微创手术技术：小儿微创外科

小儿微创手术是从减少手术过程中组织损伤的需要而诞生的。

它包括腹腔镜、胸腔镜、后腹腔镜和电视辅助手术。

现代腹腔镜手术是在70年代引进的，直到1990年才开始用于诊断目的。

MIS的治疗和诊断潜力很快就清楚了，并且在过去的几十年里有了很大的发展。这是可能的，这得益于外科医生所获得的经验和为儿童配备的新器械的引入。所有这些都导致了外科手术的普及，也用于癌症治疗。良性和恶性病理现在通过MIS处理，与传统手术一样，效果良好。

手术时间和手术结果受MIS解剖知识和人机工程学原理的影响。在手术空间较小的儿童中尤其如此。

传统手术允许外科医生直接观察并触摸所有的组织。MIS不允许相同的场景和人类的感官更努力地工作以达到相同的结果。

腹腔镜工效学组与操作者、器械和手术室有关的问题。在外科手术的压力是由于有限的视觉，需要一种新的感觉，以捕捉深度通过智力努力从经验，锻炼，解剖记忆。外科医生需要一个助手来移动摄像机，避免晕船效应（相机的圆形运动）。

另一方面，放大透镜效应和90°角代表了一个重要的优点，因为它们提供了细节，否则很难看到。

这个位置也起着重要的作用。LCD监视器应该放置在外科医生的前面，以便承担符合人体工程学的位置，眼睛和手臂会聚在手术场上。腹腔镜手术器械长，有不同的抓握。它们改变了敏感性和运动的可能性。仪器通过直径2至12毫米的端口插入，形成一个复杂的力传递和摩擦结构。

人类工程学的夹具已经提出了更复杂的仪器，如Ligasure和ULCATISE。理想的手术室允许所有仪器在没有障碍的情况下使用。人体工程学表和悬挂装置给操作者移动的可能性，应该是首选（图. 11）。

腹腔镜手术现场比传统腹腔镜手术更复杂，因为现场有许多电缆。腹腔镜手术需要最佳套管针和视位。内窥镜有0°或斜30°- 45°光学。在近90°的情况下获得最佳性能。这就是为什么许多外科医生喜欢使用30°光学。以45°～75°（理想60°）为变量，尤其是缝合和打结时，可获得最佳的操作效果。三角效应改变运动效能。在手臂和肘部处于不同的高度，它们产生不同的力，使外科医生补偿失衡，降低了效率。

视频外科的原理是将真实空间中的虚拟空间转换成允许仪器运动的腔室。

腹腔镜检查：最初是根据脐下缘在腹腔中引入Veless针头的方法。针被用来膨胀CO2，产生气腹。然后插入照相机的套针并将手术图像传送到监视器。在儿童中引入开放技术来限制器官损伤。它由钝脐插入通过脐以下的小剖腹手术（2厘米）。然后创建气腹并插入套管针。所有仪器都放置在直视下，降低了损坏的风险。气体膨胀是用婴儿的0.5升/分钟的流量进行的。在30～60秒的时间内完成（2～4年），300毫升气体。12-14岁的男孩需要5升才能获得完全腹胀。


图.11 三维手术与特定的相机，显示器和单个镜头。

胸腔镜：一旦第一套管针插入，气胸就可使肺萎陷。

在胸膜集合的情况下，这种操作是可以避免的。气胸可通过小切口（开放技术）或CO2膨胀被动气道建立。

开放的方法提供了皮肤切口和钝性肌肉剥离的性能直到肋间间隙达到。胸膜在上肋缘开放。

关闭方法是用插入特定空间的Veless针头执行的。在连接CO2之前，少量空气被吸入并膨胀。压力应低于10毫米汞柱。

最常用的方法是开放式的。当插入光镜时，在所有部位（前后纵隔、大血管、神经、膈肌、肺尖和实质）仔细检查胸腔。

腹膜后镜检查：腰大肌上部分和下肾极随呼吸活动而移动。一个15毫米的皮肤切口在第十一个肋骨的上缘（有时是第十二个）在腋窝中线上进行。进行钝性解剖直到达到腹膜后间隙。有时，在牵引器之间使用10毫米的光学装置以便于操纵。解剖应在腰大肌附近进行，以避免腹腔穿孔和腹腔内CO2的通过。


图.12 腹腔镜腹股沟疝修补术后20天的美学效果。

当肾下极出现时，插入0°光学显微镜10毫米套管针。吹气开始于8-15毫米汞柱的压力。当肾脏的后表面被释放时，两个套管针（5或3毫米）插入直视下。一个放置在成本脊柱角度；另一个放置在髂嵴之上。两个钝器（花生）用来释放前肾部分。只有当有足够的空间时，第三套管针才能插入。这对肾的退缩是有用的。

微创手术的优点

一个基本的优点是限制手术攻击不仅在美学结果方面（图. 12），而且还对患者的一般损害。这表明，减少住院，降低并发症发生率和减少术后疼痛。

并发症与弊端

不幸的是，与CO2通胀相关的一些缺点。气腹改变了影响重要器官的腹部循环的特征，如心脏（下腔静脉流量减少和心输出量减少）和肝脏。

微创手术并发症：

•        器械导入病变：肠穿孔、实体器官病变、血管病变

•        套管针部位相关并发症：感染、血肿、血清肿、疝

•        与通气有关的并发症：神经刺激（迷走神经）、气体栓塞

•        出血：可能与血管病变、控制不当、解剖有关

•        电损伤：电弧病变、热损伤

器械运动中的损伤：错误的器械选择、错误的技术或力。

器官和系统的生物学效应

肝功能

CO2充气压力在儿童中约为8-12毫米汞柱（与患者的大小有关），且高于门静脉系统中的静脉压力（7-10毫米汞柱）。有轻微的门静脉流量减少，对肝功能有不同的影响。肾功能加压素分泌。当程序结束时，内分泌激活负责维持高电阻。当IAP低于10毫米汞柱时，静脉回流增加，脾循环有引流作用，而IAP减少超过20毫米汞柱（高压导致腔静脉压迫）。有其他因素影响静脉回流（VER）：机械通气具有正压（降低VER）、PEEP（减少VER）、垂头仰卧位（增加VER）、液体给药（增加VER）、出血（减少VER）。心输出量随IAP和外周阻力的增加而降低。系统压力随VER和外周阻力的增加而增加。这一方面由美国研究了预载荷对Saleln定律后载荷的影响。

腹腔镜与利尿收缩有关，这可能与肾小环在肾动静脉（温度和压力效应）作用下的改变有关。肾功能正常的患者耐受性良好，但肾损害可能导致严重损害。业已证明，在长时间腹腔镜手术（90分钟）中，热气（37°）充气比利尿更能改善利尿。这可能是由于肾血管扩张。气腹似乎不影响长期肾功能。似乎复杂的调节因子与机械元件一起参与。

心血管效应

血流动力学变化是由于气腹和患者的位置。腹内压（IAP）增加导致外周阻力、静脉回流、心输出量、心脏指数和血压改变。外周阻力随IAP增加而增加。这是由于机械因素（血管压迫）和内分泌体液因子（肾上腺素能刺激和肾素）引起的。

呼吸效应

IAP增量和体位变化导致肺泡的呼吸动力学和气体变化的改变。膈肌上升，肺容积（残余功能容量，肺顺应性）降低，气道压力增加时，气腹被创建。在快速IAP增加、小年龄和呼吸病症的情况下，这些改变更为强烈。在膈肌运动减少和腹部压力升高的情况下，通气/灌注（V/Q）率也发生改变，导致分流效应并产生“死亡空间”。在良好的灌注，但通气不良的情况下，有Hyapunov；在死亡空间的情况下，ETCO2的减少与CO2的动脉-肺泡梯度增加。

麻醉学方面

了解MIS在麻醉中的生理学和临床效果是非常重要的。这些主要问题与下列因素引起的呼吸和心脏改变有关：

•        增加IAP：这是最重要的因素
•        位置修改
•        二氧化碳吸收
•        二氧化碳系统效应
•        医源性外科损伤

参考：Minimally Invasive Pediatric Surgery