4: 腹股沟疝流行病学

4.1        引言

腹股沟疝是最常见的腹壁疝，因此腹股沟疝修复是最常执行的外科手术之一。 据估计，全世界每年有超过2000万次腹股沟疝修补术正在进行。 其中，近800,000例是在美国进行的腹股沟疝修补术。 腹股沟疝的流行病学资料来源于大规模的基于人群的研究或登记研究，揭示该疾病是多因素的，并影响所有年龄段和性别的个体。

有多达30％的患者出现腹股沟疝无症状，而高达50％的患者不知道腹股沟疝。 如果选择非手术策略，少于3⁜％的诊断为腹股沟疝的患者会发生嵌顿。 紧急程序占所有腹股沟疝修补术的5-10％，几乎完全由于嵌顿而进行。 在女性中，股疝占选择性腹股沟疝修补术的15％，而急诊腹股沟疝修补术中53.3％为股骨。 在男性中，观察到同样的趋势，因为选择性股骨疝修补术占所有腹股沟疝修补术的1％以下，而紧急情况下为7⁜％。 重要的是，与背景人群相比，紧急股疝修复与30天死亡率增加7倍有关。

腹股沟疝存在不同的类型。腹股沟斜疝由腹股沟深侧向腹壁下血管突起，常为阴部突出的结果。腹股沟斜疝在成人腹股沟疝中占50以上。腹股沟斜疝直接通过腹股沟管后壁缺损，位于腹壁下血管内侧。腹股沟疝或鞍袋疝是一种直接和间接的疝，在腹壁下血管两侧突出。最后，股疝通过股管壁突出，常与腹股沟疝共同描述腹股沟疝。

在接下来的页面中，预先确定了有关成年人原发性腹股沟疝风险因素的已有知识。 由于复发性腹股沟疝占所有腹股沟疝修补的13-17％，本章也将涉及复发性腹股沟疝。

4.2        年龄和性别

年龄的增加是腹股沟疝发生的一个确定的风险因素。 已提出年龄引起的深部腹股沟环中弹性纤维的退化是一个诱因。 腹股沟疝修补术的发病率在成年早期最低，并且一直上升到两性的70-80岁之间的高峰（图4.1）。 25-34岁男性腹股沟疝累积发病率为5⁜％，35-44岁年龄段为10⁜％，45-54岁年龄段为18⁜％，55-64岁年龄段为24⁜％ 年龄65-74岁为31⁜％，最后为75⁜岁或以上男性45⁜％。 越来越多的年龄与直疝的发生率较高有关，例如20岁以下40岁以下接受腹股沟疝修补术的男性患有直疝，而60岁以上男性则多于40⁜％。

腹股沟疝在男性和女性中的发生频率是男性的8倍，因此在男性患者中大约有90％的腹股沟疝修补。


图. 4.1  男性和女性腹股沟疝修补的发生率 (Reproduced with permission from: Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen C, Rosenberg J (2013) Nationwide Prevalence of Groin Hernia Repair. PLoS ONE 8:e54367)

这是由于睾丸在早期阶段下降的腹股沟管的薄弱。 如上所述，研究表明，如果生活在75岁以上，几乎每两个男人中就有一个在他们一生中的某个时候会出现腹股沟疝，而且男性腹股沟疝修补术的终生风险为25％。 相反，女性腹股沟疝修补的终生风险<5&#8284;％。 腹股沟疝修补术的发病率在男性第三十年以后几乎呈指数增长，而女性的相应发病率随着年龄的增长呈缓慢增长趋势。 腹股沟疝的分布类型因性别而异。 在女性中，股疝是第二常见的腹股沟疝类型，随后是直接和pan-taloon疝。 在男性中，直疝是第二常见的，其次是pan-taloon疝，而股疝是罕见的（图4.2）。

4.3        遗传

有几项研究报道了腹股沟疝的阳性家族史与腹股沟疝发病率增加相关，调整后的比值比高达4-8，与没有腹股沟疝病史的家庭相比。 这是否部分归因于患者意识的提高仍然未知。 此外，腹股沟疝的风险似乎有增加 - 其中家族成员的积极历史（父母或兄弟姐妹）较少。 值得注意的是，对单卵双胎和双卵双胎腹股沟疝的双胞胎研究已导致关于潜在遗传因素的相互矛盾的结果。 一项研究发现，疝气在单卵双胎中比双卵双胎中更频繁发生，而另一项研究报道双胎类型间无差异。 因此，不能排除腹股沟疝表观遗传因素是由环境因素引起的。

4.4        职业

有关腹股沟疝与体力需求相关的几项研究已经完成。由于女性腹股沟疝发病率低，这些研究大部分仅包括男性。一项西班牙病例对照研究报道，男性从事中等至高体力劳动的男性患腹股沟疝的风险增加，这一发现证实了一项大规模美国横断面研究，其中卫生工作者与非卫生工作者相比较。相反，一项前瞻性队列研究没有发现自我报告的非娱乐性身体活动与腹股沟疝之间的任何关联。这些相互矛盾的结果可能是直和斜疝的合并，因为最近的一项登记研究区分了疝的类型，发现斜疝在接受提升活动和长时间站立/行走时更频繁。然而，在有关这种潜在关联的进一步文献出现之前，职业和腹股沟疝发展的风险之间没有关系可以被证实。


图. 4.2  女性（a）和男性（b）经历初始单侧腹股沟疝修补的疝类型每10万人年的腹股沟疝修复的年龄特异性发病率 (Reproduced with permission from: Zendejas B, Ramirez T, Jones T, Kuchena A, Ali SM, Hernandez- Irizarry R, et al. Incidence of inguinal hernia repairs in Olmsted County, MN: a population-based study. Ann Surg. 2013;257:520–6)

4.5        肥胖

与直觉相反，肥胖对腹股沟疝有保护作用。 一些研究已经使用不同的随访方法证实了这一发现。 与肥胖者相比，非肥胖者（体重指数<25 kg / m2）患腹股沟疝的风险是两倍（体重指数> 30 kg / m2）。 这种现象的一个假设是腹内脏脂肪可防止疝气的发生。 此外，肥胖患者腹股沟疝的临床诊断更具挑战性，导致诊断敏感性降低。

4.6        合并症

有人提出了几种合并症，其中一些与改变的胶原代谢有关，与腹股沟疝形成有关。 有人建议诊断为主动脉腹主动脉瘤或胸主动脉疾病的患者易患腹股沟疝形成，但有关这方面的证据不足。 Ehlers-Danlos综合征以胶原代谢改变为特征，根据性别将腹股沟疝的风险增加4-5倍。

通过体格检查确诊的前列腺肥大，提高了男性腹股沟疝的风险。 虽然这只有稀疏的报道，但似乎肯定前列腺切除术会增加后续腹股沟疝修补术风险的三到四倍。 有趣的是，腹股沟斜疝在前列腺切除术后更常见。 历史研究报道右侧腹股沟疝在阑尾切除术后更为常见，这支持了与前列腺切除术后腹股沟疝风险增加有关的创伤相关病因的假说。

吸烟不会改变原发性腹股沟疝的风险。 据报导致内部压力增加的病症增加了发生腹股沟疝的风险。 在一项研究中发现，慢性阻塞性肺病是直接腹股沟疝的危险因素，另一项研究表明慢性咳嗽与腹股沟疝的风险更高有关。 然而，由于公布的结果相互矛盾，咳嗽和慢性阻塞性肺病是否与腹股沟疝相关，目前尚不清楚。 慢性合并症似乎与腹股沟疝的发展有关。 最后，支持腹内压增高和腹股沟疝之间的联系，有人提出腹膜透析与腹股沟疝的发展有关，但迄今为止这种关联无法得到证实。

4.7        腹股沟疝复发

高达17&#8284;％的腹股沟疝手术是由于复发，因此使其成为腹股沟疝流行病学的相关方面。 腹股沟疝修补术后3-8％的患者出现疝复发。 缝合修复与网片修复相反导致更高的复发率。 外科医生的数量和经验也会影响复发的风险。 每年少于5次腹股沟疝修补术的外科医生复发率高于体积较大的复发率，缺乏经验的外科医生复发率高于具有高级外科手术经验者。

患者相关因素也影响复发风险。 初次修复后，与斜疝相比，腹股沟直疝复发的风险更高; 然而，疝的大小与复发风险无关。 总体而言，与男性相比，女性复发性腹股沟疝的风险更高。 这个发现的一个可能的解释是当使用开放式方法进行修复时，可能会错过股疝。 与非肥胖患者相比，肥胖患者复发的风险更高。 吸烟似乎是两种性别复发的风险因素，而增加年龄和继承对复发风险没有影响。 与社会职业因素，酒精摄入和怀孕相关的复发性腹股沟疝的风险仍然未知。

总之，存在几种原发性和复发性腹股沟疝发生的危险因素，尽管原发性和复发性疝相关因素之间存在差异。 未来对腹股沟疝流行病学的研究可能集中于根据公认的风险因素确定最适合于定制手术方式的患者。

参考：Textbook of Hernia