腹腔镜肝切除的理论与技术 - 6: 腹腔镜单肝切除术

概要

随着腹腔镜器械和手术经验的改进，腹腔镜肝脏手术取得了显著的进展。 然而，外科医生和患者仍然希望将手术损伤降低到最大程度。 近年来，腹腔镜单点手术不断地被尝试作为一种新的具有挑战性的技术。 腹腔镜单点肝切除术可能在微创手术领域发挥着有前途的作用。

6.1 适应症

1. 恶性肿瘤，直径≤2.5厘米; 或良性肿瘤，直径≤5厘米。

2. 位于节段3和4b中的病变，从肝脏表面突出。

3. 没有病态肥胖; 无上腹部手术史（图6.1）。

6.2 步骤和关键技术

1. 病人处于相反的头低脚高位置，两腿分开，静脉全身麻醉，带喉罩的机械通气或气管插管。 外科医生站在中间，外科医生身边的助手（图6.2和6.3）。


图. 6.1  位于第3节的局灶性结节性增生（FNH）


图. 6.2  病人的位置


图. 6.3  外科医生的位置


图. 6.4  三端口入口


图. 6.5  三个5毫米套管针的通道

2. 三端口是或者三个相邻的5mm透脐套管用于建立通过腹壁的入口; 30°可弯曲5mm腹腔镜; 其他腹腔镜器械包括解剖钳，抓钳和剪刀，内窥镜直线吻合器，谐波手术刀，Biclamp和LigaSure（图6.4和6.5）。

3. 大多数时间长途腹腔镜观察。 当需要放大视野时，首先调整腹腔镜，然后调整其他手术器械; 具有关节的内窥镜直线吻合钉是更优选的。

4. 除了单独的谐波手术切除外，楔形切除也可以通过两个交叉的内窥镜直线吻合钉完成（图6.6和6.7）。

5. 术后引流（图6.8）


图. 6.6  用谐波手术刀切除肝脏


图. 6.7  通过内窥镜线性吻合器进行肝切除术


图. 6.8  经脐部术后引流


图. 6.9  腹腔镜单点肝切除术切口的比较：（a）术后1天; （b）手术后4周

6.3 优点

腹腔镜单点肝切除术可减少腹壁损伤和术后疼痛。 其明显的无疤特征可以满足患者的美容需求（图6.9）。

6.4 缺点

1. 腹腔镜器械还有待改进：没有专门的腹腔镜下单一部位解剖钳或线性吻合钉。 单点腹腔镜仪器应该能够以足够长度的多角度旋转以避免相互干扰。 使用常规仪器进行腹腔镜单点手术很难应付复杂的手术或难度大的出血等情况。

2. 腹腔镜镜片仍有待改进：5毫米镜片的光线较少，导致手术视野不清。

3. 为了移除标本，经常需要扩大腹部切口。 超大切口可能会使单部位手术毫无意义。 在这种情况下，可以考虑新方法，如阴道用药。

6.5 说明

1. 应特别注意防止引流管堵塞。

2. 应根据严格的纳入标准进行病例检查，必要时应考虑转用多套针法或甚至开放手术。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques