腹腔镜肝切除的理论与技术 - 13: 射频消融辅助腹腔镜肝切除术

概要

如上所述，尽管外科技术的进步，由于肝储备不良，门静脉高压症和伴有肝硬化的患者可能存在的其他情况，腹腔镜肝切除术可能会遇到相当大的术中失血，这就是为什么它是在肝实质切除期间开发可减少失血的技术是必不可少的。 射频消融（RFA）被证明能够通过热凝固阻断肝脏中的小中型血管（直径小于5mm），用于肝切除以减少过去几年的出血， 令人满意的结果（Weber等2002; Pai等2008），因此已被推荐用于肝硬化患者。 在本章中，我们将讨论本章中RFA辅助腹腔镜肝切除的适应证和禁忌症，手术步骤，关键技术，主要并发症以及注意事项。

13.1        适应症和禁忌症

建议采用以下纳入标准：

1. 可切除的肝脏病变或具有肝硬化和足够的（R0）边缘的病变;

2. Child-Pugh A级或B级的肝功能;

3. 足够的剩余功能性肝实质;

4. 多个TACE手术的病史。

5. 适用于腹腔镜肝切除的非肿瘤性病变。

推荐以下排除标准：

1. 腹部手术史;

2. 无法控制的腹水，肝性脑病或静脉曲张出血;

3. 其他器官功能障碍;

4. 疾病的肝外传播;

5. 肝功能严重受损（Child-Pugh C级）。

13.2        步骤

1. 射频消融辅助腹腔镜肝切除术与常规腹腔镜肝切除术相比，患者定位，术前准备，腺体缺失，端口放置和肿瘤的探查等关键技术问题与上述章节中详细介绍的相同。 应该进行腹腔镜超声检查以充分了解病变的数量和位置，胆道和血管结构的解剖信息的细节，以及穿刺针的方向（图13.1,13.2和13.3）。


图. 13.1  必要时应进行腹腔镜超声检查


图. 13.2  腹腔镜超声显示胆管（白色箭头）导管，肝动脉（红色箭头）和肝血管（蓝色箭头）的详细解剖信息。


图. 13.3  腹腔镜超声显示针的方向（箭头）

2. 腹腔镜扫描肝脏后，可以划定手术肿瘤切除范围。一般情况下，肿瘤边缘应保持1 cm，RFA采用带有2 cm金属尖端或3 cm金属尖端的17-G冷却尖端电极进行（图13.4和13.5）。功率通常设定为60-80W，凝固时间通常为2-4分钟。如有必要，出血血管可以进行额外治疗（图13.6）。射频针的穿刺角度非常重要，一般应保持与下列横断面类似。 RFA后，可能很难再对肿瘤进行清晰的成像。一般情况下，RFA应沿切除线进行2-3 cm，有时需要第二次射频消融以达到充分凝固。对于深部肿瘤，射频消融可以在最深部分进行，然后在针尖撤回到浅表部位后重复进行。如果遇到大型血管，重新考虑手术计划的可行性非常重要。当横断面靠近主要血管时，射频消融应靠近血管进行，谨慎，以防胆道结构或动脉受伤。


图. 13.4  RFA针


图. 13.5  RFA正在切除肝肿瘤前进行


图. 13.6  肝细胞癌的出血血管


图. 13.7  RFA后腹腔镜肝切除

3. 沿坏死区，腹腔镜肝切除可以使用超声解剖器或其他能量装置实现（图13.7），切除的特异人员可以放入塑料袋中并取出，这在前面的章节中已经介绍过。 在手术过程中，正常的肝门解剖和Pringle机动通常是不必要的。 只有当肿瘤与肝门或肝静脉相邻时，才进行原发性剥离或第二次肝门淋巴清扫。 在射频消融的帮助下，手术失血量和输血率可以最小化。

13.3        关键技术

1. 使用腹腔镜超声对合理可行的横断面进行充分的检查是非常重要的，应该考虑残肝功能，遇到的血管以及切除范围的充分性。 一般情况下，射频针的穿刺角度应与横断面保持平行，这就是为什么要仔细选择穿刺部位的原因。

2. 腹腔镜超声波常用于定位肿瘤。 一般来说，肝细胞癌表现为低回声病变（图13.8），肝硬化结节表现为高回声病变，边缘锐利，通常小于1 cm（图13.9）。 有时恶性肿瘤可能表现为声带息肉病变或等回声病变，但没有明显的边界，在这种情况下，建议对比增强超声进行鉴别诊断（图13.10和13.11）。

3. 当肿瘤位置很深时，RFA可能会导致胃和肠等下面结构的热损伤。 在这种情况下，可以提起肝脏或塞上纱布以保护邻近的组织。

13.4        并发症

RF消融辅助腹腔镜肝切除术一般安全可行，并发症发生率极低。 主要并发症如下：


图. 13.8  一般来说，肝细胞癌表现为低回声病变（箭头）


图. 13.9  肝硬化结节表现为高回声病变，边缘锐利，通常小于1厘米（箭头）


图. 13.10  肝细胞癌表现为不均匀的回声损伤（箭头）

1. 肝切除相关的并发症，如出血，胆漏和残余肝功能不全。 RFA辅助腹腔镜肝切除术的出血和胆漏的风险低于传统腹腔镜肝切除术的风险。

2. 邻近组织的热损伤，如胆囊，膈肌和胃肠道。

3. 肝脓肿。

4. 胆道损伤。

5. 皮肤烧伤。

6. 血红蛋白尿。

13.5 说明

在手术中，凝血区通常在超声检查中表现为低回声区（图13.12和13.13）。


图. 13.11  对比增强超声显示恶化的超强化病灶


图. 13.12  凝血区域表现为低回声区


图. 13.13  常规超声中的低回声区域表现为对比增强超声（箭头）

2. RFA辅助肝切除技术对开腹肝切除术和腹腔镜肝切除术都有用。

3. 该技术也可用于腹腔镜定期肝切除术，可有效减少失血量。

4. 手术后的生化结果和体温应引起重视。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques