腹腔镜肝切除的理论与技术 - 9: 腹腔镜右后段切除术

概要

右后节包含节段6和节段7.右后节的门静脉蒂可以很容易地解剖出来，因为它们表面位于门的右侧裂隙中。

9.1        适应症和禁忌症

9.1.1        适应症

1. 病变位于段6和7中，而较少切除不恰当。

2. 第一和第二肝门可以被操纵。 恶性肿瘤，直径≤10厘米; 或良性肿瘤，直径≤15厘米。

3. Child B以上的肝功能。

4. 无门静脉血栓; 无肝内或全身转移。

9.1.2        禁忌

1. 入侵IVC或RHV的根源;

2. 转移淋巴结病变需要淋巴结清扫术。 在胆管，门静脉或下腔静脉癌栓需要栓塞切除术;

3. 复杂腹部手术的历史;

4. 一般情况太差，不能耐受气腹或全身麻醉

9.2        步骤

9.2.1        患者位置和端口分布

左侧位置被采取。 手术台应根据术中需要进行调整。 参见Chap.2用于套管分布。

9.2.2        探查

腹腔镜腹部综合检查与术前影像学结合（图9.1）。 应仔细检查肿瘤的位置，大小和数量。 腹腔镜超声检查可进一步提供诸如肿瘤的主要供血血管，卫星灶的存在以及肿瘤的准确边界等信息。

9.2.3        操作

尽可能切除右肝周韧带（图9.2）。 为了方便在手术过程中抬起右侧部分，还应切断左腔静脉韧带。


图. 9.1  右后路段探查

9.2.4        解剖和控制流入血液

肝脏表面右侧后段没有可见的边界（图9.3）。 右侧后路门静脉的确定是安全切除的关键（图9.3）。 一旦闭塞，缺血线可能是实质解剖的指导（图9.3和9.4）。


图. 9.2  横切左侧静脉韧带


图. 9.3  用谐波解剖刀解剖右后段浅表实质


图. 9.4  右后入路血管蒂的横断面


图. 9.5  在裸面上止血

9.2.5        控制流出血液

在实质解剖之前不需要隔离右后部的肝静脉。 对于术中出血风险很高的患者，应该明确切开第二个门而不结扎。 右侧后段肝静脉可以与实质一起横切或单独切断。

9.2.6        止血

氩束用于粗糙表面的渗透（图9.5）。 Biclamp用于温和的活动性出血。 可吸收的夹子用于明显的活性出血。 缝线用于胆汁泄漏，出血不可能通过其他方式控制。


图. 9.6  标本

9.2.7        取回标本

标本通过扩大的切口用内窥镜取回器取出。应立即检查（图9.6）。

9.2.8        引流

将两根引流管分别放置在肝脏的裸表面和Winslow孔上。

9.3        关键技术

1. 出血。在需要普林格尔手法的情况下，第一肝门应充分准备。及时转换是一种明智的手术策略。

2. 胆漏。 在切开胆管后，应使用可吸收的夹子或Hom-o-Lok。

9.4        并发症

术中和术后并发症的处理可以与腹腔镜外侧切除术相似。 另请参见Chap.1的讨论。

9.5        说明

术后第一天胃肠减压术和输尿管导管术可以停止。 患者可以摄入流质饮食。 3-5天后，患者可以出院。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques