微创手术技术：腹腔镜器械

外科手术儿科仪器近年来迅速发展。起初，儿科外科手术用成人指定的仪器进行，与儿童相比太大了。我们现在有仪器，有利于MIS的应用，也适用于婴儿。根据使用情况对设备进行分类：支撑和传导。

支撑设备包括吸入器、范围和摄像机系统、用于灌洗和抽吸的凝血装置和仪器（图13）。所有这些工具都放在内镜手术塔上。

操作装置代表传导设备。


图.13 a，b带显示器的腹腔镜塔，Tricam HD照相机，光源，吹入器，冲洗/抽吸装置，电烙器。

通过工具

套管针

观察腹膜内部的可能性需要光进入和仪器移动的空间。这个空间是建立一个人工气腹。通过腹壁引入气体和器械是由管状套筒装置（称为端口（Fig.14-16））所允许的。每个端口都有一个阀门机构，可以在没有气体损失的情况下插入仪器。它们是一次性的或不可丢弃的，尺寸在1.5和12毫米之间。一次性套管针是由金属制成的，它们较重，在引入过程中没有安全系统并受到阀门损坏。端口通过腹壁定位，套管针是放置在端口套管内的钉状装置。套管针可以有锥形尖端、锥体尖端或钝尖。钝头会在腹壁上留下较小的切口，并且当套管针被移除时，在组织之间会产生更强的粘连，避免气体松弛。它被用于开放的技术。一些端口具有防止它们移动的固定装置（气动锚定，套管与外螺纹）。


图.14a 一次性使用的2mm迷你口，一次性使用短柄和尖头。


图.14 b,c 带尖头尖端的非一次性3mm套管针。


图.14d 非一次性5mm无袖套筒，具有稳定的套筒和尖头。


图.14e 非一次性12mm无袖套筒，具有稳定的套筒和尖头。


图.14f 带尖头尖端的非一次性12mm套管针。


图.15 a-d一次性3和5 mm套管针。 d）使用5毫米套管针还可以使用3毫米的仪器更换帽。 这对年轻患者非常有用。


图.16 a）气动锚定12毫米套管针; b）气动锚定5毫米套针。

可以使用5毫米的器械通过更大的套管针，这要归功于减速器允许运动而不会释放气体。


图.17 二氧化碳吹入器：从左到右依次为气体的高度，空腔内的压力，流速和部分流量消耗。

吹入

吹入器是提供气体监测流量，输送压力和内部压力的仪器。 它也自动调节内部压力损失。 腔内压力指示应易于理解，警报应清晰可见（图.17）。

最常用的气体是二氧化碳，二氧化氮和空气。 它们易于管理，价格便宜并且微溶于血液，降低了栓塞风险。

二氧化碳是最常用的，因为它的副作用很小。 它可能会在更长的程序（> 2小时）内刺激周围的色调，导致酸碱平衡改变。 因此，监测CO2和O2血压以检测酸碱平衡的变化非常重要。

在诊断性腹腔镜手术的情况下，二氧化氮是优选的，因为它可以快速处理。 不幸的是易燃（不可能使用凝固装置）。

空气具有最小的附带影响，但因为它被缓慢消除，所以不太明显。

开始时，气体缓慢地充气（取决于患者体型，0.5 - 1 L / min）。 最近可以增加流量（2 - 3 L / min），直到内部压力在6和12 mmHg之间。

气体温度应该是37°C以减少对温度调节的影响。 在小孩和婴儿中，墙壁用仪器悬挂以避免长时间的气体暴露。

内窥镜视觉仪器及其再现光学

视觉系统由望远镜（或腹腔镜）组成（图.18）。 望远镜是一个不易氧化的管，包含由霍普金斯棒设计的具有各种尺寸（1.5 - 12毫米）的镜头系统。 该系统由一系列由空气隔开的玻璃棒透镜组成。 镜片有不同的形状，它们被空气隔开。 光线穿过空气; 它被折射，直到到达作为放大镜的目镜。 传送的图像清晰明亮，无周边失真现象（“鱼眼效果”）。

示波器尺寸范围从5到10毫米直径; 3毫米范围可用，但它们提供有限的视野。 镜头也按镜头角度分类：0°，25°，30°，45°和120°。 大多数程序使用0°，30°和45°角进行。

不同角度的镜片可以检查器官，否则很难探查。

一个20厘米的范围用于新生儿和婴儿，而一个30厘米的范围更适合年龄较大的儿童。 除光学元件外，操作范围（直径10毫米）有一个工作通道，可以引入5毫米的仪器。


图.18 a-c 不同类型的光学器械。

数字显示



图.19 a-d 带有氙气和强度指示器的冷光源。 传输电缆。 连接器的细节。

示波器通过光纤电缆（流体电缆与石英玻璃端子相连）与相机，视频记录系统和光源（alogen或氙气）连接。 图像上的黑点可能是由于某些电缆断裂造成的。

即使我们使用“冷光源”，光线也会加热示波器的尖端，长时间接触后可能会发生窗帘和长袍的炎症，并可能会在手术过程中对内脏器官造成潜在伤害（图19）

相机

该相机是腹腔镜末端的光电转换单元。 电缆将相机连接到一个电子处理器，用于修改图像并将其传输到录像机（图.20,21）。

在终端视图系统中，图像直接从示波器传输到相机，从而获得更好的清晰度。

每次打开相机时，需要进行白平衡才能获得准确的色彩光谱。 将白色物体保持在示波器前并按下相应的按钮即可实现白平衡。

在大多数情况下，相机可以根据使用过程中的光线变化自动调整镜头开口。

现在，相机通过数字系统提供高分辨率图像。


图 20 高清腹腔镜相机。


图.21 a, b 3D相机（a）。 单个镜头（b）。

至少应该使用两个屏幕，以便外科医生可以在任何地方正确看到图像。

使用特定的个人镜头可以获得3D图像。

最新的相机基于具有高清晰度容量的数字系统，允许使用1-2毫米光学元件（理想的诊断程序）。 高清图像可以投影在SVHS监视器上，分辨率为400英寸水平线。

数字录像机可以记录数字质量的程序。相机通过特定的软件与电脑相连，可以获得实时的Bitmap或Jpeg图像。这是存储和传输数据的重要工具。旧的真空管照相机只具有历史意义。新型相机有一个微处理器，可以有两种类型：电荷耦合器件（CCD）或金属氧化物半导体（MOS）。 MOS和CCD都是使用金属表面改性电阻或氧化硅改变光强度后的原理的集成电路（IC）。位于记录图像之前的微处理器部分被分成沿水平扫描线排列的一系列“图像元素”定义的像素。解决微处理器的关键因素之一是水平线的数量。实际上，摄像机中像素的数量越多，分辨率的力量就越大。两维观点仍然是内镜手术的一个局限。最近新的三维系统已经开发（Karl Storz 3D SYSTEM）。该系统包括一个将图像传输到相机的单通道立体望远镜（图.17）（图.18）。摄像机将右眼图像与左眼图像分开，并将三维图像发送给显示器。外科医生需要偏振眼镜来正确看到3D图像。

灌洗/抽吸装置

灌注和抽吸系统允许在体腔内引入和抽吸无菌流体以冲洗它们。 它也允许预先存在的液体的愿望。 现代仪器只有一个通道用于吸入和灌注，在手术剥离过程中可能与抽吸器相关。 最有效的灌溉设备是那些使用高压CO2输送盐水溶液的设备。 300毫米汞柱的输送压力足以使血块凝固并识别出血。 有些仪器有一个调节输送压力的阀门。 该属性也用于解剖组织。 探头由一个或两个通道组成，总直径为5 mm。 如果有两个通道，每个通道的直径为2 mm，这是去除大块凝血块的限制（图.2）。


图.22 a,b 灌洗抽吸装置。


图.23 a-d 双极内窥镜电灼。 不同的提示。

电外科设备

用电外科手术设备可以获得微小出血的凝血。 他们利用短暂的电波产生的热量来分割和凝固组织。 热量通过电动单极解剖刀或改进的腹腔镜器械（手柄和柄的隔离）传导。 电凝应谨慎使用，因为肠道可能被仪器释放的火花损坏。 如果仪器的尖端在开始之前与组织接触，则可避免此风险。 尖端不得与腹腔镜套管接触，因为包括皮肤在内的其他组织可能会受到电传导的影响。 这个缺点使用一次性玻璃纤维管代替金属套管。

有一种传导系统称为双极，其中只有爪之间的组织被烧灼，从而确保更好的安全以防止意外伤害（图.23）。

激光最近被插入在腹腔镜器械之间作为电灼的替代物。 它使用光子切割和凝固，避免损伤邻近的组织。

Ultracision（超声波解剖器）既是解剖器也是凝固器。 这是非常昂贵的，它使用放置在手柄爪上的压电元件的能量凝结。 如果它长时间保持关闭状态，则会剥离组织本身。 这种类型的烧灼降低了意外损伤的风险，并且不会导致减少内窥镜视觉的“雾效应”。

传导设备包括一系列复杂的手术器械。 这些仪器的功能与传统手术类似，但手柄和运动不同。 除了套管针，凝固器和一些密封装置之外，手柄是具有可变角度（向下或与工具同轴）的普通钳之一。 这些仪器分为可抛式或不可抛式。

他们都有导体尖端和孤立的柄。 在大多数情况下，他们可以围绕他们的轴旋转。 在儿童中，仪器的直径通常在2到5毫米之间变化。 在外科手术过程中，仪器的理想位置是身体外侧三分之二，内侧三分之二，以便在外面获得最少的努力，从而获得精确的运动。 这个原则在小儿外科手术中更为真实，因为套管针是非常接近的（“剑斗”效应）。

钳子

它们是用来抓住或缩回组织的器械（图.24）。 他们分为钝器抓取和活检钳。 他们可以有单或双动作颚。 他们的直径可以从2到10毫米不等（小儿外科最常见的是2至5毫米）。 镊子类似于小型Klemmer。 它们可能是直的或弯曲的，但它们也可能具有特征性的“鸭嘴兽”，出现3或5个钝头。 它们的末端部分可以由长而穿透的牙齿，环或类似于传统手术Duval的结构形成。

手柄非常符合人体工程学，通常没有任何锁定装置，除了一些钳外，与手柄有自锁结构的“抓手”相似。

Allis抓钳，双作用钳口，带有互锁的远端牙齿和内锯齿钳口



钝头分离器


开窗夹持钳


非外伤性鸭嘴抓握钳


双臂活动钳，带远端锁齿和内锯齿形颌的双作用钳口


开窗无张力夹持钳


鳄式抓取器


活检钳，卵圆形开窗，单作用


图.24 a-m 密切观察不同镊子的部位。


图.25 a,b 钝头分离器。

剥离器

它们是腹腔镜手术中最重要的工具。终端部分类似于“MOS基多”，具有非创伤性咬合。以最小的创伤分开和分割组织。可重复使用和一次性使用之间没有特殊的功能差异。（图.25）

剪刀

剪刀可以是一次性的或不可弃的，如传统外科手术，直的或弯曲的，钝的或尖的，但也有一个或两个活动分支。它们可以绕自己的轴移动，并且可以倾斜到80°。钩形剪刀有可以在分支前闭合的尖端，以便在切割之前牵引组织并突出下方或邻近的结构，例如血管。这种可能性是非常重要的，因为缺乏深度感，外科医生可以通过二维透视得到。

也有剪刀和小分支，用于精确的切割，称为“thumbnails”。

一次性剪刀最大的不便之处是随着时间推移刀片功能退化（图.26）。

直剪刀，主要用于机械剥离。

切割前钩剪刀环绕结构，使组织不滑动。


图.26 a,b 剪刀的技巧。


图.27 a-c 牵开器（5毫米弯曲铰接 - 左和3毫米三角形铰接 - 中心）和5毫米内窥镜（c）。

回缩器

它们用于手动操纵组织，否则会妨碍手术部位的视野。

它们是直的或弯曲的，它们可以有3毫米或5毫米直径。

它们的大小是通过端口插入的，它们打开进入腔（腹部或胸腔）。它们具有广泛的作用，平面和圆柱形手柄。在远端部分可以有菱形受电弓或金属爪风扇，其与主轴改变角度。（图27）单极钩，每个腹腔镜器械都可以作为腹腔镜电凝器，如果它被一个夹紧材料涂覆在手柄上，用于单极电连接。（图.28）

解剖器（钩钩针）和钝铲专门设计用于解剖和单极电凝。这两种方法都是通过增加内部通道来抽吸来进行的。

吊钩的角度可为0°、45°和75°。类似于钩的铲刀，具有较大且扁平的尖端。关于使用电烧灼装置在封闭的腹腔中已经表达了一些担忧。许多作者已经表明，并发症与操作者的缺乏经验有关，并且不存在损害的风险。


图.28 a-c 带钩头的内窥镜单极电烧灼器。


图.29 a,b 持针器：直径5mm的尖端（a）和直径5mm的轴向把手（b）。


图.29 c,d 持针器：3毫米笔直尖端（c）和3毫米直环轴向手柄（d）。

持针器、缝合器和打结器

缝合用经典缝合线和针或吻合器使用吻合钉进行缝合。针头用针头固定。针架直径3-5毫米，配有弹簧夹或齿条。弹簧握针保持器（Castro - Viejo）需要手柄上的一定力打开。

握把的形状是可变的：简单的U形，有角度的手柄或与主轴平行的手柄。

在针式保持器中，针的位置由联锁系统（Fig. 29）来保证。

如果节点准备在外面，则用一种特殊的称为“结推器”的仪器来传输腹腔内的节点并关闭它。结推器允许一个准备好的结被推下通过缝合线的长度。

直径可为3或5毫米。结推杆的顶端有一个用于螺纹的凹槽和一个用来锁定节点的缺口。有许多推进器的构象（30。

缝合线可以是可吸收的或不可吸收的，单丝或扭曲。他们有三个长度：70 - 120厘米的体外缝合，20厘米的线性缝合线，7厘米的间断缝合。为了简化打结过程的体外通道，准备了一些缝合线（预扎）。EndooOPS用于有蒂的结构（图.31，32）。内环插入到空腔中，并放置在感兴趣的结构周围。环在组织上滑动，结闭合。在过程中，结应该保持在期望的点。然后将外敷器的外端自由断开，并将结推杆缩回。


图.30 a,d 结推动器。


图.31 缝线。


图.32 Endoloop：它由一根插入塑料管中的结扎器组成。缝合线以结扎环形成。一旦结扎到位，就足以扣住得分的末端和拉动收紧环，并确保结。

针头通常是弯曲的，但也可以是直的，也可以有特定的形状（“弯针”或“直针”）。直针在组织中主要穿透，因为它们不在针架上旋转，但不允许精细的动作。弯曲的针是温和的，但它们不通过端口。最优设计是弯针（弯曲尖端和直柄）之一。腹腔镜针被磨光，以避免明亮的反射从视光（图. 32）。

剪切提供了更简单的方法来消灭空腔结构，如血管和管道。它们的直径从5毫米到10毫米不等，手柄有不同的分支。它们可以是一次性的或不可放置的，并且剪辑可以是可吸收的或不可吸收的（钛）。夹子被放置在远侧尖端（双颌与中央通道）。关闭的结构放置在夹子之间。关闭握力你关闭剪辑。内窥镜缝合器以“B形”封闭的金属“U形”吻合器充填组织。当仪器关闭时，吻合钉的脚通过组织被驱动并折叠起来。B形允许毛细血管的通过，血管发生切除的边缘。

吻合器分为线性或圆形（取决于缝合线）或横切器（刀片允许缝合线之间的组织同时切除）（图. 33）。

线线吻合器产生一个双层缝合线，允许快速和安全的关闭。它们主要用于肺切除术。

圆形吻合器产生一个圆形的双交错排列的吻合钉。当仪器关闭时，圆形刀片切除多余的组织。它们用于端到端肠吻合。在端口选择时应注意：大多数吻合器只能用10毫米的端口使用。

总之，外科医生有许多由现代技术提供的仪器。应根据手术经验选择器械。这项技术对于那些能想出新仪器的外科医生来说是可行的。作者用剪刀申请了一个针夹，减少了手术时间。


图.33 a-g 施夹钳（a，b）。 内窥镜10毫米线性吻合器（c，d）和内窥镜5毫米线性吻合器（e-g）。        

参考：Minimally Invasive Pediatric Surgery