腹腔镜肝切除的理论与技术 - 8: 腹腔镜左肝切除术

概要

左半肝包含2,3和4节。腹腔镜与开放式左肝切除术之间有一些相似之处。 他们都属于解剖肝切除术。 他们都需要解剖第一个门来控制流入的血液。 然而，在腹腔镜下薄壁组织解剖前，肝静脉外流很难以肝外的方式阻塞。 它也可以与实质解剖一起被横切。 腹腔镜左肝切除仍然具有挑战性并要求手术。

8.1 适应症和禁忌症

8.1.1 适应症

1. 病变位于2,3和4节有限，而较少切除是不恰当的。

2. 第一和第二肝门可以被操纵。 恶性肿瘤，直径≤10厘米; 或良性肿瘤，直径≤15厘米。

3. Child B以上的肝功能

4. 活体肝移植的捐献者

8.1.2        禁忌

1. 压迫或渗入第一或第二肝门;

2. 转移淋巴结病变需要淋巴结清扫术。 在胆管，门静脉或下腔静脉癌栓需要栓塞切除术;

3. 复杂腹部手术的历史;

4. 一般情况太差，不能耐受气腹或全身麻醉。

8.2        步骤

8.2.1        患者位置和端口分布

采取仰卧位。 手术台应根据术中需要进行调整。 参见Chap.2用于套管分布。

8.2.2        探查和操作

在对腹部器官进行全面的探查后，应仔细评估肿瘤的部位和大小。 肿瘤的关键点包括位置，大小，数量，可能的转移病灶和肝硬化的水平。 腹腔镜超声检查将有助于确定可切除性和替代手术计划。

操作左半肝的顺序为圆韧带，镰状韧带，左冠状韧带和部分右冠韧带，左三角韧带，然后是肝胃韧带。

（图8.1）右侧冠状韧带的左侧应切开，使左侧半肝的右侧翻转成为可能（图8.1）。


图. 8.1  切开右冠状韧带的左侧部分

8.2.3        第一门的解剖和流入血液的控制

左肝动脉可以通过筋膜内途径解剖出来。 应注意到来自左肝动脉的右后动脉。 最大限度地解剖部位应接近肝实质。 通过Glissonean蒂入路，可同时切除左肝动脉和门静脉（图8.2和8.3）。 切除浅表肝实质后，作者通常切断左侧门静脉（图8.4和8.5）（见8.2.5节）。


图. 8.2  左肝动脉解剖（肝门入路）


图. 8.3  解剖左侧门静脉（肝门入路）


图. 8.4  经钉切断左门静脉


图. 8.5  横切左侧门静脉后

8.2.4        第二门门暴露和流出血的控制

对于轻微肝切除术，LHV应切除而不结扎（图8.6）。 对于主要的肝切除术，LHV应结扎而不切断，主要考虑肝静脉可能的出血。

8.2.5        实质解剖

根据缺血分界（图8.7），用手术刀和线形钉切开肝实质（图8.8）。 Biclamp和夹用于防止切割出血。 应避免使用钛夹，因为咬合强度小于其他上夹（图8.9）。 钛夹的功能障碍可能导致不必要的出血。 同时，其存在可能对后续操作产生不便。


图. 8.6  暴露LHV


图. 8.7  肝表面的缺血线


图. 8.8  谐波手术刀解剖浅表薄壁组织


图. 8.9  生物表面血管的可吸收芯片


图. 8.10  横切LHV

8.2.6        LHV的横切

横切LHV时应仔细选择吻合钉的角度和方向。 吻合钉的方向应指向LHV的根部，必要时甚至稍微留下，以避免MHV的伤害（图8.10）。 术前图像应彻底研究以明确LHV与MHV之间的关系。 钉的两个尖端应暴露在视野中以避免膈膜损伤。

当LHV未完全横断时，应使用可吸收的夹夹住LHV的残端（图8.11）。

8.2.7        止血

氩气束用于粗糙表面的渗透（图8.12）。 Biclamp用于温和的活动性出血。 可吸收的夹子用于明显的活性出血。 缝线用于胆汁泄漏，出血不可能通过其他方式控制。


图. 8.11  管理LHV的部分横断


图. 8.12  在裸面止血

8.2.8        取回标本

标本通过扩大的切口用内窥镜取回器取出。应该立即检查。

8.2.9        引流

引流管置于肝脏的裸面（图8.13）。


图. 8.13  引流

8.3        关键技术

1. 主要的操作套管应仔细放置。 不仅要方便操作和实质横断，还要使通过套针的钉子容易沿着规划的肝切割平面指向。

2. 肝脏应充分操作，尤其是肝胃韧带。 应将肝胃韧带从LHV根切断至Winslow孔。 这将有助于LHV的暴露和导入钉以横切左侧门静脉弓。

3. 为了避免MHV的伤害，钉的方向应该指向LHV的根部，必要时甚至稍微留下。

4. 当术中出血超过800毫升时，应立即转为开放手术。

8.4        并发症

术中和术后并发症的处理可以与腹腔镜外侧切除术相似。 另请参见Chap.1的讨论。

8.5        说明

1. 术后第一天胃肠减压术和输尿管导管术可以停止。 患者可以摄入流质饮食。 3-5天后，患者可以出院。

2. 第二次手术也可以在腹腔镜下进行，用于控制不可控的术后腹腔出血。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques