丸下降到阴囊内会使三层腹壁“混乱”。这种缺陷在腹股沟疝发展中很重要。

在他们于1997年改编的霍林斯黑德的解剖教科书中，康奈利斯罗斯博士和佩内洛普加德姆罗塞博士总结了这一发展过程：

伴随着腹壁肌肉组织的分化，精子的筋膜覆盖物在腹股沟管区域的腹腔周围形成。 在这个阶段，未来的腹股沟管基本上是垂直的......从腹股沟窝外侧，腹膜囊的管状延伸部分长入阴唇的间质并形成阴道神经丛。 神经丛穿过腹股沟管延伸进入阴囊，与精索的各层形成所谓的腹股沟囊......据推测，由引导，睾丸从后腹壁滑下，通过腹股沟管， 通过后腹膜外侧和后面的阴部神经，但在内部精索筋膜内。

在这一点上，引带将缩短，最终变得难以区分，只会持续作为鞘膜。

阴茎海绵体的持久性导致阴囊和睾丸周围的液体积聚。 存在的液体量取决于通畅性。 当腹腔和阴囊腔之间仍然存在开口时，会发生连通性鞘膜积液。 这种类型的鞘膜积水可以随着重力和全天的增加和减小。 如果需要，可以通过手术切除鞘膜积液/疝囊并修复疝缺损来弥补。 当流体被困在两端密封的神经节的一部分内时，会发生非传染性鞘膜积液。 在体检时，这常常被误认为阴囊或腹股沟管内的非归疝疝或肿块。 用腹股沟探查和引流或切除治疗。

在女性中，子宫圆韧带或子宫韧带是一种纤维肌性带，代表了腹股沟管内的耻骨尾部。 它不包含任何重要的结构。

5.3        大体解剖学

5.3.1        腹股沟区下前壁的层（由Skandalakis改编）

1. 皮肤。

2. 含有脂肪的皮下组织或浅筋膜（Camper's和Scarpa's）。

3. 无名筋膜（Gallaudet）。这是外斜肌筋膜的浅层或外层。它并不总是可识别的，它的缺失是没有手术的重要性。

4. 外斜腱膜包括腹股沟（Pourpart's），腔隙性（Gimberat's）和反折腹股沟（Colles'）韧带。

5. 男性精索; 女性的圆韧带。  

6. 腹横肌和腱膜，内斜肌，髂腹股沟（Henle）和连接肌腱（当存在时）。

7. 腹横筋膜和与耻骨韧带（库珀氏）相关的腱膜，髂腹股沟，髂腹股沟肌和横纹筋膜吊索。

8. 腹膜前结缔组织与脂肪。

9. 腹膜。

10. 浅和深的腹股沟环。

图5.1说明了腹股沟区解剖。

如前所述，腹股沟管有两个开口：深（内）腹股沟环和浅表（外）腹股沟环。 管边界如下：

•        后壁（底） - 在四分之三的受试者中横向由腹横肌和横纹筋膜的腱膜形成; 在四分之一的受试者中，后壁仅由横向筋膜形成。 在内侧，后壁由内斜肌腱膜或联合肌腱组成。

•        前侧 - 内侧斜肌和外侧斜肌腱膜。 腹股沟区没有外斜肌纤维; 只有腱膜纤维。

•        上部（顶） - 由内斜肌的下缘和腹横肌和腱膜组成。

•        板 - 腹股沟（Poupart）韧带和内侧由腔隙（Gimbernat）韧带组成。

腹股沟管的外侧缘是内（深）腹股沟环。 它形成了横向筋膜的缺陷。 形成下内缘的外（表面）腹股沟环是外斜肌的一个开口。

男性腹股沟管包含几个重要结构：

•        髂腹股沟神经通过刺穿腹横肌后表面刺入腹壁正上方和内侧的髂前上棘。 它延伸到外斜角和内斜角之间的腹股沟管内。 在管中，可以发现沿着精索的下方行进。 必须注意在前疝修复过程中识别和保护这种神经，因为它通常会陷入网状，引起上大腿内侧，阴囊，阴茎或大阴唇的皮肤感觉过敏或感觉迟钝。

•        精索包含从深层到浅表腹股沟环的结构。 绳索被前腹壁各层延伸的覆盖层所约束。 精索中包含的结构如下：

–– 输精管

–– 三条血管
睾丸动脉
输精管动脉
提睾动脉

静脉（pampiniform）丛


图5.1腹股沟区解剖

–– 三个神经
生殖器分支的生殖器股神经髂腹股沟神经

来自下腹丛的交感神经纤维

–– 三层筋膜

外部精索筋膜

中间或提升层，与内斜肌和筋膜连续

精索内筋膜，腹横筋膜的延伸

女性腹股沟管包括：

• 子宫的圆韧带

• 生殖器分支的生殖器股神经

• 睾提血管

• 髂腹股沟神经

• 与男性描述的一样，尽管不那么明显，筋膜覆盖物

图5.2说明了睾丸解剖结构


图5.2睾丸解剖

5.3.2        Groin定义的解剖实体

5.3.2.1 浅筋膜

浅筋膜分为表面（Camper's）筋膜，该筋膜向上延伸到腹壁上方并向下延伸到阴茎，阴囊，会阴，大腿和臀部以及深（Scarpa's）筋膜上。 这在腹壁上向上延伸并在阴茎上向下延伸。 深部（Scarpa's）的浅筋膜层从腹壁延伸到阴茎（Buck’s筋膜），阴囊（达托斯）和会阴（Colles'筋膜）。 Buck’s筋膜附着于耻骨弓，坐骨耻支，并在泌尿生殖器膜的后部形成浅表会阴袋。

5.3.3        腹股沟（Poupart）韧带

腹股沟韧带是外斜肌腱膜下部增厚的部分。 它从髂前上棘横向通过耻骨上支。 中间三分之一有一个游离边缘。 外侧三分之二强烈地附着在下面的髂腰肌筋膜上。

5.3.4        Lacunar（Gimbernat's）韧带

这是腹股沟韧带的最下部分，由在髂前上棘处出现的外斜肌腱纤维形成。 它附着于Pectineal韧带，有时形成股骨管的内侧边界。

5.3.5        Pectineal（Cooper's）韧带

腹股沟韧带是一种强韧的腱带，主要由腹腔内韧带的腱纤维和腹内斜肌，腹横肌和肌肉肌肉的腱鞘纤维以及随变异而形成的腹股沟镰刀形成。 它被固定在上耻骨支的骨膜上，侧面是回肠的骨膜。 腱纤维由横向筋膜内层。

5.3.6        联体“肌腱”

联合区域是内斜腱膜纤维与腹横肌腱膜中的类似纤维的融合，就像它们插入耻骨结节，韧带和耻骨上支上一样。 在不到5 %的受试者中发现这种排列。

5.3.7        黑塞尔巴赫氏三角（Hesselbachs三角）

如1814年Hesslelbach所述，三角的底部由耻骨胶质和耻骨梳韧带组成。 如今通常所描述的这个三角的边界是。

• 上外侧：下（深）上腹血管

• 内侧：直肌鞘直肌外侧缘

• 下唇：腹股沟韧带

大多数直接腹股沟疝发生在该区域。

5.3.8        前腹壁的窝

自引入腹腔镜后疝修补术后，前体壁的后表面已经获得了手术意义。 这个位于腹股沟韧带上方和脐下的区域被分成三个定义腹股沟疝的窝。 从外侧到内侧，这些窝是：

•        外侧窝，内侧下腹动脉下垂。它包含腹股沟内环。疝形成于腹股沟动脉的外侧，通过腹股沟内（深）环被定义为腹股沟斜疝。

•        内侧窝在腹壁下动脉和内侧脐韧带（脐动脉残留）之间。 这是直接腹股沟疝的部位。

•        膀胱上窝位于脐中韧带和正中韧带之间。它是外周上疝的部位。

疝通过膀胱上的或内侧窝，是为了所有实际目的，腹股沟斜疝。因此，腹股沟直疝可能是腹股沟，在内侧窝，或上膀胱，在膀胱上窝。

5.3.9        股鞘和股管

当腹股沟韧带从髂前上棘穿过髂骨内侧到耻骨后的平面时，位于耻骨前上方和下方。 这种定位为腹股沟韧带下方的几个结构通过大腿而创造了一个空间。 在横断面上，这条通道分为两个部分或间隙。

腹股沟韧带与ASIS和髂耻骨弓内侧外侧汇合处接触的大多数隔间或腔隙肌筋膜容纳腰肌和髂肌，股神经在这两个结构之间行进。在髂耻骨弓外侧和腔隙韧带内侧的自由边缘之间的内侧隔间被称为腔隙血管并容纳髂动脉，因为其通过大腿作为浅表股动脉并且髂外静脉作为延伸的股静脉。腹横筋膜在腹股沟韧带后面形成加厚的带并形成两个隔膜，将腔隙血管分成三个隔间。前两个隔间容纳股动脉的侧面和股静脉的内侧。最靠内侧的腔室与腔隙韧带和（在某些情况下）结合肌腱毗连，是一个直径约1厘米的潜在空间，仅有一层薄薄的金黄色组织将其与腹膜腔隔开。这可能是股疝形成的潜在弱点。根据定义，股疝通过腹股沟韧带下方进入大腿。

5.4        病理生理变异

5.4.1        疝气

腹股沟疝是通过腹壁缺损的腹腔内突出物。它可以是脂肪，肠，或在某些情况下，泌尿生殖道。腹股沟疝的两种类型是腹股沟直疝和腹股沟斜疝。

腹股沟斜疝的形成是由于鞘状突被完全擦除而导致的。当它保持开放时，发生疝气的可能性。因此，它被称为先天性疝气。疝位于腹壁下动脉外侧。它通过腹股沟深（内）环，并可通过整个腹股沟管并进入阴囊，取决于鞘状突的通畅性。

腹股沟疝的第二种类型是直疝。疝形成为腹股沟管后壁减弱的结果。它通常是由于腹部压力增加而引起的。因此，它被称为后天性疝气。疝位于腹壁下动脉内侧。

5.4.2        鞘膜积液

鞘膜积液，如腹股沟斜疝，是鞘状突持续存在的结果，可能存在于一起。在这种情况下，鞘状突的持续性导致阴囊和睾丸周围的积液过度积聚。目前的液体量取决于鞘状突的通畅性。如果鞘状突仍然开放，鞘膜被称为沟通，因为腹腔和阴囊腔之间存在持续的沟通。鞘膜积液可以随着重力的增加和减小而减少。如果需要的话，需要手术切除鞘膜积液/疝囊和修补疝缺损。

5.4.3        隐睾症

隐睾是指睾丸并没有完全下降，因此在阴囊中没有发现。在出生之前，睾丸位于胎儿的腹部内。睾丸开始向内腹股沟环迁移。在妊娠28至40周之间，睾丸开始横跨腹股沟移行，最终导致阴囊内放置。对于隐睾患者，建议将睾丸放置在阴囊中，如果它在6个月内没有自行迁移。通过手术纠正这个问题，患者的生育机会增加，并且能够进行睾丸自我检查来检查癌症。重要的是，患者能够检查自己，因为隐睾患者有明显增加睾丸癌的风险。

参考：Textbook of Hernia