腹腔镜肝切除的理论与技术 - 5: 腹腔镜肝部分切除术

概要

腹腔镜部分切除或肝脏肿瘤的不规则切除是腹腔镜肝切除术中最不明确的类型。 切除一些没有主要导管血管的边缘肿瘤相对容易。 然而，对于第一和第二肝门附近的肿瘤或第7,8节的部分切除相对困难。 总体原则是与肿瘤边缘保持至少1厘米的距离，去除肿瘤集成，确保边缘清洁，并减少 - 不必要的组织损伤。

5.1 适应症和禁忌症

5.1.1 适应症

1. Couinaud段的II，III，IVa，V，VI段肿瘤是腹腔镜部分肝切除术的最佳选择。

2. 肿瘤的大小和位置不应影响第一和第二肝门的解剖。 肿瘤直径小于15厘米，恶性病例小于10厘米。 肿瘤体积过大会限制手术空间，影响病灶的暴露，并且会留下较大的易于渗出的切割面。

3. Child-Pugh分类至少应为B级，其他器官不应有任何严重的结构性疾病。 残肝量必须能够满足生理需求。

4. 没有并发上腹部手术史，腹水，黄疸，严重肝硬化和门静脉高压的患者。

5. 肿瘤位于肝脏，囊完整，无转移。

5.1.2 禁忌

1. 肿瘤侵犯下腔静脉或肝静脉根部，使腹腔镜下暴露和止血困难，是腹腔镜部分肝切除术的禁忌证。

2. 伴有肝内转移，门静脉癌栓，肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清的肝癌也是禁忌症。

3. 复杂的上腹部手术史和严重的腹腔内粘连，腹水，黄疸，严重肝硬化和门静脉高压患者是相对禁忌症。

4. Child-Pugh分级为C级或其他重要器官严重功能障碍的患者。

5. 肿瘤体积过大会干扰第一或第二肝门的暴露和解剖。

6. 严重肝硬化，腹水，黄疸或出血倾向的患者。

7. 一般情况不佳并且无法承受严重手术和麻醉的患者。

5.2 程序

5.2.1 病人的位置和套管放置

病人的位置是根据肿瘤的位置决定的。 通常，患者处于仰卧位。 根据肿瘤的位置和外科医生的习惯，通常在这个程序中进行四套针技术。 有关详细信息，请参见Chap.2。

5.2.2 腹腔镜探查

结合影像学检查（图5.1），进行腹腔镜检查以了解肝脏和其他器官的状况，当肿瘤被确认时，应确保其相关情况，如肿瘤的部位，大小，数目 ，肝表面转移，肺门淋巴结肿大，肿瘤与周围器官的粘连以及肝硬化程度（图5.2和5.3）。 如果有必要，特别是当肿瘤位于食管深部内部并且不能从肝脏表面看到时，应该使用术中腹腔镜超声检查来检测肝肿瘤的位置，大小和范围，以及它与肝血管的关系 并协助估算运营可行性并选择适当的运营计划并留有足够的余地。

楔形切除适用于局部肝肿瘤或肝外周的肿瘤，有时切除可延长。


图. 5.1  MRI显示右肝脏胆囊床上方的肿瘤


图. 5.2  腹腔镜探查，肿瘤位于5段，靠近胆囊床


图. 5.3  腹腔镜探查，肿瘤位于肝膈面

5.2.3        部分肝切除术

对于位于右肝或左肝外周的小肿瘤的部分切除，技术要求不高，不需要切除第一和第二肝门。 根据肿瘤的不同部位，切断相关韧带，切除一部分肝脏，用电凝仪在离肿瘤1〜2 cm的肝包膜上放置一个横切面（图5.4）。 然后用超声波解剖刀解剖横断面下的肝实质，在此期间可以通过单极或双极电凝法控制小出血，而大血管和胆管则必须用血栓锁定钳夹（图5.5 和5.6）。 应注意及时冲洗手术野并吸出液体，以使视野清晰，清晰（图5.7）。


图. 5.4  概述肝囊上的横切面


图. 5.5  沿着预设的横切面解剖肝实质


图. 5.6  使用BiClamp钳控制活动出血


图. 5.7  使用可吸收的夹子夹住流入血管

如果位于肝脏薄部位的肿瘤如左外叶，肝实质的楔形横切可以通过内窥镜直线切割器钉以V形进行。

对于大规模部分肝切除术，切口面积大，在解剖性肝切除时不能像结扎独立的椎弓根一样结扎血管。 出于减少出血的目的，熟悉术前影像学数据，特别是增强CT或MRI，以及进行病灶三维重建是至关重要的，可能有助于确定肿瘤的主要血供。 根据需要，在肿瘤供血血管的三维重建或术中超声造影的指导下，外科医生可以解剖肝实质，找到并结扎或夹住主供血血管，然后切除残余的实质。 在出血量大，视力不清的情况下，建议用纱布压迫出血点，快速切除肿瘤，缝合出血血管。


图. 5.8  使用氩等离子凝固器在尖端止血

5.2.4 止血和引流

切除病变后，应用氩气束凝固器或电灼器（生物电凝器或Biclamp可达到更好的止血效果）完成切口表面彻底止血（图5.8），然后覆盖生物医学纤维蛋白胶或可吸收止血纱布切面。 是否放置引流管取决于切口表面的大小和止血状态。 一般情况下，在最后一次手术中，如果没有出血和胆瘘发生，将细乳胶管穿过右侧套管针，然后在术后第一天取出。 将肝脏标本置于塑料袋中，通过3-5cm扩大的套管切口（通常在脐下）从腹腔中提取。 在标记的女性患者中，也可以从后穹窿中提取肝标本。

5.3 主要工作点

1. 患者的位置和端口位置至关重要。 在端口放置过程中，也应考虑肝切断线的可行性和便利性，肝脏的分离，内镜切割吻合器的使用，标本的提取和转换为剖腹手术。

2. 作者推荐使用与Biclamp结合的超声刀进行肝切除，并使用双极和ligasure进行电凝，

3. 确定恶性肿瘤的阴性边缘。

4. 制定合理的肝横断面方案。

5. 肝切除和切口止血的顺序因不同类型的出血而异。 某些类型的出血应立即停止，而其他类型的病灶切除后应停止。

6. 为保证安全性，腹腔镜部分肝切除术在某些情况下应适时剖腹手术：（1）广泛的腹腔内粘连导致解剖困难，严重出血或消化道破裂。 （2）大体积肿瘤不能解离，影响第一和第二肝门的解剖和暴露。 （3）大量出血无法有效停止，尤其是肝硬化患者。术中出血是患者预后的关键因素，因此建议在严格标准下转为剖腹手术，尽量不要输血。对于肝功能相对正常的良性肿瘤，如血管瘤，可采用自体输血继续手术。然而，800毫升的失血量是转换的警报，如果在120​​0毫升的失血时手术无法完成，应立即进行转换。 （4）对于肝外静脉干不能快速修复的伤口（如立即切断裂口），为避免二氧化碳栓塞，外科医生应尽快将腹腔内气体抽出并转换为剖腹手术。要小心避免重复缝合或缝合裂缝，这可能会扩大裂缝并​​导致严重的后果。 （5）应暂时控制暂时无法迅速控制的突发性血肿，如肝内静脉出血或肿瘤破裂，再转为剖腹手术进一步手术。 （6）手术过程中，如果确诊以下情况，如肝癌伴肝内转移，门静脉癌栓，肝门淋巴结转移或肿瘤区域不清，可能影响恶性肿瘤切除的根本原则，腹腔镜检查应转为剖腹手术。

5.4 并发症

5.4.1 术中出血

严格意义上的腹腔镜手术应该是“无血”手术，并实现“切口止血优先”。一旦腹腔镜手术出血，外科医生将立即失去清晰的视野，并且不可能清除血液并按压出血部位快速，就像在剖腹手术中一样。 因此，胸腔积液是腹腔镜手术最常见的并发症，也是转换的主要原因。 应采取措施预防腹腔镜肝切除术中的出血。 例如，外科医生应仔细研究术前影像学资料，确定病变部位和肝切除范围，制定科学的手术方案。 手术过程中外科医生也应该小心，并避免损伤大血管。 更重要的是，在解剖第二肝门时要特别注意，它主张横切肝实质内的肝静脉而不是实质外。

如果在手术过程中出现意外出血，外科医生必须保持冷静。 持有腹腔镜的助手应尽量保持视野并远离出血位置，以避免血液遮盖镜片。 操作者使用腹腔镜器械临时按压出血部位以减少出血，在此期间，助手迅速抽取血液以找出特定的血液部位及其来源，然后决定进一步适当的止血方法。

1. 第一肝门的出血：门静脉或肝动脉分支出血，颜色更鲜艳，呈“喷涌”或“喷射”状。只要操作员用左手控制出血并且助手抽吸血液，操作员可以用右手在直视下夹住或缝合出血部位。有时在解剖门静脉的一侧时，门静脉后壁尾状叶的小分支会撕裂，这通常更难以处理。一种有效的处理方法是继续解剖门静脉分支，然后夹住或缝合分支。另一种方法是将可吸收的止血纱布或海绵插入门静脉后部，按压出血部位几分钟，然后在控制出血后继续手术。切勿在血液中反复夹杂或电凝，否则可能会造成对侧胆管损伤。

2. 肝切除期间出血：如果血液颜色鲜艳，血液可能来自“输液器”，并且可以通过生物极性电凝器停止。然而，当血液颜色较暗并且压力较低时，血液可能来自肝静脉分支。在这种情况下，由于肝静脉壁较薄且易于撕裂，因此应该使用可吸收的夹子夹住出血部位下的肝静脉及其周围的薄壁组织，而不是抬起血管，然后像处理门静脉和肝动脉出血的情况。为了防止气体栓塞， - 开放肝静脉在出血时不应反复夹住。如果在剪裁1-2次后无法控制出血，建议使用纱布按压出血部位几分钟。由于肝静脉压力低，出血可能有所缓解或停止，根据实际情况选择缝合或按压出血部位。

3. 第二肝门的出血：一般来说，第二肝门的肝出血来自受伤的肝静脉或下腔静脉。 如果裂隙很小，用可吸收的夹子夹住裂缝后可以继续手术。 然而，如果裂隙较大，出血应该用钛夹或纱布控制，然后立即转入剖腹手术以修复血管损伤。 建议不要在腹腔镜下缝合肝静脉下气腹，因为它可能会扩大裂隙或引起气体栓塞。

5.4.2 二氧化碳栓塞

一般来说，二氧化碳栓塞发生在肝静脉受伤时，高压二氧化碳通过静脉系统进入心脏，这是腹腔镜肝切除术中最常见的死亡原因之一。 尽管在防止二氧化碳栓塞方面已经做了很多研究，但很少有有效的方法来解决这个问题。 为防止二氧化碳栓塞，建议在实质横断前将肝静脉分离到肝外，并用钛夹夹住静脉。 在肝外镜下，肝左静脉和右肝静脉都可以切开1-2cm。 但应该指出，在肝实质外横切肝静脉非常危险。 如果处置不当，可能会导致患者在短时间内死亡。 在腹腔镜左侧肺叶切除术中，不需要在肝实质外解剖左肝静脉。

5.4.3 胆瘘

在实质横断的过程中，有时可能发生胆汁渗漏。 清理腹腔手术区域后，用干纱布擦拭切口表面，检查是否存在胆漏。 如果泄漏来自胆管切割端，则需要修剪或缝合。 然而，当胆汁泄漏来自残留肝脏的胆管裂隙时，裂隙需要用细针修复。 参考术后胆瘘，当胆汁漏出量有限时，可以通过保持引流管流畅来治愈瘘管。 然而，当胆漏量大或胆汁在腹腔内扩散时，应进行腹腔镜或开放性探查，以确定胆瘘的状况，然后处理瘘管。

5.5 说明

1. 手术后密切观察患者的生命体征。

2. 注意引流液的体积和性质。

3. 维持水，电解质和酸碱代谢的平衡。

4. 手术后6h取出鼻胃减压管，逐渐给予患者液体饮食，然后正常饮食。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques