腹腔镜肝切除的理论与技术 - 1: 腹腔镜解剖肝切除术

摘要

在过去的20年中，腹腔镜肝脏切除术（LLR）经历了创新，发展和探索的激荡过程。 现在的LLR几乎和OLR一样重要。 作为一种不断发展的手术技术，LLR也有其固有的问题。 根据作者的经验，腹腔镜解剖肝切除术（LAH）代替了腹腔镜常规肝切除术，代表了根据血液供应的区域控制基于腹腔镜区域切除肝肿瘤或肝段。 在本章中，将讨论什么是LAH，它的优缺点和一些关键技术。

在过去的20年中，腹腔镜肝切除术（LLR）经历了创新，发展和探索的激动过程（图1.1）。 在一些切除术（例如肝左外叶切除术）中，甚至有望用LLR取代开放性肝切除（OLR），成为金标准手术，就像腹腔镜胆囊切除术曾做过的一样（Chang et al.2007）。 总体而言，当今的LLR几乎与OLR一样重要，具有明显的优势，包括较少的失血和较短的住院时间。

根据作者的经验，在目前的实践中有三个关键因素值得更多关注：适应症和患者的选择，对手术器械的充分理解以及手术的标准化（Dagher et al。2009）。

作为一种不断发展的手术技术，即使仪器和临床经验显著改善，LLR也有其固有的问题。全新的手术视角，气腹环境，特殊手术器械和其他特征一起表明LLR可能具有与OLR不同的独特规律。进行OLR的手术经验无法帮助外科医生直接进行LLR。在某些情况下，OLR中旧概念的束缚可能会导致LLR中的灾难性后果。在LLR中采用比OLR更严格的适应症是合理的。手术前应仔细检查肝脏肿瘤的大小和部位，以及与肝门，主要肝血管和下腔静脉的空间关系。如果可以通过腹腔镜确定清晰的横断面，首选LLR。仅肿瘤大小就不再是LLR的禁忌症了。然而，LLR和OLR之间的选择不应该明显改变后续切除的大小。腹腔镜右侧肝切除术比右侧后路切除术相对容易（6 + 7节）。如果右后路切除对病变有效，应采用开腹手术而不是腹腔镜右肝切除术。


图. 1.1  关于LLR的文献数量急剧增加

新公布的国际共识对这个问题给予了全面的理解（Wakabayashi et al。2015）。由于缺乏触觉，切除肝脏的切面主要由术前影像学检查，肝脏标志物和术中导航所决定，而不是外科医生的手。就像硬币的两面一样，理论上LLR在肿瘤学领域具有“无接触”技术的优势，对其手术和肿瘤学的长期结果的全面评估仍在进行中。另一方面，先进手术器械在LLR中的作用要比OLR更重要，OLR可以采用简单的挤压夹紧技术，不用任何能量装置，整个LLR的历史都是在改善各种能量的基础上发展起来的设备和吻合装置，腹腔镜外科医生必须充分了解可用工具的强度和局限性，这是充分发挥这些装置并避免任何不必要的并发症的关键。

同时，LLR在地理上和个人上的实践存在很高的不平衡性。 一些领先的外科医生已经成功地完成了所有Couinaud段的解剖学准确的叶段切除术，这几乎消除了LLR的绝对技术禁忌症（Ishizawa et al。2012）。 在其他大多数医院中，LLR仍然是一项技术上具有挑战性的手术，而外周非解剖性肝脏切除术更优选用拉米夫定进行。 LLR尚未成为标准化手术，因为并发症可能比手术本身更难以控制腹腔镜。 LLR的相对禁忌症随着外科医师技术的进步而改变。 实现LLR的标准化和推广还有很长的路要走。

1.1 什么是LAH？

根据作者的经验，腹腔镜解剖肝切除术（LAH）代替了腹腔镜常规肝切除术，代表了根据血液供应的区域控制基于腹腔镜区域切除肝肿瘤或肝段（图1.2） ），这比开放的解剖结构性肝切除术更复杂。 一般来说，这意味着我们必须在切除肿瘤前控制血液供应。 对于常规切除，LAH指切除前有效的进流和出血控制，对于不规则的切除，这意味着在切除前有效的供血血管控制。

LAH通常需要更多特殊技术。 为了更好地暴露肝脏的目标区域和关键解剖结构，病人的位置和套管分布应该共同灵活地布置，这导致了一系列的创新，如经胸LAH（Hallet等，2015）和 腹膜后LLR（Hu等，2011）。 腹腔镜术中超声检查对于腹腔镜解剖性肝切除术尤其重要，尤其是对那些经验较少的外科医生而言，这是外科医生在残端 - 胃糜动脉解剖之前确认肝内结构的最后机会，包括肿瘤的位置及其与主要肝脏的空间关系血管，门静脉和标志性肝静脉。

解剖性肝切除术（AH）有三个技术特征：门静脉断层的鉴别和横切，缺血导线的实质解剖，以及残肝表面的肝静脉的充分暴露。 一般认为REAL解剖型肝切除术应具备这三个特征不可或缺。

作者认为，这三个特征在重要性上并不相同。 门静脉的鉴别和横断是解剖肝切除最基本的步骤，通常构成另外两个特征的基础。 只有确定了门静脉蒂，才能显示出后续的缺血线。 肝静脉暴露的过程对于建立切割平面和薄壁组织解剖至关重要。 这是解剖肝切除最重要的特征。

有了上述认识，除了彻底切除Couinaud段及其组合外，LAH的概念可以扩大，主要侧重于切除范围。 若林提出了“腹腔镜下有限的分期切除术”（Yoon et al。2013），并采用有限的解剖分节段切除术取代中央双叶切除术。 LAH的优点是失血量少，切割界限清晰等优点，继承了更正常的肝实质。 Takahashi将Couinaud细胞亚基定义为锥体单位（Yamamoto et al。2014）。 每个锥体单元包含一个三级Glissonean分支和其区域薄壁组织。 Couinaud段由三个或四个锥形单元组成。 这个想法加深了对LAH性质的理解。 事实上，肝静脉的暴露可以通过非解剖部分肝切除术来保证LLR的足够边缘（Yoon et al。2013）。


图. 1.2  LAH的计划

根据作者的实践经验，暴露完整的标志性肝静脉比识别门静脉和实质解剖要困难得多。 如果那些经验较少的外科医生鲁莽地解剖主肝静脉周围的实质，则可能导致无法控制的出血，这对于腹腔镜相同的外科医生来说更难以修复。 由于当前腹腔镜手术实践的水平，基本上存在一些折衷。 事实上，充足的边缘可能比暴露整个肝静脉更重要。

LAH应该是临床上可行和灵活的策略，而不是仅仅根据Couinaud肝段找到边界和根。 腹腔镜解剖肝切除不等同于腹腔镜下节段切除或各种组合。

1.2 为什么选择LAH？

LAH的作用建立在其手术和肿瘤学价值上。

LAH可减少术中出血量，降低术后胆漏及其他并发症的发生率，减少正常肝组织的损失，加快术后恢复，并提供反复肝切除的可能性。 LAH的实质解剖伴有一个线状“无血管”平面。这减少了动脉，门静脉和胆管小分支的损伤可能性。非解剖性肝切除的不规则多维横切平面会导致更多的不可预测的血管损伤。通过基于切片的肝段切除术及其变种，作者可以尽可能保留正常的实质，同时确保足够的手术切缘。足够的余量是防止肿瘤复发的关键，而足够的肝脏保存对术后恢复有重要作用，特别是对于肝硬化患者。 LAH也会导致较少的术后腹腔粘连。一旦肿瘤复发，可以重复LAH。最重要的是，只有LAH适用于上述的切除，包括位于中心的肿瘤（Yoon et al。2013），LAH才可用于位于任何区域的肿瘤。

肝细胞癌（HCC）患者从肿瘤的解剖性肝切除术中获益明显。 HCC具有沿门静脉扩散的病理特征。 肝门部分或肝段通过门静脉完全切除，解剖性肝切除尽可能消除肝内潜在的肝内转移。 HCC的总体生存可通过解剖性肝切除得到改善（Hasegawa et al.2005）。 相信转移性肿瘤患者，如结直肠肝转移（CRLM），可能比解剖肝切除术更少受益于肝癌（Kokudo et al。2001）。 但是，有一些例外。 对于那些CRLM的位置很深的地方，LAH可以防止实质性的分割。 新辅助化疗后肿瘤边界可能会变得模糊。 然后LAH可以成为一种更合理和可靠的选择，以保证足够的手术切缘比非解剖性肝切除术。

LAH具有与传统的开放式解剖肝切除术相同的遗传肿瘤学价值。 同时，LAH也涉及腹腔镜非解剖肝切除的几乎所有必要技术，这又使其成为所有腹腔镜肝切除术的基本技术。 这些基础技术的标准相对较高，值得推广。

1.3 关键问题和技术细节

1.3.1 门静脉与肝静脉根部的识别

图中显示了主要的肝血管控制方法，包括门静脉根部和肝静脉根部。1.3。 门静脉和肝静脉的同时控制，分别为流入和流出血管，是“无血”肝切除的分类模式。

基本上有三种方法可用于门静脉的蒂的鉴别和横切：肝门通路，Glissonean蒂入路和裂缝入路（Yamamoto et al。2014）。

肝门通路方式意味着解剖位于肝 - 十二指肠韧带和肝门板之间的鞘内。 这是一种无需解剖肝实质的肝外方法。 采用这种方法，肝动脉，门静脉和胆管的二级分支可以分开并分开控制。 肝实质常可被切开，外科医生应尽量同时控制肝门血管的三级分支。 叶门通路是一种精密且要求很高的手术过程。 由于肝动脉（图1.4和1.5）和胆管的常见变化，筋膜的解剖可能是危险的。 门动脉和门静脉受伤可能导致严重后果。

叶门入路的方法主要用于LAH的早期阶段。 它被认为是耗时且难以掌握的。 这种技术可能更适用于肝门部分的根治性淋巴结切除术，而非肝切除术本身。

Glissonean蒂方法可以实现有或没有实质解剖。 肝外入路（通常用于半肝切除术和切除术）比肝内入路（通常用于分割切除术）相对容易，从而确定了叶段切除术比主要的肝切除术更具挑战性。 由于筋膜外解剖的本质，Glissonean蒂入路对叶门血管损伤的发生率较低（Yamamoto et al。2014）。

门部附近的二级分支中通常使用肝外Glissonean蒂方法。 切开肝门板与肝脏物质之间的Glisson囊，借助于象限叶和肝十二指肠韧带的轻微相反牵引。 次级门静脉汇合处暴露并容易操作。 一种常见的情况是同时显示前房和后房门静脉汇合处。 切断一个次级门静脉血管蒂后，可以观察到相关的缺血分界线。

肝段Glissonean椎弓根入路通常用于截肢2例，段段4a，段段5,6,7,8等。当段段的门静脉蒂难以控制出肝实质时，实质为 沿着假定的边界线进行剖切，找到门静脉根部。 这条线可以在肝脏表面标志或术中超声波的帮助下粗略确定。 所以主切割线不需要太长。 在横断蒂后，可以沿着相对更准确的缺血线完成区段切除术。


图. 1.3  LAH主要血管控制方法分类

1.3   关键问题和技术细节


图. 1.4  肝外动脉变异


图. 1.5  肝外门静脉变异


图. 1.6  裂缝法

与肝门访问方法相比，Glissonean蒂方法更容易处理和更安全（Machado et al。2011）。

裂缝方法主要适用于节段3和节段4b的切除术（图1.6）。 裂可以打开或者甚至没有轻微的肝脏分解，然后分段3和4b的蒂被固定。 裂缝方法是Glissonean蒂方法的特殊转变。

在腹腔镜左侧切除术中存在另一种处理门静脉的方法（Chang et al.2007）。 该手术既不需要肝门部或肝实质解剖也不需要超声或染色。 它简化了对肝脏标志物的依赖，以实现解剖肝切除术。 由于适应症和操作简单，这种方法很容易推广。 细节在相关章节中显示。

肝静脉根部的鉴别也可以在肝内和肝外进行（图1.7和1.8）。 额外的方法必然伴随着全肝脏操作。 肝内方法包括在实质解剖过程中结扎肝静脉根部。 后一种方法被认为是更快，更容易操作（Toro et al。2015）。


图. 1.7  肝外静脉根部识别方法（a）左肝静脉（箭头）和（b）右肝静脉（箭头）


图. 1.8  肝内静脉根部鉴别的方法

1.3.2 预防出血和止血

出血仍然是限制腹腔镜肝切除术改善的最重要问题（Shelat等，2015）。 大量的术中失血以及后期输血将极大地损害患者的免疫系统，影响术后恢复，并使肿瘤更容易复发。 而且这也是转换为开放手术的最常见原因（Abu Hilal et al。2010）。 通过一些综合措施来实现腹腔镜肝切除术中出血的预防和控制。

预防出血的措施比止血措施更重要（图1.9）。 LAH本身是通过确保“无血”切割平面和控制上面讨论的流入和流出血管来防止出血的基本方法。 其他有利措施包括二氧化碳气腹，低中心静脉压和气道压力。 整个操作过程中应始终如一地进行仔细的检查和细致的止血。

面对出血，手术部件可能有多种选择，包括双极凝固，血管密封装置，钛夹，血管锁，吻合器和缝合线。 对于不同的措施，血管依赖性指征应该是明确的（Wakabayashi et al。2015）。 腹腔镜缝合技巧是确保LAH安全的关键。 没有它，复杂的腹腔镜手术将是一个危险的猜测（Shelat等，2015）。

如果在某个时期没有取得进展，则应考虑转换。 转换为开放手术不应该被视为并发症，而是合理的手术决策（Dagher et al。2009）。


图. 1.9  解剖左肝静脉前结扎左下膈静脉

1.3.3 实质性夹层和肝静脉暴露

肝实质解剖的过程涉及肝切割平面的形成和LAH中肝静脉的暴露。 关键是找到邻近的门式花梗区域之间的正确界限。 目标标本应完全包含肿瘤，并应尽可能保留无癌肝实质。

许多能量装置和机械钉可用于腹腔镜肝实质横断。 所采用的技术通常由不同的外科医生个体化。 到目前为止，还没有明确的证据表明某种装置或技术更有优势（Dagher et al。2009）。 至关重要的是，外科医生对可用于执行安全和有效的LAH的设备和技术的优点和缺点有一个可靠的见解。 各种方法和装置的灵活组合可能是目前条件下的最佳解决方案。 基本的肝脏手术技术仍然是LAH的基石，包括精细的解剖，足够的手术野暴露和血管缝合技能（Wakabayashi et al。2015）。

M.A.Machado将纯腹腔镜右半肝切除术的横切面分成三个连续部分：前部，中部和后部（Machado et al。2011）（图1.10）。

这三部分涉及不同的容器内部和后续的转化方法。 前部没有主血管。 它可以沿着缺血线被超声波手术刀分开（图1.11）。 后部存在肝短静脉。 应该使用主要作为一个整体横切这个部分（图1.12）。 右侧二级主要门静脉根部，RHV的根部和中部MHV的可分支（图1.13）。 这部分应在前后部分用钉横切。 这样的分工和顺序已经使LAH更加安全和明确的指导（Machado et al。2011）。


图. 1.10  腹腔镜右半肝切除术横断面三部分


图. 1.11  横断前部


图. 1.12  后部的横断面


图. 1.13  中间部分的横切

Couinaud段被肝静脉包围。 真正的解剖肝切除术不可避免地会将主肝静脉暴露在切割平面上。 肝内肝静脉完全暴露是肝切除的本质。 这也适用于LAH（Ishizawa et al。2012）。

在开始之前，如果出现大量出血，应采取上述所有防止出血的措施。 钳式破碎技术仍然是暴露肝静脉的基本技巧，如开放性肝切除术。 腹腔镜器械的尖端用于通过短暂的往复刮擦去除附着在静脉壁上的肝物质（Ishizawa等，2012）。 考虑到肝静脉倒置的树形，运动的方向应该从根部到周边（Honda et al。2014）。

1.3.4 术中导航

术中导航提供了定位肝肿瘤及其与肝内血管结构的关系和指导随后的肝切除术的功能。 超声检查是术中导航最重要的手段。 术中超声检查可发现目标门静脉。 然后可以通过横切或染色来证实缺血或变色线。 在最近的研究中，荧光素染色技术和增强现实技术已被用于相同的目的（Hallet等，2015）。


图. 1.14  腹腔镜术中超声检查的常规检查顺序（a）纵向检查; （b）横向检查

腹腔镜术中超声检查是LAH的关键。 与开放手术的灵活性不同，它通常在套管针的检测探针的根部相对固定。 常规检查命令是必要的，以避免任何漏诊。

腹腔镜术中超声检查有两个基本的检查维度：纵向和横向（图1.14）。 纵向检查是将超声波探头从肝左外侧表面移至右侧。 显示器依次显示左肝静脉，中肝静脉，肝后下腔静脉和右肝静脉的长轴部分。 水平检查是将超声波探头从肝脏横隔膜表面的顶部移动到肝脏边缘。 当发现继发性门静脉的上，下分支的分割时，4a和4b，5和8,6和7之间的边界被识别。腹腔镜超声波检查套管的位置应仔细选择以使整个肝脏可用（Ishizawa et al。2012）。

荧光成像在LLR的术中指导中也非常有用，自从21世纪后期以来（Ishizawa et al。2009），LLR已被广泛使用。 基于动态ICG成像，作者开发了一种新颖可行的术中引导方法，称为三相四肢成像（TPQSI），可以识别LLR期间的四个解剖部位（图1.15），包括肿瘤，副肿瘤面积，缺血区和残留区。 简而言之，在手术前，静脉注射ICG染料，在手术过程中，肝脏表面的肿瘤和副肿瘤区域会在融合图像模式下发出假彩色绿光。


图. 1.15  四个解剖部分使用三相四断面成像进行演示。 （a）肿瘤; （b）副肿瘤区域; （c）缺血区域; （d）剩余区域


图. 1.16  通过融合IGFI鉴定了6cm肿瘤和5和8节段中的副肿瘤区域

(图. 1.16) （有时这两个区域之间没有明确的界限）。 一个显著的好处是IGFI可以通过视觉检查（Kudo et al。2014）或常规成像模式（Terasawa et al。2017）发现未发现的微小囊下性肝脏恶性肿瘤，尽管深部肿瘤应通过腹腔镜检查术中超声检查。 控制右肝流入后，静脉注射ICG，出现肝表面缺血线，将肝脏分为缺血区和残留区两个区域（图1.17）。 根据染色边界，LAH可以在实时导航下进行（图1.18）。


图. 1.17  血液控制后的TPQSI：（a）肿瘤和副肿瘤区域; （b）不设部分; （c）残留染色部分


图. 1.18  血液控制后的TPQSI：根据b部分和c部分之间的边界进行横断线

在腹腔镜术中超声检查和TPQSI的帮助下，LAH的准确性得到提高，并且更多的无肿瘤实质得以保留，同时确保充足的手术边缘。

参考：laparoscopic liver resection theory and techniques