腹腔镜肝切除的理论与技术 - 4: 腹腔镜肝囊肿开窗术

概要

肝囊肿的手术治疗包括：开窗术，肝切除术，常规肝切除术，肝移植术等。 与剖腹手术相比，腹腔镜手术具有侵入性小，手术时间短，恢复快，操作简单等优点，可能是腹腔镜开窗术成为治疗肝囊肿最常用的方法。 但是，对于肝囊腺瘤和肝囊性包虫病来说，开放性肝切除术仍然是最佳的治疗方法。

4.1 适应症和禁忌症

4.1.1 适应症

1. 症状性肝囊肿（非寄生虫和非恶性）

2. 位于肝脏表面

3. 没有与胆管连通

4. 单个或多个肝囊肿

5. 囊肿体积突然增大（> 10 cm）

4.1.2 禁忌

1. 与胆管相通

2. 肝囊腺瘤或囊腺癌

3. 寄生虫肝囊肿

4. 细菌性肝脓肿

5. 疑似恶性肿瘤

4.2 程序

1. 位置和套管针的位置：患者与仰卧位置于同一位置

患者腿部之间的外科医生。 10毫米套管针通过脐下切口放置。 然后在12-14mmHg保持压力控制的CO2气腹，持续监测呼气末CO2浓度。 通过这个端口，引入一个30°腹腔镜来检测整个腹部脏器并确定病变的位置。 然后，根据其位置，在适当的地点插入两个额外的套管针。 当外科医生穿刺腹壁时，确保套管针在腹部或腹膜后器官损伤情况下的尖锐点。

2. 腹腔镜检查和介入：引入腹腔镜进一步确定肝脏和囊肿之间的病变部位，数量，界面关系。 当确定病变为单纯性肝囊肿时，我们通常使用单极电凝或超声解剖器在囊壁上切一个5 mm的孔。 然后抽吸吸管以吸出囊内液体（图4.1）。 必要时，建议首先用针头进行腹腔镜液体采集以确定液体质量（胆汁，粘液）。 如果病变在术前被怀疑为非单纯性囊肿，则应从病理，细菌学和生物化学方面检查囊内液。

3. 囊腔开窗：利用单极电凝钳或超声解剖器或Ligasure（图4.2）进行腔充填。 吸盘定位为吸取残留液体。 经过上述程序后，需要谨慎观察囊肿壁。 如果壁上有比较厚的血管，推荐堵塞这些血管的近端胆管以避免胆汁渗漏（图4.3）。 手术的目的是足够的开窗，因此沿着病灶的线切除肝脏并不重要（图4.4）。 对于多囊性肝病，应从外部病变到内部病变。 实质上，没有必要处理残余的囊腔。 但考虑到术后粘连可能导致开窗闭锁，特别是多囊性肝病和膈肌附近的囊肿，残腔内的分泌上皮应该用乙醇或氩刀破坏。


图. 4.1  用超声手术刀切开囊肿，并抽出囊内液体


图. 4.2  彻底清除囊肿并切除囊壁


图. 4.3  切除整个囊壁


图. 4.4  解冻后，囊腔显示多个纤维间隔


图. 4.5  夹住囊腔内的血管

4. 引流：当所有的囊肿都被清除，没有出血和胆汁泄漏。 排液管放置在囊腔内。 如果需要，额外的管道是可行的。 然后停止吹气，撤回套管针。 所有的套针插入位置应小心关闭。

4.3 关键技术

1. 囊壁切缘出血的处理：由于大多数情况下可能存在共同胆管，所以出血部位应该用吸收性夹子夹住（图4.5）。

2. 治疗残余囊壁：注意氩等离子凝固过程中肝静脉和胆管的取向，凝血器应垂直于囊壁。

4.4 并发症

虽然这种手术的并发症很少见，但仍有关于胸腔积液和胆汁渗漏的报道。 关于动脉出血，应立即采取选择性动脉栓塞或腹腔镜止血。 对于胆漏，需要彻底引流，必要时应采用超声或CT导引经皮腹穿刺引流。

4.5 说明

1. 密切观察患者的检查和测试

2. 注意排水量和特性的变化

3. 手术后第二天患者可以进食，饮水，活动

4. 如果没有出血和胆汁泄漏，术后可以排出引流管，通常在术后48-72小时。

5. 出院前，需要腹部CT来分析残余囊腔的状态。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques