强迫症的暴露和应对预防

什么潜在的过程可能导致治疗行为改变？

尽管强迫症的病因充满了不同的解释，而强迫症的治疗过程未加处理，但心理学家和精神健康专业人员都关注强迫症的治疗，以帮助改善强迫症患者的生活质量。 OCD（和许多焦虑症）的一线治疗是暴露和反应预防（ERP）。

ERP涉及暴露于恐惧刺激（治疗的暴露部分）和同时预防仪式，这通常是在面对焦虑刺激或痴迷（治疗反应预防部分）时执行的。

一些随机对照试验发现ERP与药物一样有效，并且比单独使用药物有更长的好处，因为成功的ERP治疗的效果超出了治疗本身，而一旦药物停止后OCD症状恢复。

习惯与抑制学习模式

有两种认知模型试图解释强迫症的E​​RP工作机制。一个是习惯模式，另一个是抑制性学习模式。在强迫症中，习惯化是指对经常反复刺激的焦虑性生理和恐惧情绪反应的减弱。在ERP中，假设习惯是通过改变患者过度评估的认知信念系统（例如，当痴迷是意外伤害附近的某人时高估威胁）并减少信念与威胁评估之间的联系。情绪处理理论是认知行为治疗模式的一部分，它主张患者在参与ERP治疗时学习新的内容和强大的教训。其中一个教训就是“战斗或飞行”系统的工作方式。患者在ERP中学习时，他们对焦虑生理部分负责的交感神经系统无法无限维持战斗或飞行反应。 ERP的习惯化模型表明，经过一段时间的暴露后，通常至少一个小时，副交感神经系统被触发，以稳定交感神经系统，并实现身体更平衡的体内平衡，而不管个体的认知解释如何发生什么事。为了应对这种在恐惧刺激面前实现稳态的过程，个体将矫正信息结合到他或她的认知模式中。

实质上，习惯性首先改变行为; 反过来，由于行为证明，认知被修改; 并且情绪会随着认知改变而最后改变。

这个过程的一个例子就是一个患有ERP的病人，通过感染致命疾病来挑战他对于污染的痴迷。在治疗师在场的情况下，患者接触水槽，公用门把手，马桶座和浴室地板（暴露），并且不准洗手吃午餐（预防响应）。患者最初在这个过程中经历了焦虑的高峰，但是尽管如此仍然继续进行暴露。在浴室接触时，尽管事实上他仍然认为浴室与“脏”和“疾病”相关联，但该人的焦虑生理迹象开始消退。在进行这种暴露和吃午餐之后，病人意识到他或她尽管在接触脏物品后不能洗手，所以他改变了浴室和病人之间的关系，以减少威胁的可能性在他与浴室有关的认知图式中。在多次重复这种暴露之后，这个人可能会开始后来意识到他过去在浴室时间存在的恐惧情绪现在已经消散，事实上，他可能在接触浴室物品时体验到兴奋而不是恐惧，知道他已经征服了他的恐惧。在OCD的情绪处理理论中，习惯在学习过程中扮演着强有力的角色，如上例所示。

通过ERP强迫症治疗学习习惯的另一个结果是关于刺激本身。随着时间的推移反复暴露，病人会开始得知他对威胁的评估是错误的，并且发现他最可怕的恐惧发生的可能性远远小于先前认为的可能性。在某些情况下，根据痴迷情况，恐惧的结果不能像更具体的强迫症一样进行实际测试（例如上面的浴室示例）。有些人可能会害怕死亡时会下地狱，并沉迷于这种存在主义思想。在这些情况下，ERP允许患者学会忍受围绕可怕结果的不确定性，而不是学习不可能发生的恐惧结果。在患者确实发现恐惧结果不太可能发生的习惯化情况下，这一过程被认为是由灭绝驱动的。在灭绝时，曾经与焦虑和威胁估计有关的刺激（例如条件刺激）不再进行这些关联，因为连接不再通过仪式和回避来强制执行。这个过程是内隐学习的一个例子，因为患者不能简单地让他的治疗师解释可怕的结果不太可能发生，并且需要通过暴露和应答预防治疗第一手来体验这个过程。

被认为是ERP治疗机制的第二个认知模型是抑制性学习模型。这种模式提出，习惯模式表明，痴迷和恐惧反应之间的恐惧关联依然存在，并且链接不一定被取消。相反，ERP的抑制性学习模型表明，暴露带来了以前令人担忧的刺激的新的抑制性或基于安全性的关联。这个模型的主要目标是让患者了解到，有时他们害怕的结果（Pavlovian学习模式中的无条件刺激）发生在他们的强迫症下，而其他时候他们害怕的结果不会发生，并且不会发生认知和情绪的灵活性，关于什么结果将在存在的困扰（条件刺激）。抑制性学习被认为是灭绝过程的关键（Bouton，1993）。该模型认为，在灭绝后，条件刺激（例如患者的痴迷）具有两个含义：它仍然保持原始的兴奋性含义（条件刺激与无条件刺激或恐惧反应配对），但它也具有新的抑制性含义通过ERP学习（条件刺激或痴迷与无恐惧反应配对）。通过抑制性学习镜头，ERP的焦点将变得更容易忍受痛苦，并与目前发生的事情接触，而不是像早先的模型那样等待适应习惯的自然稳态过程。

ERP抑制性学习模式的优势

抑制性学习模型，它更准确地反映了现代研究所显示的强迫症个体的抑制缺陷。许多患者，特别是那些患有严重或难治性强迫症的患者，当治疗以习惯为中心时，成功进行ERP治疗后会出现症状恢复（Craske＆Mystkowski，2006）。研究人员假设，这可能源于濒临灭绝学习的缺陷，神经科学家通过大脑研究表明，具有严重焦虑障碍的个体如OCD在其灭绝期间的抑制性神经调节系统中具有缺陷（Indovina，Robbins，Nunez-Elizalde，Dunn， ＆Bishop，2011）。更具体地说，这实际上意味着强迫症患者在与抑制性学习相关的神经网络中出现缺陷，这可能是为什么一旦人们返回到旧环境后个体不能维持ERP获益的部分原因。了解这一点，在ERP过程中专注于抑制性学习（例如：耐受性宽容，坐在不确定性中，专注于现在的时刻而不考虑结果），帮助患者建立投资于当前所需的技能（例如形成新的神经关联）而不是投资于结果（例如“我的恐惧结果会发生吗？”），这通常是严重强迫症患者的过度关注。

抑制性学习模式通过将关注点转向现在的价值观和经验而不是担心面向未来的可能性而促进客户的适应性，而这种可能性可能会也可能不会发生。 此外，作为ERP工作机制的抑制性学习模式更加有助于客户; 在一种抑制性学习模式中，患者可以选择决定当前当他们被强迫症引起的生理反应时应该关注什么，而在习惯模式中，患者必须被动地等待习惯化发生，并且常常感觉自己好像仍然在被驱使通过他们的苦恼，而不是决定如何处理以及如何回应他们的痛苦。