腹腔镜肝切除的理论与技术 - 11: 腹腔镜右半肝切除术

概要

尽管腹腔镜左侧肝切除术被认为是II段和III段肝脏病变的金标准手术，但完全腹腔镜半肝切除术尤其是腹腔镜右半肝切除术（LRH）仍是一项具有挑战性和技术要求的手术，转化率高。普遍认为，这种手术只能在具有丰富的肝外科手术和先进的腹腔镜技术经验的专业化中心进行，以确保患者安全和严格遵守既定的手术指征。作者的团队拥有10年以上的腹腔镜肝切除经验。在建立腹腔镜右半肝切除术（LRH）的程式化方法后，作者从2011年至2014年完成了21例腹腔镜右肝切除术。本章中，作者描述了作者的腹腔镜右肝切除术的程式化方法技术，突出了完成腹腔镜右肝切除术最重要的技术细节一个安全和有效的程序。作者还讨论了在这段时间内增加体验和提高技能发展的迹象。

11.1        适应症和禁忌症

患者的一般情况不应损害麻醉安全性，ASA分类（美国麻醉医师学会身体状态分类标准）应为3或以下。 病变的术前调查包括肝脏成像（螺旋CT或磁共振成像）。 对于肝硬化行肝切除术的患者，Child-Pugh分级，ICG（吲哚青绿）清除率测试和计算机断层扫描容积检查有助于评估剩余肝脏体积是否充足。

LRH的适应证与开放性肝切除相似，肿瘤学规则相同，包括“无接触”肿瘤技术，R0根治切除和免费手术切缘。 位于肝右叶的良性或恶性病变，涉及5-8段或邻近肝右叶主要流入/流出血管，被认为适合于右肝切除术。

对血管或胆道重建的需求目前是腹腔镜手术的禁忌症。 术前影像学检查或术中超声检查未能清楚地显示病灶的位置或无法获得阴性切除范围，应视为相对禁忌症。 先前的腹腔手术史提高了转换的可能性，但并不是对微创方法的禁忌。

11.2        程序

11.2.1 病人的位置和端口安排

在全身麻醉下，患者被置于左侧半卧位位置，右臂悬吊。 将气腹针插入肚脐水平线中线右侧5cm处，腹腔向气压为15mmHg的气囊吹入气腹，并撤回气腹针。 将拉帕镜相机穿过位于Veress针穿刺点的套针。 三根或四根工作套管针沿着肋骨下方的线放置。 其中之一是12毫米关键工作套管针，将用于处理内吻合器，其他助理套管针间隔8-10厘米放置在旁边。 选择插入套管针的每个点应取决于肝脏的形状，关键解剖结构以及减少手术过程中仪器的相互干扰。

11.2.2 腹腔镜超声检查

作者使用Pro Focus 2202超声波扫描系统和腹腔镜传感器（图11.1）。 术中超声（IOUS）的过程如下：（1）筛查整个肝脏以排除HCC的任何卫星结节; （2）确定手术切缘; （3）评估解剖结构，如血管和胆道分支以完成解剖切除。

11.2.3 操作右叶

作者首先将圆和镰状韧带分为肝门第二层（图11.2）。 然后完全分开右侧三角和冠状韧带，完全调动右叶的裸露区域（图11.3）。 解剖下腔静脉，用Hem-o-lok手术夹可控制小肝旁静脉（图11.4）。 暴露右肝静脉（RHV）并分离后腔静脉韧带以进入静脉右侧，当不能安全地从肝外切除右肝静脉时，应在肝实质内完成该解剖。


图. 11.1  腹腔镜超声换能器。 （a）换能器的总体视图; （b）换能器的引导通道


图. 11.2  解剖圆和镰状韧带


图. 11.3  解剖正确的三角和冠状韧带


图. 11.4  解剖小肝副静脉

11.2.4 流入/流出血管的控制

胆囊切除术后，进行肝门解剖以释放右侧Glisson蒂。 首先，确定右肝动脉，结扎和横切（图11.5）。 其次，门静脉被追踪到分叉到其右侧或左侧分支，然后门静脉的右侧分支被结扎但未被横切到阻塞流入（图11.6）。 CT血管造影是评估手术前右侧门静脉变异的有用方法。

一般情况下，作者不去尝试对肝右静脉进行实质性的解剖和暴露，因为腹腔镜治疗RHV的出血非常困难，并且存在潜在的气体栓塞风险（图11.7）。 如果RHV根部附近没有较厚的支流，RHV的周围组织可以很容易地被识别和解剖，那么RHV的根部通过分割右侧后腔静脉韧带完全暴露于前颅窝和后部。 RHV本身用内吻合器横切，直到实质分裂的完成。 经验丰富的外科医生可以将RHV分开，并用硅胶管或棉签胶带悬挂，以控制肝实质横断期间RHV的大量出血。


图. 11.5  （a，b）右肝动脉的结扎和横切

11.2.5 肝实质的横断面

使用Harmonic Sc​​alpel（Ethicon，Cincinnati，OH，USA）或THUNDERBEAT（Olympus，Tokyo，Japan）（图11.8和11.9）横切浅表肝实质，将实质的较深部分与BiClamp电子手术工作站的钳和氩气束凝固以实现静脉止血（图11.10）。双极凝固/切割装置（LigaSure，Valley Laboratory，Boulder，CO）是密封小于7mm的血管（例如，小静脉分支或者glissonian蒂）的选择器械。解剖平面应由助手面向摄像机稍微“打开”以获得良好的视野。腹腔镜cavitron超声解剖器也可用于横切实质。 Lapro-Clip™可吸收夹或Hem-o-lok用于横切血管和胆管达12 mm（图11.11）。内窥镜铰接式线性切割器（如埃施朗，Ethicon，Endo-Surgery）可促进较大血管（右肝静脉或右肝蒂）的分离（图11.12和11.13）。


图. 11.6  （a，b）门静脉右分支的结扎和横切


图. 11.7  解剖和暴露RHV


图. 11.8  肝表面的缺血线


图. 11.9  表浅性肝实质横断


图. 11.10  横断面和实质深部的止血


图. 11.11  用于血管表面的可吸收芯片


图. 11.12  横切右门蒂


图. 11.13  横断肝右静脉


图. 11.14  标本

11.2.6 标本检索和引流

标本通过一个12毫米口径的塑料袋（Endocatch; Ethicon Endo-Surgery）取出，随后延伸至7-10厘米的切口。

取出标本后（图11.14），仔细检查肝脏的表面是否有出血和胆汁泄漏。 使用电子手术工作站的BiClamp®钳和氩离子束凝固法获得止血（图11.15）。 使用Prolene 4/0缝线或夹子控制胆汁泄漏。 20Fr硅管引流管位于切除表面附近。


图. 11.15  通过氩气束凝固止血在裸露表面

11.3        关键技术

左侧半卧位与右臂悬吊的位置有几处肝切除的特权：首先，通过这个位置，外科医生可以从右后侧看到肝门，这使得肝门解剖更加准确。 其次，肝脏的重量使右叶自然下降到左侧，这有助于解剖冠状和右三角韧带。 第三，横切面可以很容易地面对相机。

超声解剖器主要用于进行组织解剖和止血，而左手的BiClamp&#174;钳可提供回缩和止血。 BiClamp&#174;钳对于肝实质和小血管（<4 mm）的止血和凝固非常有用。助手应保持手术区域清洁，并用抽吸观察出血点。实质的转换应该是一层一层地进行。这对于避免意外地隧道进入肝实质非常重要，从而形成视野受损和出血控制困难的深孔。超声波切片主动叶片存在肝静脉壁直接损伤可能导致大量出血的风险，因此最好避免中肝静脉主干在横切面上暴露。精确解剖选择横断面需要超声检查的帮助。通常可以通过用纱布垫直接压迫并“闭合”横切面来控制静脉壁上的损伤出血，并小心不要盲目凝结。应缝合肝静脉主干伤口，切断厚支流残端。最近的研究表明，只要在压力低于12mmHg的二氧化碳吹入下解剖肝实质，就不可能发生严重的气体栓塞。

11.4        并发症

出血一直是腹腔镜肝切除术中最重要的问题，也是外科医生引起恐惧的最常见原因。 因此，完成腹腔镜右肝切除术的外科医生应该熟悉腹腔镜肝脏解剖和腹腔镜缝合。 取出标本后，应仔细检查肝脏的表面是否有出血和胆汁渗漏。 剖腹手术是控制出血的最终和最有效的方法。

症状性胸腔积液可以保守治疗，无需额外手术。

11.5        说明

小心引流液的体积和特性。 6-8小时后胃肠减压可停止，患者可饮用流质饮食。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques