腹腔镜肝切除的理论与技术 - 3: 腹腔镜肝切除术的术前准备和麻醉

概要

腹腔镜肝切除手术前充分准备非常重要。 严格的病例选择和手术器械准备在准备过程中起着重要的作用。 在本章中，作者着重介绍患者和手术器械的准备，并简要介绍麻醉的选择。

3.1 患者术前评估

入院后，应评估接受腹腔镜肝切除术的患者的一般状况和营养状况，并应采取措施纠正贫血，低血清白蛋白和水电解质紊乱，并改善营养状况和肝功能。 另外，根据影像学检查，应严格评估肝脏病变的部位，大小，性质等，以确定手术适应证。 同时，全面评估心脏，肝脏，肺和其他器官功能将有助于认识手术的禁忌症。

3.1.1 影像检查

3.1.1.1 超声

超声检查是一种用于肝脏肿瘤筛查的程序。 超声检查的结果是主观的，与操作者的专业知识和技术限制有关，因此超声检查不能用于确定手术方法。

术中超声对于腹腔镜肝脏手术是必要的，特别是在肝肿瘤的局部切除中。

3.1.1.2 CT

CT能清楚地显示肝脏病变和肝实质之间的密度差异。 它还显示病变的血液供应及其内部结构。 通过CT扫描可以实现横截面重建和三维重建。 肝脏疾病的术前CT检查比超声检查更准确。

3.1.1.3 MRI

MRI的分辨率高于CT，并且有多种成像序列。 此外，MRI无放射性损伤，其造影剂副作用较小。 对于肝癌，特别是小肝癌（小于2厘米），MRI的检测能力优于CT。 MRI被推荐为肝肿瘤诊断的常规用途。

3.1.1.4 PET-CT

PET-CT在鉴定肿瘤性质方面具有明显的优势，其中氟-18-FDG在恶性肿瘤细胞的组织中累积。 PET-CT在肝外病变检测中具有明显优势，有利于恶性肝肿瘤患者术前综合分期。 由于成本高，PET-CT不被用作常规检查。

3.1.2 全身器官功能评估

3.1.2.1 心脏功能

腹腔镜肝切除术前，结合患者的病史和检查结果（心电图和多普勒超声心动图，24小时动态心电图，冠状动脉造影）明确是否存在手术禁忌证。

3.1.2.2 呼吸功能

肝切除术后胸腔积液，肺不张和肺部感染是常见的并发症。 由于手术过程中气腹时间长，与开放手术相比，镜下手术对呼吸和循环的副作用更为明显，因此呼吸系统疾病患者呼吸系统并发症的风险将显着增加。 根据患者的血气分析，肺功能检查结果，实现呼吸系统的客观评价。 呼吸功能也很难在短时间内大大提高，因此呼吸系统疾病患者应慎重选择腹腔镜手术。

3.1.2.3 肾功能

肝癌患者，特别是伴有慢性病毒性肝炎和慢性肝损伤的肝细胞癌患者易出现术后腹水甚至肝肾综合征等。对于轻度肾功能不全患者，电解质和酸碱平衡紊乱， 低蛋白等应在手术前适当纠正。 同时，对于肝硬化患者，围手术期输液应适中，有利于鼓励患者进食，以避免体液潴留和肾功能不全。

3.1.2.4 肝功能

正常情况下，切除70-75％肝组织后的残肝仍能保持肝脏的正常生理功能。然而，我们大多数患有肝细胞癌（HCC）的患者患有慢性病毒性肝炎，并且在这样的患者中，肝功能受到不同程度的损害。肝切除术后，这些患者易于发生术后肝功能不全甚至肝功能衰竭。因此，在肝切除术前评估肝功能和肝储备功能患者的预后非常重要。评估肝功能的方法有很多，但没有一种方法能准确，全面地反映肝病的严重程度。术前肝功能评估最基本的方法是Child Turcotte Pugh（CTP）肝功能评分，主要包括5项指标（白蛋白，腹水，肝性脑病，胆红素和凝血酶原时间）。根据疾病的严重程度，5项指标分别计为1,2或3项，5项指标的总分可分为三个等级：甲级5〜6分，丙级7〜9分B级，C级10-15分。一般认为，C级C级患者难以耐受肝切除，B级患者肝切除后死亡率明显高于A级患者.CTP评分具有简单易行等优点， ，实用且经济。但CTP评分的缺点也非常明显，例如，所有这些指标都没有考虑到适当的体重，因此很难对腹水和肝性脑病进行分级。吲哚菁绿清除率（IGG）是一种深蓝色的合成无毒光敏染料。由于其代谢特点，ICG排泄试验被认为对肝储备功能敏感，并广泛用于肝切除领域。 CTP分类和ICG排泄试验的联合应用可以实现对肝功能的全面和准确评估。

3.1.2.5 有心理期望的病人

所有接受腹腔镜肝切除术的患者都需要做好转为开放手术的准备。 手术前应向患者及其家属解释转换的可能性和必要性。

3.2 腹腔镜肝脏切除术中的麻醉

1. 麻醉医师在手术前应了解患者的病史，评估患者的一般情况和重要脏器的功能，以确保没有麻醉禁忌。 麻醉师还应该与外科医生沟通，以了解手术策略以及手术过程中可能发生的紧急情况。

2. 麻醉的选择：气管插管下常规采用腹腔镜肝切除术。腹腔镜和内镜手术 - 专家建议在腹腔镜肝脏手术中应用全身麻醉联合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可以在手术过程中阻断伤口的传入刺激，并降低应激反应的程度。对于全身麻醉联合硬膜外麻醉并可在术中获得稳定呼吸和循环的患者，其术后恢复时间和恢复质量优于单纯全身麻醉患者。但如果患者伴有肝硬化和凝血功能障碍，硬膜外穿刺很可能导致硬膜外血肿。麻醉医生应根据患者的具体情况慎重选择麻醉方法。标准药物可诱发全身麻醉，但肝切除后，残肝清除麻醉药物的能力受到抑制，麻醉医师应注意麻醉药物与肝脏的相互作用。

3. 这是常规监测生命体征，如心电图，SpO2和其他指标，包括尿量，体温，血糖，电解质，凝血功能和血气分析。 如果监测过程相对复杂，最好使用有创方法。 对于腹腔镜肝脏切除手术，麻醉医师不仅要处理开放性肝切除术中的术中出血问题，还需要注意持续CO2气腹。 减少气腹对机体的副作用对麻醉医师来说至关重要。 在气腹状态下，腹膜吸收大量二氧化碳，腹内压升高，膈肌升高，气道压力升高，肺容量降低等病理生理变化可导致肺通气灌注失衡，高碳酸血症， 和酸中毒。 因此，监测PaCO2具有重要意义。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques