校际MRCS的解剖学VIVAS 8-2 四肢和脊柱答案

问题 1
I. 大结节
II. 小结节
III. 解剖颈
IV. 外科颈


图 2.1

I. 大结节是两个结节中较大的一个，当肱骨处于解剖位置时，它位于小结节的外侧；它突出肩峰外侧。它有三个方面，为三的肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌和小圆肌）提供附着。
II. 小结节较小，但仍较突出。这是第四个肩袖肌腱（肩胛下）附着的部位。
III. 肱骨的解剖颈在肱骨头的关节缘处。肩胛骨的关节囊附着在解剖颈上，除了在肱骨外科颈附着的内侧和下方。
IV. 不明确的外科颈位于肱骨的上端。
V. 肱骨近端骨折是肱骨近端骨折的最常见类型。它们是囊外的，因此很少损害肱骨头的血液供应。肱骨解剖颈骨折少见。腋神经（C5，6）立即在肱骨外科颈后方，与肱骨关节囊的正下方接触。因此，它容易受到手术颈部骨折和肩关节脱位的损伤。
VI. 腋神经是臂丛后索的一个分支。它给三角肌和小圆肌提供运动神经支配，并给上臂外侧提供感觉性皮肤供应。腋神经损伤可导致以下征象：
• 三角肌的衰弱（以及后来的消瘦），导致外展期间的力量丧失，并且随后使肩部的正常圆形轮廓“变平”。
• 感觉丧失在上臂外侧，在“团补”区域。
腋神经损伤的主要鉴别诊断是C5神经根损伤，后者也会影响冈上肌和冈下肌上肩胛上神经（C5，6）的正常功能。
VII. 桡神经（C5 - 8，T1）。桡神经是臂丛后索的延续。它在腋动脉后部下降，并沿肱深动脉及其静脉共同进入螺旋状（或放射状）沟。它在三头肌内侧和长头之间通过，与螺旋槽下部的肱骨骨膜接触。
VIII. 在涉及螺旋槽的骨折中，桡神经可能受到损伤，导致感觉和运动障碍。在桡骨浅神经所提供的区域内，感觉障碍是明显的，但是由于皮肤神经支配的重叠，只有一小部分的麻醉是显而易见的，通常在第一和第二掌骨之间的手的背上。因此，这是自主神经区域，也是测试桡神经感觉功能的最佳区域。了解运动分支离开桡神经的位置可用于预测病变部位。肱三头肌长、内侧头的运动分支离开桡神经向螺旋槽的近端；而侧向头部的分支和内侧头的第二分支通常更远。因此，涉及螺旋槽的骨折很可能会影响侧头，而较长的和内侧头相对保留。肘关节伸展是弱而不是丢失。肱桡肌功能也会受损。手腕和手指下垂可能是由于手腕和长指伸肌、拇长伸肌和拇长肌的去神经支配。手指的指间关节仍然可以伸长，因为手的固有肌肉的保持作用。
IX. 三个肌肉附着在喙突上。它们是：
• 肱二头肌，短头（肌皮神经）；
• 喙肱肌（肌皮神经）；
• 胸小肌（内侧和外侧胸肌神经）。
X. 锁骨是人体内最常见的骨折骨。中间和外侧三分之间的连接最常见的骨折（约75%的锁骨骨折）有两个原因：（a）内侧三分之二是横截面的圆形，而外侧第三是平坦的；两个区域之间的连接比较薄弱，也没有肌肉。AR附着；（b）强大的喙锁和锁骨韧带分别稳定锁骨的外侧和内侧三分之一，因此骨折往往发生在这些点之间。
XI. 胸锁乳突肌的不对抗作用使骨的内侧片段更高。横向碎片被手臂的重量压低。肱骨近端可通过胸大肌的作用而被内侧牵引。

问题 2
I. 腋窝是上臂与上胸壁之间的锥体结构。其边界如下：
• 顶端与颈部的后三角部相通，由锁骨、肩胛骨和第一肋骨的外侧边界限定。
• 板（基部）-腋筋膜（由悬吊韧带支撑）和皮肤。
• 前壁-胸大肌和小胸肌和锁骨胸膜筋膜。
• 后壁-肩胛下、大圆肌和背阔肌。
• 内侧壁-上肋骨、肋间肌和前锯肌的上部。
• 外侧-前壁和后壁会聚于肱骨结节间沟。
II. 这篇文章简单地询问了腋窝的主要内容，包括：
• 腋血管，即腋动脉、静脉及其分支/支流；
• 臂丛及其分支的索；
• 淋巴管；
• 脂肪组织；
• 偶尔，乳房的腋尾。
III. 臂丛的索围绕腋动脉，它们的命名是相对于动脉的第二部分（位于胸小肌后面的部分）。
IV. 前部刺伤会穿透：
• 皮肤；
• 皮下脂肪；
• 筋膜覆盖胸大肌和肌肉本身；
• 锁骨胸膜筋膜和可能的胸小肌；
• 腋动脉包围腋动脉的腋鞘。


图 2.2
肌皮神经
V. 腋动脉
VI. 外侧和内侧索
VII. 正中神经
V. 腋动脉可见于臂丛索周围的解剖。胸小肌已被切除。
VI. 外侧索由上中干的前分支形成，而内侧索是下躯干前部的延续。
VII. 外侧索的分支是肌皮神经、外侧胸神经和正中神经的侧根。内侧索将另一根向正中神经提供，并发出内侧胸肌神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经和尺神经。后索通常有五个分支（上下肩胛下神经、胸背神经、腋神经和桡神经）。
VIII. 肌皮神经起源于臂丛的外侧索，在肱肌和肱二头肌下降之前，侧向穿入喙肱肌。正中神经起源于腋动脉的第三部分的外侧，当它下降臂时，它穿过肱动脉，位于肘窝的内侧。
IX. 肌皮神经的根值为C5～7。正中神经具有C5～T1的根值，从侧索和C8、T1从内侧索取C5～7。尺神经具有C7、8、T1的根值；C7纤维起源于侧索的分支，通常在臂丛的图示中未示出。桡神经具有C5～8、T1的根值，腋神经具有C5、6的根值。
X. 肌皮神经供应肱二头肌、喙肱肌和肱大部分肌头。
XI. 肌皮神经继续作为前臂的侧皮神经，在前臂的桡侧提供皮肤。
XII. 前臂的前外侧部会出现肘关节屈曲无力和一些感觉障碍。由于皮肤神经的重叠，不一定会有完全的感觉丧失。

问题 3

I. 肩关节是一种典型的滑膜关节。它是一个多轴、球窝接头。典型滑膜关节的特征是：
a. 封闭在囊内的；
b. 滑膜内层的非关节表面；
c. 关节软骨末端由透明软骨覆盖。如果关节骨端被纤维软骨覆盖而不是透明软骨，则关节被称为非典型滑膜关节。例如胸骨锁骨和肩锁关节。
II. 肩关节本质上是不稳定的（为了最大限度地移动），使其成为人体内最常见的脱臼关节。造成这种不稳定性的因素包括关节盂窝较浅，肱骨头形成球体约三分之一，关节囊特别松弛。许多因素抵消了这种不稳定性，包括以下因素：
a. 软骨：盂唇增大并加深盂窝。
b. 内在肌：肩袖肌肉的肌腱与关节囊的外侧部分融合。这些肌肉在肩部运动中通过施加压缩力保持肱骨头与盂窝之间的一致性。
c. 外在肌：肱二头肌长头附着于肩胛上盂上结节，肱三头肌长头附着于下盂结节，分别上下支持。当肩部被外展时，这一点尤其重要。
d. 韧带：三个盂肱韧带（上、中、下）和喙肱韧带加强包膜。上髁肱骨和喙肱韧带位于冈上肌和肩胛下肌腱之间的三角间隙（转子间隔）。与中盂肱韧带共同抵抗后、下不稳。下韧带（尤其是其前带）是前不稳定的主要约束。喙弓（喙突，肩峰和喙肩峰韧带）有助于防止上移位、三角肌和关节内负压。
另一种更详细的答案是：
盂肱关节依靠静态和动态稳定性。
• 静态稳定性由肱骨头装配入浅盂窝，由周围盂盂唇、上关节囊和盂肱韧带加强。
• 动态稳定性由周围肌肉组织提供，特别是肩袖肌、三角肌和肱二头肌长头（位于肩胛上关节，起源于上盂结节）。其他贡献肌肉包括肱三头肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌。
III. 肩袖由四个肌肉组成：
• 冈上肌-肩胛上神经（C5／6）；
• 冈下肌-肩胛上神经（C5／6）；
• 肩胛下肌-肩胛上神经和下肩胛神经（C5／6）；
• 小圆肌-腋神经（C5／6）。
IV. 冈上肌插入大结节的最高层面。肌腱通过喙肩峰韧带深至肩峰下囊。后者与下颌骨下三角囊连续下垂，共同形成最大的囊。冈上肌腱在撞击综合征中可能发炎。冈下附着于大结节的中间小面，小的小圆到最低的小面。肩胛下入小结节，其肌腱通过肩胛关节囊的前方。


图 2.3

V. 由于盂窝向前和侧向，上肢在侧面放松，手臂在屈曲前和前外侧向前移动，而这些运动常被描述为分别在矢状面和冠状面上发生。涉及个体运动的主要肌肉如下：
• 屈肌-胸大肌、喙肱肌、肱二头肌和三角肌前纤维。
• 伸肌-大圆肌，背阔肌和三角肌后纤维。
• 外展-三角肌，最初由冈上肌辅助。其他三个肩袖肌抵消三角肌强烈的向上拉力，否则会使肱骨向上移位。超过90度的外展伴随肱骨的侧向旋转，完全拐至180度需要肩胛骨旋转（主要是斜方肌和前锯肌）。
• 内收肌-肩胛肌和背阔肌由肩袖肌协助（冈上肌除外）。
• 内侧（中间）旋转-胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌和肩胛下肌前纤维。
• 外侧（侧向）旋转-冈下肌、小圆肌和三角肌后纤维。
VI. 肩胛下主要是内转子，并有助于形成腋窝的后壁。它可以通过进行剥离测试来测试：将受试者的手放在背后，这样手的背部就位于腰椎中。在这个位置，肩部是最大的内旋转，胸大肌的作用被消除。把手放在病人手部的手掌上，让他们推着你。如果病人不能进行这种动作，他们的肩胛下肌可能会有弱点。
VII. 胸长神经（BEL1）。根值为C5、6、7。
VIII. 患者可显示相应肩胛骨的摆动。他们可能会抱怨肩部/肩胛区的疼痛和手臂上方抬起手臂的弱点。
IX. 肩胛骨的摆动最好通过让病人抵抗阻力，例如门，肘部完全伸展。这使得肩胛骨的内侧边缘从背部突出，因为它不再被前锯肌支撑在肋骨上。

问题 4


图 2.4

I. 头颅、基底动脉和正中肘脉是静脉穿刺的常见部位。
• 头颅静脉在上肢的外侧筋膜内上升，到达胸三角肌沟，在那里刺入锁骨胸膜筋膜，进入腋静脉。
• 贵要静脉在上肢内侧面也在浅筋膜上穿行，在中臂水平穿入深筋膜，与肱动脉共同静脉相连，形成腋静脉。
• 肘正中静脉是一个突出的静脉，以可变的方式连接头静脉和贵静脉。
II. 肘窝是肘部前部的三角形区域，其边界如下：
• 上-肱骨内侧和外侧上髁之间画出的线；
• 内侧-旋前肌外侧缘；
• 横向-肱桡肌内侧缘；
• 顶-由前臂深筋膜形成，由肱二头肌腱膜内侧加强；
• 底-由肱肌和旋后肌构成。
III. 正中神经在静脉穿刺时有潜在的损伤。肘部窝内侧至外侧的内容为：
• 正中神经
• 肱动脉伴行静脉
• 二头肌腱。
桡神经有时也被认为是肘窝的内容，但实际上位于外侧，在肱桡肌的覆盖下。
IV. 正中神经在前臂和手上有主要的感觉和运动功能。
• 运动：在前臂，连同其前骨间分支，它提供屈肌间隔中的所有肌肉，除了尺侧屈肌和尺侧屈指肌的尺侧半部。正中神经通过腕隧道进入手部，发出一个周期性的（运动）分支，提供三个鱼际肌（拇短展肌、拇趾短屈肌和拇对掌肌）和运动分支到第一和第二蚓状肌。
• 感觉：刚好靠近屈肌支持带，手掌皮肤分支被送出，供应皮肤在鱼际隆起上。在大约20%的人掌侧皮肤分支被给予远侧屈肌支持带。掌状指分支为桡侧三个半位屈肌表面和指甲床提供皮肤感觉。
V. 艾伦试验用于评估手的血液供应和尺动脉和桡动脉的充分性。试验包括直接压迫两个动脉，然后要求病人举起手，反复握拳，直到手变苍白为止。然后，在尺动脉上的压力被释放，颜色应该迅速返回到手，表明尺动脉是对的，并且能够在桡动脉血流中断时向手提供足够的动脉流量。如果手在约10秒钟内没有再灌注，桡动脉不应穿刺或插管。
VI. 屈指肌腱（FDP）肌腱插入远端指骨的基部。肌肉起源于尺侧和骨间膜的近四分之三。它是唯一能够弯曲远端指间关节的肌肉。
VII. 指浅屈肌（FDS）腱插入中指骨的体部。肌肉有两个头。肱尺骨头起源于肱骨内上髁、尺侧副韧带和尺侧喙突。桡骨头起源于桡骨前缘的上半部。
VIII. FDP肌肉通过弯曲远端指间关节，同时保持近端关节伸长进行测试。食指可能有独立的功能，但其余三个手指一起工作。指浅屈肌有弯曲所有关节的能力。此外，它提供每个手指具有单独的滑动，其功能可以被隔离。FDS通过弯曲手指进行测试，而其他三个手指被保持在伸长；该动作将FDS与FDP肌腱的作用隔离开来。
IX. 腕部伸展时，前臂的屈肌是握力最强的。这是因为肌腱进一步伸展，从而提供更强的收缩力。
X. 屈肌腱滑车系统由以下结构组成：
• 五个环形滑车，编号为A1至A5。第一或A1滑车来自掌指关节掌侧板和近侧指骨基部。它在治疗狭窄性腱鞘炎时被释放。
A2滑车位于近侧指骨上，是最强的。A3狭窄，位于近侧指间关节的前部。A4位于中指骨上，A5位于远端指间关节。手术中，A2和A4滑车是预防屈肌腱弓形变形的最重要的工具。
• 三个十字，编号为C1至C3。C1滑车位于A2滑车的远端，C2滑车刚好位于A3滑车的远端，而C3滑车正好位于A4滑车的远端。
拇指中的滑车排列不同。
XI. 腕管包括一根神经和九根腱：
• 正中神经——隧道中最浅的结构；
• FDS四条腱;
• FDP四条肌腱;
• 拇长屈肌腱。
FDP和FDS的肌腱在单个滑膜鞘上，而拇长屈肌有其独立的滑膜鞘。
XII. 解剖鼻烟窝的边界如下：
• 拇长展肌和拇短伸肌肌腱的前/桡侧缘
• 后方或尺骨边界 - 拇长伸肌腱。
XIII. 解剖鼻烟窝的内容如下：
• 桡动脉穿过鼻烟窝深处的肌腱，形成了它的边界；因此，鼻烟窝中有一个脉搏。
• 头静脉，起源于鼻烟窝中手的背静脉。
• 桡骨茎突和第一掌骨的底部，可以在鼻烟窝的板上触诊。桡骨茎突与第一掌骨基底之间可感觉到舟骨和大多角骨。解剖鼻烟窝中的压痛可表明舟骨骨折。

问题 5

图 2.5
I. 股动脉起始于腹股沟韧带下方，位于腹股沟前中点，位于髂前上棘与耻骨联合之间。脊柱和耻骨结节。股动脉被血管外科医生称为共同股动脉；它释放股深动脉并沿股动脉的近端三分之二与股内收动脉继续连接。
II. 足背动脉是踝关节前胫动脉的延续，位于踝关节的中途。它位于第一跖骨间隙，可触及拇趾伸肌腱外侧的跗骨。让病人伸出脚趾可以帮助你找到脚趾。在大约10%的正常患者中，足背脉搏可能不明显。
III. 胫后动脉从腓骨颈的水平到踝内踝和跟腱中间的一点，在腿部屈肌室中。胫神经也沿着这条线走行。
IV. 胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉、胫后静脉、胫神经和拇长屈肌腱均在内踝后面。这可以被记忆记“汤姆，迪克和非常淘气Harry”记住。
V. 踝肱指数是评价下肢动脉供血不足的一种简单、无创的方法。它通常用多普勒超声探头和血压计测量（见下文），将胫骨后动脉和背侧动脉的收缩压与肱动脉的收缩压进行比较。臂和腿的收缩压之间的比值估计了任何动脉疾病的严重程度。结果可以解释如下：
• ＞1正常范围；
• 0.4-0.9外周动脉疾病——这可能与间歇性跛行有关；
• 0～0.4严重动脉疾病，可能与静止性疼痛和坏疽有关；
• ＞1.3钙化、不可压缩血管。
VI. 用多普勒探头识别肱动脉搏动。将血压计袖带放在上臂周围并充气，直到多普勒信号丢失为止。收缩袖带，注意信号返回的压力。在另一只手臂上重复该过程，并使用最高值来计算ABPI。通过在内踝上方放置袖套并测量足背和胫骨后脉搏的压力，对腿进行同样的手术。通过将最高的踝压除以最高的肱动脉压力来计算ABPI。
VII. 当ABPI为0.8及以上时，血栓栓塞抗栓塞袜可安全使用，但当ABPI低于0.5时则禁用。在这两个值之间，TED袜可以谨慎使用，或者可以使用具有减小的压缩轮廓的抗栓塞袜。
VIII. CT血管造影显示左股浅动脉完全闭塞，远端血管重建良好。右股浅动脉也有病变，但未闭塞。
IX. 巨大（长）隐静脉起始于足部内侧缘静脉。在内踝的前部可见和触诊，从它穿过胫骨内侧边界到膝盖，它位于髌骨内侧边界的一个手宽处。它继续在大腿内侧，进入股静脉在隐股交界处，在耻骨结节的下方和外侧2.5～3.5厘米处。
X. 大隐静脉伴有膝下隐神经。隐神经是股神经的最大皮肤分支，对腿部和足部内侧提供感觉。
XI. 小隐静脉位于内踝后面（腓肠神经），在小腿中部皮下脂肪向腘窝的上方上升。它以可变的水平进入腘静脉。


图 2.6

I. 股骨头是囊内，被髋臼唇包围。韧带与小凹相连。头面向前、中、上。
II. 股骨颈约5厘米长。颈轴角度（或倾角）约为125，颈部略微前倾，约为10～15。颈前为囊内，包膜附着于股骨粗隆间，但仅在颈部的内侧为囊内。
III. 大转子可触及髂嵴结节下方的手宽，与股骨头呈直线状。
IV. 小转子是从股骨的轴的后内侧投影。髂腰肌腱与它相连。
V. 股骨的头部从以下来源接收血液：
a. 韧带血管：主要的血液供应源于囊外动脉环，主要由内侧和外侧回旋动脉供应，由臀上动脉和下动脉加强。上行的颈支进入滑膜下的包膜，形成视网膜动脉，其中最显著的位于股骨颈后面。视神经血管产生一个滑膜囊内动脉环，供应骨骺和干骺端。
b. 韧带动脉：韧带内的动脉为骨骺提供少量血液，特别是在幼儿中。该动脉起源于旋股内侧动脉和闭孔动脉。
c. 干骺端血管：骨骺融合后，干骺端动脉也有助于股骨头的血液供应，但这不是血液的主要来源。
VI. 髋关节囊包围髋关节和股骨的大部分颈部。前囊附着于股骨粗隆间。后部附着于颈部，距股骨粗隆嵴内侧约1厘米。
VII. 骨盆或髋骨由三个单独的骨骼组成：髂骨、坐骨和耻骨。他们在髋臼相遇，在那里它们被三放射状软骨（Y形）分开，在大约16到18岁时骨化。
• 髂骨：髋臼构成髋臼上部五分之二，与耻骨和坐骨融合。它扩张，形成骨盆上方假性骨盆的平滑凹部，以及髂嵴，这是腹部和下肢肌肉附着的重要区域。
• 耻骨的耻骨体形成髋骨的内侧部分，并与耻骨联合附近耻骨相连。从耻骨的体，两个分枝延伸。上耻骨支向上和向后延伸形成髋臼的前侧面。耻骨下支向下延伸，侧向连接坐骨神经支，内收肌附着部位，构成闭孔孔的下内侧缘。
• 坐骨：坐骨体形成髋臼的后下侧面。坐骨棘从身体投射并附着于骶棘韧带，分离大和小坐骨孔。坐骨结节形成骨盆出口的外侧边界，是我们所坐的髋骨的一部分。
VIII. 髋关节是多轴、滑膜、球窝关节。它非常稳定，需要相当大的力才能使它脱臼。与任何关节一样，髋关节的稳定性由几个因素维持：
a. 髋臼由股骨头（略多于半个球体）组成，与杯状（髋臼）髋臼相连。髋臼窝由髋臼唇加深，纤维软骨缘有助于保持股骨头在髋臼窝中。接头具有负压，产生类似真空的效果。
b. 关节囊：囊是一个密集的结构连接到髋臼，到股骨粗隆间线，并只是内侧股骨转子间嵴包围股骨头和颈部。前壁厚度最大，最大应力区，后部较薄，较松散。
c. 韧带：三个主要韧带加强关节囊。最强的是髂股韧带，一个倒Y形韧带的关节囊前。耻骨韧带是髂股韧带内侧部分的深部，附着于耻骨上支及其毗邻部位。坐骨股韧带位于囊的后部，拥抱股骨颈。两个进一步的韧带存在：髋臼横韧带，桥髋臼切口和髋臼唇连续；韧带韧带，当大腿半弯曲和内收时收紧。
d. 肌肉：几组肌肉连接骨盆和股骨，提供运动和稳定性。肌力和张力是髋关节稳定性的重要组成部分。
IX. 腰大肌和髂肌是髋关节的主要屈肌。其他肌肉包括耻骨肌、股直肌、长收肌和缝匠肌。
X. 腰大肌由L1和L2脊神经腹侧支提供，L3的贡献较小。髂骨由股神经支配（L2～4）。
XI. 髂骨和腰大肌共同形成一个共同的肌腱（髂腰肌腱），插入股骨的小转子（见第2.6章）。髂骨起源于髂骨窝、髂嵴、骶骨外侧和骶髂腹侧韧带的上三分之二。腰大肌起源于腰椎的横突、体和椎间盘（下缘T12至上缘L5）。它与同侧髂肌汇合，然后传到小转子。
XII. 髋臼后外侧入路在股骨粗隆间外侧切口。阔筋膜被分开，臀大肌和中肌在纤维的线中暴露和分裂。短的外转子在股骨附件（梨状肌、闭孔内肌和GeMeLi，股方肌）处分开，坐骨神经在内侧收缩，并被闭孔内肌和GeMeli肌的切端覆盖，露出髋关节囊。
XIII. 大转子有许多肌肉附着：
• 臀中小肌
• 梨状肌
• 闭孔内肌和GeMeli肌
• 闭孔外肌（转子窝）
• 股方肌（股骨粗隆间的方形结节）
• 股外侧肌。
XIV. 臀中肌和Mimes由臀上神经（L4，L5，S1）支配。
XV. 臀中肌和Mimes外展大腿，它们也作为内侧旋转器。当对侧腿在行走时从地面上抬起时，这种动作尤为重要。臀肌中段和小腿部在种植脚上有力地收缩，以防止骨盆倾斜到抬起的腿的侧面。这样做时，抬起的脚比种植的脚高。
XVI. Trendelenburg’s SnG2测试髋关节外展肌的强度。患者被要求站立在一条腿上，而对面侧的骨盆会由于在植脚侧的外展肌的激活而轻微上升。如果髋关节外展肌无力，不支持腿侧的骨盆低于种植腿的骨盆，特伦德伦堡试验是阳性的。注意Trendelenburg标志和试验之间的差异——TrordelEngern试验评估下肢浅静脉瓣膜的能力。
XVII. 当髋外展肌无力时，特伦德伦堡试验是阳性的。原因包括：
• 臀中肌麻痹
• 先天性髋关节脱位
• 髋内翻。
如果患者髋关节疼痛，例如髋关节骨性关节炎，则标志可能是错误的。

问题 7

I. 腘窝为菱形，边界如下：
上外侧 – 股二头肌。
中 – 半膜肌上覆有半腱肌。
下外侧 – 腓肠肌外侧头，下跖底。
耻骨下 – 腓肠肌内侧头。
底（前表面） – 股骨和胫骨的后表面，斜腘韧带加强膝关节囊和腘肌。
顶（后表面） – 腘筋膜，由小的（短）隐静脉和腓肠神经伴随。


图 2.7a

II. 见 图 2.7a.
注意神经是最表浅的。
a. 腓总神经沿股二头肌内侧缘游走，通过腓肠肌外侧头、股二头肌腱内侧，从腓骨颈部绕入腓骨长肌中，使腘窝离开。
b. 胫神经垂直穿过窝的中部，并在腓肠肌的头部之间通过。其分支为腓肠肌、比目鱼肌、跖肌和腘肌。腓肠神经也由腓肠神经（腓骨神经的分支）连接，腓肠神经与小隐静脉相邻。腘血管深至神经并被包裹在纤维鞘中。
c. 腘静脉浅动脉，并在其过程中接收小隐静脉。
d. 腘动脉是最深的神经血管结构。分为胫前动脉和胫后动脉。它有五个命名膝关节，提供膝关节和周围肌肉。


图 2.7b

III. 腓总神经的损伤将导致下列情况：
• 由于背屈无力（前室、腓骨深神经）引起的足下垂。
• 外翻无力（外侧隔，腓浅神经）。
• 趾延长无力（拇长伸肌，腓深神经）。
• 下侧腿和足背的感觉丧失；检查的最独立区域是第一背蹼空间，由神经的深支支配。
作为一种补偿机制，患者可以采用高阶步态。腓骨神经在腓骨颈上缠绕时特别容易受到损伤，在那里可以通过石膏石膏或手术台支撑来压迫腓骨神经。在腓骨骨折或膝部受伤后，神经也可能受到损伤。
IV. 注意半膜肌的区别，它有一个长的、扁平的、近端的“膜状”腱源，从坐骨结节和半腱肌，有一个长的线状肌腱插入胫骨的鹅足。
V. 腓肠肌是腿后部（屈肌）最浅的肌肉。内侧头是两个中较大的。很少有第三个（腘）头出现。
VI. 腓肠肌由胫神经支配（S1,2）。
VII. Popliteus通过在股骨内侧旋转胫骨来解锁膝盖，或者如果脚被植入，则在胫骨上横向旋转股骨。
VIII. 下肢淋巴引流伴随静脉引流，因此分为浅表和深径两种。浅淋巴管伴随隐静脉。伴随大隐静脉进入腹股沟浅淋巴结，最终排入髂外淋巴结。淋巴管伴随小隐静脉引流至腘窝淋巴结。腿深淋巴管也进入腘淋巴结，其传出血管最终通过股血管淋巴管排入腹股沟深淋巴结。因此，淋巴结病应通过触诊腘窝和股三角来评估。
IX. 回答这样一个问题时，你的答案很重要。这样做的简单方法是在组织结构中逐层地进行。然而，重要的是尝试列出你的鉴别诊断按照它们的相对频率。鉴别诊断包括：
• 静脉 – 深静脉血栓或静脉曲张；
• 动脉 – 腘动脉瘤；
• 淋巴 – 淋巴结病（特别是腿部和足跟外侧病变）；
• 关节/囊 – Baker的Cys3（通常是腓肠肌或半膜囊）肿胀或膝关节积液；
• 骨 – 股骨远端或胫骨近端引起的骨肿瘤；
• 皮肤/皮下组织 – 皮脂腺囊肿/脂肪瘤；
• 神经 – 神经纤维瘤。

问题 8

I. 肌节是由脊髓的单个节段提供的肌肉区域。
II. 皮刀是由单个脊神经通过两个支肌提供的皮肤区域。
III. 大腿的前、内侧和外侧是由L1到L3提供的（参见图2.8）。L1神经根支配腹股沟皱褶的区域（与T12重叠）和生殖器的前部区域。L2神经根提供大腿上部的大部分侧面，L3神经根提供大腿内侧和下侧的大部分，包括膝盖上方的皮肤。大腿的后部主要由S1和S2神经根提供。
IV. 大腿外侧部由大腿外侧皮神经支配，其感觉神经根必须是L2和L3；它是腰骶丛的分支。
V. 麻痹性疼痛大腿外侧皮神经在髂前上棘下或通过腹股沟韧带下行时可能被困。这会导致感觉分布、感觉障碍和疼痛的改变。


图 2.8

VI. 股神经供应大腿的前室，其肌肉主要是膝伸肌，但也弯曲、旋转和加髋。股神经是腰骶丛的最大分支，其根值为L2～4。其末梢支为隐神经。
VII. 股神经位于股三角股外侧的股动脉。
VIII. 股三角是腹股沟韧带下方紧邻大腿前部的一个凹陷的肌肉区域（参见第2.9章）。它由一个倒置三角形组成，边界如下：
• 底 – 腹股沟韧带
• 顶 – 缝匠肌超过长收肌的位置


图 2.9

• 内侧缘 – 内收长肌内侧缘
• 外侧缘 – 缝匠肌内侧缘
• 底 – 从外侧到内侧：髂骨、腰大肌、耻骨肌和收肌长肌
• 顶 – 阔筋膜。
IX. 股骨三角的内容，从外侧到内侧如下：
• 股神经（股鞘外）。
• 股骨鞘，包括股外侧动脉、股静脉和最内侧的股管。股管内有淋巴管和脂肪，是股疝的部位。
• 对于纯粹主义者来说，生殖股神经的股骨分支也是股鞘的短暂内容。 大隐静脉在股隐三角上穿过隐藏在隐静脉交界处的筛筋膜（参见问题5，第IX部分表面标记该交界处），连接股静脉。

问题 9

I. 腘绳肌是主要的屈膝肌。它们由坐骨神经支配，并包括以下肌肉：
• 半腱肌（胫神经）
• 半膜肌（胫神经）
• 股二头肌（长头胫神经；短头-腓骨总神经）。
II. 对。鹅足（拉丁美洲鹅脚）是三个肌肉的共同附着部位——缝匠肌、股薄肌和半腱肌。缝匠肌和股薄肌分别由股神经和闭孔神经支配。缝匠肌和股薄肌是膝关节的弱屈肌，因此在坐骨神经损伤时，膝关节仍然可以弯曲。


图 2.10

III. 后交叉韧带（PCL）是两个交叉韧带较强的韧带，附着在胫骨的后髁间区域和胫骨后表面相邻的凹陷处，通过上、前和内侧，附着在胫骨的外侧表面。股骨髁。简单地说，在膝关节屈曲时，PCL绷紧，防止胫骨在股骨上的后移位。
IV. 前交叉韧带（ACL）附着于胫骨的前髁间区域，其纤维与外侧半月板的前角混合。它上、后、侧向上插入股骨外侧髁的后内侧。再次，简化其功能，当膝关节伸直时，ACL绷紧，防止胫骨上伸过度和前移位。
V. 外侧半月板形成圆的五分之四。前角附着在前交叉韧带的后外侧。它与外侧副韧带之间有间隙，腘肌腱通过它。外侧半月板的后角通过半月板韧带与内侧股骨髁相连。
VI. 内侧半月板呈C形。其前角附着于前髁间区域，仅位于前交叉韧带的前部。其后角附着于后髁间、外侧半月板后角与PCL之间。半月板的功能包括关节稳定性和一致性、载荷传递、起减振器作用、减少接触应力和本体感觉。


图 2.11

VII. 见 图 2.11.
VIII. 见 图 2.11.
IX. 见 图 2.11.
X. 见 图 2.11.
XI. 髌骨是一种与股骨的髌骨表面连接的籽骨。侧向运移防止：
• 股内侧肌纤维远端插入髌骨；
• 髌骨支持带附着于副韧带；
• 股骨外侧髁的前凸出，提供骨阻力。


图 2.13
XII. MRI扫描显示ACL破裂（见第2.12号）。ACL纤维不清楚和断裂，与完全撕裂一致。还有一个小关节积液。
前交叉韧带损伤通常发生在足部种植和膝盖受到扭转运动时。半月板撕裂伴有50～70%的急性ACL破裂。外侧半月板是最常见的受影响的初始损伤，但存在的关节积液为侧半月板愈合提供了良好的环境。前交叉韧带缺陷膝关节的异常载荷和剪切应力可能会导致内侧半月板撕裂，这是由于其对关节囊的牢固附着。
XIII. 这是一个矢状图像，即一个平行于身体正中平面的平面。


图 2.13

XIV. 内踝与距骨的内侧表面铰接。它的末梢比外侧踝更近和前方。附着于踝关节囊、三角肌韧带、屈肌支持带和下伸肌支持带。
XV. 三角肌或内侧副韧带是一种起源于踝部的复杂韧带。它以三角形和深浅的纤维扇出。表面纤维附着于以下结构：
• 舟骨的粗隆；
• 跟骨（距跟骨内侧的突起）；
• 距骨内侧缘和内侧结节；
• 足底跟骨（起源）韧带内侧缘。
深纤维插入：
• 内侧距骨的非关节面。
除了踝关节骨折外，该韧带很少受伤。
XVI. 踝关节外翻和倒置是由距下关节运动引起的。
外翻是由以下肌肉收缩引起的：
• 腓骨长骨肌（腓浅神经）
• 腓骨短肌（浅腓骨神经）
• 腓骨神经（深腓骨神经）。
倒置是由以下肌肉收缩引起的：
• 胫前肌（深腓神经）
• 胫骨后部（胫神经）。
XVII. 背屈和跖屈是踝关节（踝关节）关节运动的结果。 背屈主要由腿部前房内的肌肉产生，这些肌肉由深腓神经支配。 作用的肌肉是：
• 胫骨前肌（通过它产生大部分的力）
• 长伸肌
• 趾长伸肌
• 第三腓骨肌。
跖屈主要由跟腱引起，腓肠肌腱是腓肠肌浅后部的常见肌腱。然而，深后部肌肉群也有助于跖屈。胫神经供应两组，包括以下肌肉：
• 腓肠肌、比目鱼肌和跖浅肌群
• 深部-胫后、屈拇长和趾长屈肌。
XVIII. S1,2. 这是一个常见的问题，因此你应该记住身体中所有反射的神经根值。另一个重要的下肢反射是膝盖，它是L2 - 4。

问题 10

I. 排除急性炎症的重要诊断是急性筋膜室综合征。这发生在腔室内的压力，在这种情况下，骨筋膜肌肉隔室超过灌注压力。这导致肌肉和神经缺血。如果不及时治疗，可引起缺血性肌肉坏死、肢体挛缩、肾功能衰竭或死亡。
II. 腿上有四个隔室。它们被骨间膜和肌间隔膜分开。它们是：
• 或称前区
• 侧室
• 浅表后室
• 深后室。
III. 每个隔室的肌肉在表2.1中给出。


Table 2.1

IV. 通过每个隔室的神经血管结构总结在表2.2中。


表 2.2

V. 腓肠肌有助于一个大的肌腱，跟腱（Achilles），顾名思义，插入跟骨（中间第三）。其他肌腱有助于肌腱比目鱼肌和跖肌。存在两个囊：一个在跟腱和跟骨的上部之间，另一个在腿部的肌腱和深筋膜之间。
VI. 见 图 2.14.
VII. 结构A是胫骨，结构B是骨间膜。骨间膜分隔前部和后部隔室，并提供肌肉附着的区域。


图 2.14

VIII. 结构C和D是胫后静脉和动脉，胫神经也可见于该神经血管束。胫后动脉起源于腘下缘的腘动脉，在比目鱼肌的纤维弓下到达小腿深部后房室。
IX. 肌E是胫骨前肌。它来自胫骨的外侧表面和相邻骨间膜的上三分之二，并插入内侧楔形和第一跖骨的基部。胫骨前肌有两个主要的动作：背屈和脚转。
X. 肌肉F是腓肠肌，它有两个头。内侧头起源于股骨的腘面和内侧股骨髁后部的小凹坑，外侧头起源于外侧股骨髁；肌腹收敛于跟腱插入跟骨。腓肠肌和比目鱼肌的两个头部统称为小腿三头肌。他们的主要动作是跖屈踝关节。当行走或跑步时，这种动作会使脚跟向前推进身体。腓肠肌也是屈膝肌。

问题 11

I. 见 图 2.15. 椎体加强脊柱并支撑身体的重量。腰椎体大，横宽，呈肾形，前部较深。前纵韧带和后纵韧带有助于稳定脊柱。椎间盘在每个椎体之间提供牢固的附着体。
II. 棘突后方从椎弓根突出，并为背部肌肉提供附着。腰椎棘突粗大、短，几乎呈水平突起。
III. 椎弓根构成神经弓的一部分，将其连接到椎体。椎体后部椎板连接。


图 2.15

IV. 典型颈椎（C3—6）具有以下特征：
• 一个小的，宽的身体，它有一个凹的上表面和一个凸起的下表面。
• 横突有横向孔，用于椎管的通过（小或无C7）。横突有前和后结节的肌肉附着。
• 上关节面倾斜倾斜上下，下关节面向下、向前。
• 棘突短而双支（C7棘突最长，故椎体突出）。
V. 椎间关节是软骨第二关节。软骨关节的特征是由一层透明软骨覆盖的骨端。在原发性软骨关节（软骨），如骨骺，只有透明软骨之间的骨段，而在第二软骨关节（共生）有一层纤维软骨之间的透明软骨覆盖骨末端。在中线发现所有的联合，包括胸骨胸骨关节和耻骨联合。参见图2.16。
VII. 矢状面MRI显示腰椎间盘突出5例。脱垂是由纤维状髓核突出通过纤维环减弱所致。椎间盘的楔形和偏心的髓核引导大多数椎间盘脱垂朝向后纵韧带，然后使后外侧突出。脱垂可因变性或外伤而发生。
VIII. 后外侧L4／5脱垂，最常见的椎间盘脱垂程度，通常导致L5神经根的压力，即从椎间孔出现的脊髓神经低于脱垂的一个水平。因此，L5神经根的刺激可能引起下肢向下的疼痛、踝关节背屈和脚趾的薄弱以及对侧腿麻木、足背和拇趾的损伤（神经根的分布）。


图 2.16

IX. 成年脊髓在L1和L2之间结束。它逐渐变为锥体圆锥状突起，周围的PIA进一步下降为附着于尾骨的纤维丝终末。
X. 腰椎穿刺的目的是从蛛网膜下腔中取出脑脊液。腰椎穿刺过程中遇到的层包括：
a. 皮肤
b. 皮下脂肪
c. 深筋膜
d. 棘上棘间韧带（中线）
e. 黄韧带（在椎板间中线的一侧）
f. 硬膜外腔（脂肪和血管）
g. 硬脑膜和蛛网膜（两者之间没有间隔）。

参考：Anatomy Vivas for the Intercollegiate MRCS