校际MRCS的解剖学VIVAS 8-4 胸部答案

问题 1
I. 结构A为肋下沟。肋下沟位于肋骨下内侧。它传递神经血管束。
II. 结构B是肋的结节，位于颈部和轴的交界处。它有一个小关节，与相应的椎体横突相连。小关节的邻近非关节部分附着于外侧肋横韧带。
III. 结构C是肋的颈部，连接头部和轴。在其与轴的交界处，结节的关节小面向后和向外突出。
IV. 结构D是肋的头部。它有两个方面由横嵴分离。这些方面阐明其相应的椎体与椎体以上（横嵴附着于椎间盘）。
V. 肋间静脉最上，神经最下，动脉位于其间。这可以通过序列VAN记住。
VI. 这些结构在内侧和最内侧肋间肌肉之间走行，即在肌肉的中层和内层之间。这类似于腹壁的血管和神经，它们在腹内斜肌和横肌之间穿行。
VII. 肋间外侧肌向下倾斜，在两个相邻肋骨之间向前和内侧倾斜。它们的作用是提升肋骨。相反，内肋骨纤维与外侧肋骨成直角，因此向后、侧向和向下运行。它们起到压低肋骨的作用。最里面肋间肌的纤维交叉超过一个肋骨，并且可能在胸上不存在。肋间神经全部由相邻肋间神经支配。
VIII. 在一个“安全三角”内，可以在下列标志物的范围内插入胸腔。
• 背阔肌前缘（与主要圆锥体一起形成后腋褶皱）;
• 胸大肌外侧缘（腋前皱褶）;
• 在乳头水平线上的一条水平线。
IX. 胸膜顶点位于锁骨内侧三分之二上方2.5厘米处。 然后可以在胸锁关节后面追踪壁层胸膜，以符合胸骨角对侧胸膜（Louis1）。 在第8肋骨穿过锁骨中线，第10肋骨穿过腋中线之前，胸膜在右侧继续朝向第6肋软骨下方。 在左侧，胸膜横向偏离第四肋软骨的水平以覆盖第六肋骨的前端。 然后它遵循与右胸膜相同的标记。 从腋中线开始，胸膜下缘进入第12胸椎并穿过膈肌。


图 4.1

X. 斜裂将左、右肺上、下叶。它可以被标记约一行从第三肋后部在锁骨中线第六肋软骨。这穿过第五根肋骨的腋中线。这就是大致的肩胛骨内侧缘时，手臂是完全被外展。
XI. 横平裂隙位于右肺的中、上叶之间。它可以是一个接近于第四肋软骨的线和它穿过第五肋骨的斜裂，在腋中线。


图 4.2

XII. 肺的根形状像向前倒置的逗号，其尾部代表肺韧带，其身体代表肺根的门。支气管位于后叶（右肺根包含一个独立的上、下支气管），而左根包含一个左主支气管。肺动脉位于上（右动脉已分叉而左则无），肺静脉位于前、下、斜裂的两侧。
XIII. 右肺有三个肺叶：
• 上（三支气管肺段）
• 中（双支气管肺段）
• 下（五支气管肺段）。
左肺有两个肺叶：
• 上（五支气管肺段）
• 下（五支气管肺段）。
XIV. 每个肺叶由一系列支气管肺段组成。支气管肺段是一种结构独立的、功能独立的肺组织，具有其自身的节段支气管和肺动脉分支。它大致呈金字塔形，顶端指向肺的顶端。
XV. 支气管动脉供血的支气管树，下至呼吸性细支气管。肺循环进行脱氧的血液从心脏到肺部进行氧合，然后返回心脏。肺栓子阻塞肺动脉分支但不中断支气管循环，继续提供大量的肺实质，因此防止梗死的主要地区。

问题 2
I. 心可以通过加入四点映射，在一个梯形的形状。上缘的连线左二肋软骨和右第三肋软骨形成，1厘米侧到各自的胸骨边缘。右边框然后降落在一个弯曲的线，一个点1–2厘米至胸骨右缘外侧，至第六肋软骨水平。下缘加入这一点为顶点的心脏，在第五肋间锁骨中线。侧边然后曲线，微微凸起的横向，向第二肋间。


图 4.3

II. 穿刺伤位于左心室。
III. 左心耳是连接到左心房肌袋。它起着左心房的作用。约90%的血栓房颤发展起源于左心耳。肺动脉主干将缺氧血液从心脏的右心室到肺。这是大约5厘米长，3厘米宽，而且是最前的大血管。


图 4.4

IV. 肺动脉瓣位于大约在左侧第三肋软骨的水平，是半月瓣在右心室流出。
V. 肺动脉瓣有三个尖 - 右，左和前尖。 像主动脉瓣一样，它是一个被动瓣膜，开放于收缩期并在舒张期闭合。
VI. 左前降支（LAD）动脉在心尖的前室间沟内朝向心尖。 它位于刀伤的中间。
VII. 图4.5显示了LAD动脉。 LAD动脉是左主干（LMS）的一个分支，另一个分支是回旋动脉。 左主干起源于左冠状窦口（Valsalva2），并在肺主干和左耳廓附件之间行进，然后到达房室槽，通常分为两个主要分支。 左前降支是其中一个主要分支，它在前室间沟内运行。 不同的血管造影视图将描绘左侧系统在不同位置的动脉。 请记住，LAD动脉将行进到心脏的顶点（因此是最长的血管），并且隔膜分支以直角离开它。 旋绕较短并始终位于离脊柱最近的位置。


图 4.5

VIII. 大约80％的患者右冠状动脉供应AV节点，约60％的患者供应窦房结（SA）。
IX. 心脏包含在中间纵隔以及以下结构中：
• 心包囊（作为边界）
• 奇静脉弓
• 大血管的根
• 气管和两个主支气管的分叉
• 淋巴结和膈神经。
X. 纵隔是肺之间的区域。 它受以下结构限制：
• 胸廓上孔（常称为胸腔入口）
• 膈肌（下）
• 胸骨（前）
• 胸椎（后部）。
它可通过胸骨角通过水平线细分为上下纵隔，相当于第四胸椎的下半部分；这条线有时被称为横胸平面。下纵隔由心脏进一步细分为前、中、后两部分。
XI. 上纵隔的内容包括以下内容：
• 主动脉弓及其分支
• 上腔大静脉（上部）
• 头臂静脉
• 气管
• 食管
• 胸腺
• 迷走神经与膈神经
• 左喉返神经
• 胸廓内血管
• 胸导管和气管支气管淋巴结。
XII. 后部肋间静脉和动脉。 有11对后肋间血管沿肋下沟槽延伸，静脉高于动脉。 静脉还会排出背部肌肉的血液。
XIII. 交感神经干。 每根交感神经干都是一根神经节神经索，从颅底底部行至尾骨。 在尾骨前方，两条树干相遇以形成单个中央末端神经节（神经节神经）。 在胸部，交感干线大部分位于肋骨头部的前面。
XIV. 奇静脉。 奇迹系统将血液从胸腔和腹腔后壁引入上腔静脉（SVC）。 奇静脉在T12水平由上升的腰静脉和右侧肋下静脉联合形成。 它在其病程中收到半奇静脉和副半奇静脉。
XV. 迷走神经。 迷走神经是第10颅神经（CN X）。 左，右神经的走向在胸部略有不同。 右侧神经通过右侧头臂静脉，SVC和右肺根后方。 左侧迷走神经进入左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉之间的左胸肱静脉后面的胸腔。 它在主动脉弓的下缘发出左侧喉返神经，然后在左肺根部向后传播。
XVI. 上腔静脉。 这张照片展示了排入SVC的奇静脉，它本身排空到右心房。
XVII. 膈神经提供唯一动力供应隔膜。 每根神经在锁骨下动脉前方进入纵隔。 左侧神经可以在后方找到，而右侧神经位于头臂静脉起源的左侧。 膈神经可以很容易地从迷走神经中区分出来，因为它们会前行至肺根部; 而迷走神经在其后面行进。
XVIII. 这是一个增强的CT主动脉造影图。主动脉弓在胸骨角水平后方向左。这可以使左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的区别在观察血管上时难以想象。标记的结构为：
A. 右颈总动脉
B. 头臂干
C. 主动脉弓
D. 左颈总动脉
E. 左锁骨下动脉
F. 左胸廓内动脉
G. 降主动脉。

问题 3
I. 见 图 4.6.
II. 见 图 4.6.
III. 见 图 4.6.
IV. 见 图 4.6.


图 4.6

V. 膈肌是一种穹顶状的肌肉结构，将胸腔与腹部分开。它由三叶腱膜中央腱和外周肌节组成。它在呼吸中起着重要的作用。在吸气期间，膈肌的中心部分下降，在呼气中，它上升到右侧的第五肋骨和左侧的第五肋间空间。
VI. 膈肌的肌肉部分根据其肌纤维的来源分组：
• 脊椎部分-椎弓根形成弓形韧带和膈脚。形成椎骨的纤维起源于腰椎的椎体（L1～3的右小脚和L1～2的左小脚）。脚的内侧边界然后形成正中弓状韧带。内侧弓形韧带由腰大肌上筋膜增厚形成，外侧弓状韧带由腰上肌筋膜形成。
• 肋部 – 下六肋骨的内部方面产生膈肌的肋部。
• 胸骨部 – 两个小滑块起源于剑齿虎的深表面。
VII. 膈神经由膈神经支配。其神经根值是C3，4，5，最重要的贡献源于C4。
VIII. 食道约为25厘米长，从环状软骨的下缘，在C6的水平上，在T11的水平上，到达胃的心脏口。
IX. 食道位于纵隔的上、后部分。
X. 食道进入气管和脊柱之间的纵隔，最初略微向左。然后它被主动脉弓推向中线，因此它位于左侧。胸导管也位于食管的左侧，位于主动脉弓深部。
XI. 食道有四个收缩区。他们是：
a. 起始 – 距切牙约15厘米；
b. 主动脉弓交叉的部位 – 距切牙约22厘米；
c. 左主支气管交叉的部位 – 距切牙约27厘米；
d. 当它穿过隔膜 – 大约至门牙38至40厘米。这些区域在临床上很重要，因为它们可能是异物可能影响的区域。食道的起始位置和通过膈肌的水平是相当可靠的措施；然而，两者之间的狭窄是非常可变的。
XII. 食道壁由下面的层（从管腔向外）制成：
a. 黏膜。这包括以下几层：
1. 上皮 – 这是非角化的，分层的鳞状上皮，突然结束，引起胃的柱状上皮。这层提供了良好的保护，以防止机械伤害，因为它是厚的，内层粘液。鳞状细胞是敏感的物质，如酒精和烟草和某些饮食因素，诱发食道鳞状细胞癌。此外，鳞状细胞对酸性和富含蛋白酶的胃分泌物敏感，这可能引起鳞状上皮细胞向柱状上皮粘膜的肠化。这种肠化生导致巴雷特食管，这是腺癌的先兆。在西方社会中，胃食管反流病的增加导致了腺癌与鳞状细胞癌的比例增加。
2. 鼓膜中层 – 含有黏膜相关淋巴样组织的。
3. 固有层/粘膜肌层 – 该层包含纵向平滑肌片，其在近侧食道（即靠近咽部）较薄，并且在远侧变得更厚，更接近胃食管交接处。
b. 粘膜下层 – 松散地连接粘膜和肌肉外层的层。 它含有粘液腺，血管和神经。
c. 外肌层 – 该层包含内部圆形层和外部纵向层，类似于肠的布置。
XIII. 有三个主要的食道血管区域。 他们是：
a. 颈段食管– 由甲状腺下动脉供血;
b. 胸段食管 – 由胸主动脉的分支提供;
c. 腹部食管 – 通过左胃动脉供应。
XIV. 与动脉供应一样，静脉引流分为三个主要区域。 他们是：
a. 颈段食管 – 甲状腺下静脉;
b. 胸段食管 – 奇静脉;
c. 腹部食管 – 奇静脉和左胃静脉。
XV. 食管下端引入全身循环（奇静脉）和门静脉循环（左胃静脉），形成门体吻合。 在门静脉高压期间，侧支静脉扩张并形成大的门体旁路或食道静脉曲张。 这些可能会导致上消化道出血破裂。
XVI. 其他可能成为病理学的门体吻合的部位包括以下内容：
• 直肠 – 上直肠静脉（肠系膜下静脉，然后到门静脉）和中/下直肠静脉（排入到髂内静脉，因此体循环）之间。 这些可以沿直肠壁看到，但很少流血。
• 脐周 – 门静脉（门脉）的旁侧支流和上，下腹静脉（全身）分支。 这些可能导致形成一个”水母状“。
• 腹膜后 – 右、中、左结肠静脉（门静脉）、肾、肾上腺、椎旁和性腺静脉（系统性）。
XVII. 食道通过T10水平的膈肌，以及：
• 迷走神经前后沟
• 左胃血管食管支
• 淋巴管。
食道口由膈肌右小脚肌肉纤维束缚住。
XVIII. 严格说来，主动脉在T12水平上而不是通过膈肌。所谓的主动脉开口由T12椎体和椎间盘的下部分向后，由横膈膜的横突和中间弓形韧带的前方。其他通过主动脉裂孔的结构包括：
• 奇静脉和半奇静脉（这是可变的）
• 胸导管。
XIX. IVC穿过腔静脉开口，膈孔的最高值，位于T8／9椎间盘的水平。它包含在膈肌的中央腱中，在中叶平面的右侧，右叶和中叶的肌腱相遇。IVC附着在膈肌上，在吸气时，隔膜收缩时，IVC膨胀，减少腔静脉压力。这有助于静脉回流。与下腔静脉结扎时，腔静脉裂孔传播：
• 右膈神经终末支
• 淋巴管。

问题 4
I. 腋窝占乳腺淋巴引流的75%以上，其余主要引流至胸内淋巴结。大约有20到40个节点不是完全不同的。
这些可以分为以下几部分：
• 前（胸）组 – 沿胸小肌的下外侧缘，深至胸大肌。
• 后（肩胛下）群 – 沿肩胛下血管。
• 侧群 – 沿腋静脉。
• 中心群 – 在胸小肌后面的腋窝内。 这些节点接受来自前部，后部和外侧组的淋巴管，以及直接从乳房本身接受淋巴管。
• 心尖群 – 在腋窝的顶点，胸小肌之上和锁骨后面。 来自前述组的输精管连同直接来自乳房的淋巴管一起流入根尖组。
II. 临床上，节点被称为处于三个级别之一。 这些如下：
1级 – 低于/低于胸小肌
2级 – 在胸小肌后面
3级 – 在胸小肌上缘与锁骨下缘之间。
III. 女性乳房的表面标记覆盖第二至第六肋上的区域，位于胸大肌和锯肌前肌的筋膜上方。 乳房下方延伸覆盖外侧斜腱膜。 腋尾可能延伸到腋下。
IV. 乳房由以下动脉供应：
• 腋动脉通过其分支：上胸，胸外侧，胸廓（胸支）和肩胛下动脉。
• 胸廓内动脉。
• 前肋间动脉（第二至第四）。
V. 在腋窝解剖中，下列神经最容易受伤：
• 长胸神经（提供前锯肌）;
• 胸背神经（提供背阔肌）;
• 内侧和外侧胸神经（供应胸大肌）;
• 肋间臂神经（皮肤功能）。
臂丛应合理安全，因为腋窝清扫通常达到腋静脉的水平。

参考：Anatomy Vivas for the Intercollegiate MRCS