腹腔镜肝切除的理论与技术 - 7: 腹腔镜左外侧切除术

概要

左侧部分包含节段2和3.左侧节段的独特解剖结构使腹腔镜左侧切除术（LLLS）成为最常用的腹腔镜肝脏切除手术之一。 由于操作时间几乎相同甚至缩短，LLLS具有切口更小，伤病更少等优点。 LLLS的短期预后明显优于开放手术。 根据作者自己的经验，作者提出了一种名为“七步肝切除”的实用方法。

7.1 适应症和禁忌症

7.1.1 适应症

1. 良性或恶性肿瘤局限于左侧部分; 只有肝脏可用时，肿瘤的大小没有限制。

2. 肝内胆管结石伴左侧萎缩侧切面。

3. Child B以上的肝功能

4. 无复杂腹部手术史

7.1.2        禁忌

1. 一般禁忌症，如转移性病灶或邻近器官浸润;

2. 转移淋巴结病变需要淋巴结清扫术。 在胆管，门静脉或下腔静脉癌栓需要栓塞切除术;

3. 压迫或渗入第一或第二肝门;

4. 复杂腹部手术的病史;

5. 一般情况太差，不能耐受气腹或全身麻醉。

7.2 步骤

7.2.1 患者位置和端口分布

采用仰卧位和气管插管静脉麻醉。 四 - 套管法是采取的。 主辅助12 mm手术套管分别置于腹直肌腹侧和肋下。 5毫米辅助套管针位于左主操作套管下方，间隔至少5厘米。 参见Chap.2。

7.2.2 探查和操作

在全面探查腹部器官后，应仔细评估肿瘤的部位和大小（图7.1和7.2）。 肝圆韧带由谐波手术刀从圆韧带，镰状韧带，左冠状韧带到左三角韧带依次切断。 小网膜用谐波解剖刀横切直到静脉韧带的根部，助手提起左侧部。


图. 7.1  腹腔镜探查：位于左侧外侧的巨大血管瘤


图. 7.2  腹腔镜检查：位于左外侧的肝细胞癌


图. 7.3  横断左冠状韧带

圆韧带可以通过谐波手术刀或LigaSure直接切断，而不会结扎两个残肢。 横断面应该靠近腹壁。 这将有助于近端的肝脏牵引，而不会对远端产生干扰。

解剖肝上韧带后，第二肝门会暴露。 左侧下膈静脉引流至左冠状韧带的IVC-右侧边缘，在受伤的情况下应仔细解剖。

左冠状韧带的横切应从中间部位开始，向两侧移动。 横断过程中左三角韧带的过度牵引可能会导致膈肌受伤。 切除线应靠近肝脏（图7.3和7.4）。

当解剖不那么大网膜时，应将左外侧部分拉向颅侧和侧向。 为了引入通过肝脏内脏表面的钉（图7.5），应该完全切断网膜。


图. 7.4  横断三角韧带


图. 7.5  横断大网膜

7.2.3 第2和第3分段门静脉的粗糙解剖

大体解剖段2和段3的门静脉周围的“无血管”实质以暴露蒂。 一旦可以使用线性钉，剥离应该停止（图7.6）。

7.2.4 第2和第3部分门静脉的横断面

从右侧辅助12毫米套管针引入线状钉，然后横断节段2和3的门静脉蒂，包括粘合性肝实质。 此操作应在直视下进行，以确保切断段2和段3的全部门静脉弓（图7.7）。


图. 7.6  段2和段3的门静脉的粗糙解剖


图. 7.7  段2和段3的门静脉横切

7.2.5 解剖深部实质暴露LHV

粗略切开LHV周围的薄壁组织，直到主要部位可以包含残留肝组织（包括LHV根部）（图7.8）。

7.2.6 横断肝左静脉

左三角韧带的残端被助手向前和向下的方向抓住。 应将钉的两个尖端暴露以确保LHV完全被横切。 LHV横切，包括粘连性肝实质。 （图7.9）应该避免膈肌和IVC的损伤。


图. 7.8  解剖深部薄壁组织以暴露LHV


图. 7.9  横断肝左静脉

当LHV未完全横断时，应使用可吸收的夹子夹住LHV的残端。 然后用剪刀或谐波手术刀解剖残余组织。 钉针中的金属钉可能会损伤谐波手术刀（图7.10）。

7.2.7 止血和引流

氩气束用于粗糙表面的渗透。 Biclamp用于温和的活动性出血。 可吸收的夹子用于明显的活性出血。 缝线用于胆汁泄漏，不能用其他方法控制出血（图7.11和7.12）。


图. 7.10  LHV并不完全被切断


图. 7.11  用于渗透的氩束


图. 7.12  术后引流

7.2.8 取回标本

在破碎后，良性肿瘤标本可以从扩张的脐区取出。 如果可能的传播，恶性标本应作为一个整体撤回。 有四种方法可以撤回特定人员：（a）通过主操作孔和辅助操作孔之间的切口; （b）通过先前手术的疤痕; （c）通过耻骨上方的新切口; （d）通过阴道穹窿切口。

7.3 关键技术

1. 术中血管闭塞和LHV解剖是不必要的。

2. 充分利用外侧肝段是保证短纤维安全使用的关键。

3. 段2和段3的门脉蒂粗略剖开。

4. 暴露LHV的深部实质的解剖线应该稍微偏向左侧，以便LHV可以完全结扎。

7.4 并发症

1. 术中和术后并发症的处理与腹腔镜部分肝切除术相似。

2. 对于动脉和门静脉出血，“三步止血方法”可在纱布吸力和压缩控制视力后使用。 首先，Biclamp用于凝结。 其次，在目标船上使用可吸收夹，钛夹或Hem-o-lok。 第三，腹腔镜缝合是转换前的最后一步。

3. 应谨慎处理肝静脉出血，以避免气体栓塞。 对于肝静脉部分骨折，最好使用夹子或钉子。 当肝静脉残端缩小到肝实质时，凝血可能不起作用。 在通过抽吸和纱布控制视力后，外科医生应该尝试抓住残端，然后使用夹子或缝线固定。 在短时间内重复尝试并不明智。

7.5 说明

1. 术后第一天胃肠减压术和输尿管导管术可以停止。 患者可以摄入流质饮食。 3-5天后，患者可以出院。

2. 第二次手术也可以在腹腔镜下进行，用于控制不可控的术后腹腔出血。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques