腹腔镜肝切除的理论与技术 - 12: 腹腔镜下尾状叶切除术

概要

尾状叶被肝脏的大部分主要血管包围，这使得尾状叶的腹腔镜肝切除比其他肝段切除更加复杂并且可能更危险。 这种危险的程序应由具有开放性和微创肝切除术先进经验的外科医生进行。 尾状叶是肝脏的背部，半环绕着IVC，它由三部分组成：Spiegel叶位于IVC的左侧; 该部分位于IVC的前方，尾状突起位于右Glisson和后IVC之间。 安全的腹腔镜切除尾状叶需要动员和控制尾状叶的流入/流出血管。

12.1        适应症和禁忌症

症状良性肿瘤或尾状叶中的恶性肿瘤是腹腔镜尾状叶切除术的适应症。 对于尾状叶的解剖特征，适合腹腔镜切除的病变大多位于Spiegel叶和尾状突起。

腹腔镜尾状切除术的禁忌症包括门静脉/ IVC侵犯，大肿瘤体积和外科医生经验不足。

12.2        程序

12.2.1 腹腔镜下明胶海绵体肝切除术

12.2.1.1        病人的位置和端口安排

在全身麻醉下，病人处于仰卧位。 气脐针插入脐下。 然后将腹腔注入13mmHg压力的气腹，并撤回气腹针。 通过相同的切口插入腹腔镜照相机的套管针。 三根或四根工作套管针沿着肋骨下方的线放置。 其中一个是12毫米关键工作套管针，用于处理内窥镜，其他辅助套管针间隔8-10厘米。 套管的安排应取决于肝脏的形状和关键的解剖结构，同时减少手术过程中器械的相互干扰。

12.2.1.2        操作

作者首先将圆韧带分开并从腹壁取下镰状韧带至肝静脉和腔静脉汇合处。 圆韧带应在腹壁附近横切，以避免其悬空残影干扰视野。 然后将左侧三角和冠状韧带完全分开（图12.1），随后助手可收回左外侧叶并分开较小的网膜，从而使speigel叶可以暴露（图12.2）。 切除IVC并用Hem-o-lok手术夹可控制肝小静脉（图12.3）。 在整个手术过程中，外科医生应该非常小心这些夹子，并且脱落其中任何一个都可能导致出血。 当左肝静脉韧带被分开，Spiegel瓣从IVC移动离开时，LHV根部暴露（图12.4）。

进行肝门解剖以释放左侧Glisson蒂。 左侧门静脉和肝动脉的尾状分支由Hem-o-lok或吸收性夹子解剖和横切（图12.5）。

12.2.1.3        肝实质的横断

使用谐波解剖刀结合双极钳切断尾状叶的峡部（图12.6）。 然后采用可吸收夹或内窥镜铰接式线性切割器根据椎 - 肌的厚度横切实质。 应该非常小心，避免直线切割器的尖端对HV / IVC造成伤害。


图. 12.1  操作左侧三角和冠状韧带


图. 12.2  暴露speigel叶


图. 12.3  解剖IVC


图. 12.4  暴露LHV的根部


图. 12.5  解剖左侧门静脉的尾状分支


图. 12.6  横断肝实质


图. 12.7  在裸面上止血

12.2.1.4        标本检索和引流

标本通过一个塑料袋（Endocatch; Ethicon Endo-Surgery）取出，通过一个12毫米的端口引入，随后延伸至7-10厘米的切口。

取出标本后，仔细检查肝脏的生表面是否有出血和胆汁泄漏。 使用电子手术工作站的BiClamp®镊子和氩束凝固法获得止血（图12.7）。 使用Prolene 4/0缝线或夹子控制胆汁泄漏。 20Fr硅管排水管位于切除表面附近。

12.2.2 腹腔镜尾状叶肝切除术

只有尾状突的特定病变适合腹腔镜切除。

作者对尾状叶进行了腹腔镜肝切除术，如下所示：

12.2.2.1        病人的位置和端口安排

病人处于仰卧位。 套管针的安排与腹腔镜右侧肝切除术的安排相同，并且三条工作套管针沿着肋骨下方的线放置。

12.2.2.2        操作

作者首先分离肝小静脉并动员病变。 小肝静脉可以用Hem-o-lok手术夹或可吸收夹子控制。

12.2.2.3        肝实质的横断

使用谐波解剖刀与双极钳结合横切实质。 然后使用可吸收的夹子来控制病变的血管。

12.2.2.4        标本检索和引流

标本通过一个12毫米口径的塑料袋（Endocatch; Ethicon Endo-Surgery）取出。

取出标本后，仔细检查肝脏的表面是否有出血。 使用BiClamp®钳或氩弧凝固获得止血。

12.3        关键技术

操作是腹腔镜尾状叶切除术的关键步骤，外科医生应该有足够的经验来处理小肝静脉。

12.4        并发症

IVC / HV出血是腹腔镜肝叶切除术中最危险的问题，并有潜在的气体栓塞风险。 因此，进行腹腔镜肝叶尾叶切除术的外科医师应熟悉腹腔镜肝脏解剖和腹腔镜缝合。 如果出血难以处理，外科医生应该尽可能采取临时性的出血控制措施，并且必须毫不犹豫地转换到剖腹手术。

12.5        说明

注意观察引流液和出血或胆漏的情况。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques