睡眠者醒来！阻塞性睡眠呼吸暂停

在十九世纪的欧洲民间传说中，有一个关于超自然水精灵Ondine的故事，她爱上了骑士，凡人汉斯。 在一个说法中，Ondine被警告说汉斯最终会背叛她，并回到他未婚的伯莎身边，因为伯莎已经把他送出去了。 汉斯诅咒：如果他欺骗Ondine，他会死的。 汉斯最终选择了伯莎，并在他对Ondine的爱和他对伯莎的爱之间徘徊，诅咒生效：当他入睡时，他“忘记”呼吸并死亡。 这个故事在Jean Giraudoux（Olry and Haines，2017年的神经科学史杂志）和约翰威廉沃特豪斯的19世纪油画的20世纪30年代的作品中不朽。 寓意：不要违背自然的界限。 奥斯卡获奖影片《水的形状》(the Shape of Water)是一个比较乐观的科幻小说版本吗?

Ondine的诅咒也是给予神经病史“最奇怪的疾病之一”的命名，即中央通气综合征。 （Olry和Haines，2017）这是睡眠相关的呼吸障碍之一，极罕见（1 / 200,000新生儿）并且可能致命，通常由常染色体显性遗传突变引起，但也可能由严重创伤或脑干肿瘤引起。患者的自主呼吸控制功能受损，对二氧化碳化学感受器的敏感性丧失，因此他们实际上在睡眠时“忘记呼吸”，但在清醒时保持呼吸的正常控制。 （Zaidi et，Autonomic Neuroscience，2017）采用可以监测睡眠的新型先进技术，那些在婴儿期表现出症状的人现在可以存活到成年期。（Suslo等，Advances in Experimental Medicine and Biology，2015）麻醉医师有时使用这也是Ondine的诅咒，指的是在患者最初从麻醉中苏醒后出现的一种无法解释的意外无意识和通气不足。 （Suslo等，2015）

另一种与睡眠有关的呼吸障碍也有一个名字，皮克威克综合征，以Charles Dickens的名字命名，皮克威克俱乐部的追查文件（1837年）。虽然提到肥胖和呼吸紊乱是从希波克拉底时代Kryger，内科医学档案，1983），是Burwell和他的同事在1956年的一篇经典文章中标明极度肥胖症与皮克维克综合征低通气相关的综合征（转载于Obesity Research，1994）。这些患者，就像乔，狄金斯的“胖胖脸红的男孩”，大声鼾声，似乎无法保持清醒，有一种“非常嗜睡，睡眠可以在他们坐下甚至进行交谈时克服它们的沉闷程度。” （Burwell等，1994，转载）。这些研究人员的临床特征包括明显的肥胖，嗜睡，抽搐，发绀，周期性呼吸，继发性红细胞增多症，右心室肥厚和右心室衰竭，导致二氧化碳高水平高碳酸血症）和低水平的氧气。

当有人白天过度嗜睡时，应考虑阻塞性睡眠呼吸暂停。

并不是每个人都同意Burwell等人对狄更斯特征的诊断，临床上关于真正构成皮克威克综合征的问题一直存在争议：一些描述“作为科学的表达和更合理的诗意比..医疗精密一个古怪的术语。“（Rössner，肥胖症评论，2012）由于乔有一个红脸（可能是由于红细胞增多症）和水肿，他可能有肺心病，但多年来医生认为是内分泌或下丘脑疾病，甚至Prader-Willi综合征。 （Kryger，临床睡眠医学杂志，2012）今天，Pickwickian综合征与肥胖低通气综合征（OHS）同义，如肥胖症，慢性日间高碳酸血症和睡眠呼吸障碍以及打鼾表现。 （Liu等，Oncotarget，2017）可能存在急性高碳酸血症性呼吸衰竭，因此可能会误诊为慢性阻塞性肺疾病。 （Liu et al，2017）患有这种综合征的患者，随着高血压，糖尿病，心房纤颤，甚至心力衰竭的发展，他们的发病率可能会增加。这些肥胖患者的患病率为9％至20％。 （皮尔斯和布朗，2015年肺现代医学观点）他们的上呼吸道不仅可能在睡眠时倾斜，而且在坐着时也会进入。 （Liu等，2017）OHS在绝经后肥胖女性中更为常见，他们患有更多“精神错乱的血气”，合并症多于男性，并且可能无法识别。 （Piper等人，Sleep Medicine Clinics，2017）通过面罩​​提供正气压将减轻睡眠呼吸障碍和增加血液二氧化碳，但强烈鼓励患者进行体重减轻和增加体育锻炼。 （Piper等，2017）

然而，最常见的与睡眠有关的呼吸障碍是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），其有时与肥胖低通气综合征共存。 绝大多数OHS患者会合并阻塞性睡眠呼吸暂停。 当OSA独立发生时，只有在睡眠期间，患者上呼吸道塌陷时才会出现呼吸障碍，而不是白天。 （Liu等，2017）

对OSA患病率的估计因各种严重程度的差异而有所不同，但据报道，9至49％的中年男性和3至23％的女性患有“中度至重度”呼吸暂停，定义为睡眠时每小时呼吸暂停发作超过15次。呼吸暂停 - 低通气指数（AHI）是标准量表，尽管“OSA分类不充分”，因为它在预测未来临床结果方面“非常有限”。 （Sutherland等，2018，Expert Review of Respiratory Medicine，2018）每小时发作超过30次通常被认为是严重的。到目前为止，主要危险因素是肥胖，但诊断OSA的患者中有20％不肥胖，这些患者可能更难以治疗。 （Gray等人，Journal of Clinical Sleep Medicine，2017）解剖学特征，例如厚的颈部，狭窄的咽部气道或甚至舌头上的脂肪堆积可使患者易患OSA（Osman等，Nature and Science of睡眠，2018年）怀疑有夜间打鼾，白天嗜睡和肥胖的人的诊断，但诊断的“黄金标准”是在睡眠实验室通过多导睡眠图进行的。 OSA也见于儿童，特别是当他们有肥胖或扁桃体增大和腺样体增大时。 （Andersen等，International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2016）

也许有人猜测一些著名人士，包括Brahms（Brahms Lullaby）（Margolis，2000）和维多利亚女王（Conti等人，Medical Hypotheses，2006）可能没有确诊OSA。 威廉·霍华德·塔夫脱总统也可能拥有它。 据报道，塔夫脱在重要的谈话中可能会睡着，大声打鼾，颈粗，高血压，认知“模糊”，体重指数（BMI）为42.（Sotos，Chest，2003）OSA显然并不少见 在国家橄榄球联盟的一些重磅球员和退役球员中。 （George等，NEJM，2003; Luyster等，2017和睡眠科学）

阻塞性睡眠呼吸暂停的特征在于“咽部气道的周期性狭窄和阻塞”，这可能是因为“人的咽是独特的，因为它缺乏骨支持”并因此在睡眠期间容易塌陷。 （Osman等，2018）它会导致缺氧，甚至在睡眠时血压上升，以及白天过度嗜睡，睡眠破碎和不安宁的睡眠，易怒，记忆力减退和认知障碍，早晨头痛，抑郁甚至车祸的风险增加。 （Osman等，2018）它与“下游”发病率有关，心血管疾病和代谢异常的风险增加。 （Sutherland等，2018）此外，由于可能发生围手术期并发症，应考虑任何正在考虑进行减肥手术的患者进行OSA和OHS检查，并应避免减少呼吸的止痛药（如阿片类药物）。 （de Raaff等人，Current Opinion in Anesthesiology，2018）

阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖低通气综合征的主要治疗方法是通过面罩进行连续气道正压通气（CPAP），但“面罩接口”的困难是常见的，导致不符合治疗建议，包括长期， 每晚使用整晚。 即使那些“顺从”有时使用它只有四个小时一晚。 （Dibra等人，Sleep Medicine Clinics，2017）一些患者感到幽闭恐惧症，而其他患者没有顺从尴尬。 面罩有很多选择，鼓励患者尝试不同的面罩。 如果面罩不适合，患者可能会受到眼睛和皮肤的刺激以及空气泄漏。

小结：有许多与睡眠有关的呼吸障碍。 最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。 每当患者出现肥胖症，白天嗜睡，夜间打鼾较严重以及在睡眠期间观察到（通过伴侣）呼吸暂停发作，尽管可发生在非肥胖和儿童中，应考虑诊断。 如果按照规定使用CPAP对呼吸困难有帮助，但大多数临床医师建议那些肥胖患者体重减轻的干预措施。 OSA可导致心血管疾病和代谢异常。 然而，一旦心血管疾病发展，研究表明CPAP不一定会阻止未来的“心血管事件”。 （McEvoy等，NEJM，2016）