小儿解剖学，腹腔镜和胸腔镜彩色「图解」36-35-后腹腔镜肾切除术/半肾切除术

图.1 患者完全侧卧，手术台弯曲，以增加肋缘与髂嵴之间的距离


图.2 根据肋骨长度，将主要端口插入最后一根肋骨下方的腋中线（第11或12根），使用开放式切除程序进入腹膜后间隙


图.3 一个空间，然后用钝性分离只是眼前的腰方肌用湿纱布容纳自制球囊创建，这是扩大工作空间内的腹膜后充气


图.4 由于腹膜后间隙需要创造，很容易迷失最初在这样狭小的空间。最好是将望远镜和相机保持腹膜前，扫掉腰方肌暴露肾周脂肪发展空间。然后，通过在肾脏后部延伸这一工作空间，逐渐暴露出解剖标志。


图.5 进一步暴露时，输尿管和肾脏的后侧面应该出现


图.6 保持肾脏附着在腹膜前面，通过在输尿管的侧面牵引辅助肾脏的内侧面解剖暴露肾门


图.7 在插入主要端口之后，利用CO2吹入使腹膜后空间进一步扩张至10mmHg。 这与使用望远镜尖端的钝性解剖一起，在腹膜和方形腹膜的内侧之间形成空间，允许插入工作端口


图.8 通过用于渗透局部麻醉剂的针来确认端口在肋的角度的插入部位。 确保腹膜附着到方形腹膜和端口插入部位之间有足够的空间，从而避免腹膜破裂的风险，并且通过不将腹膜与端口固定可以进一步扩张腹膜后空间


图.9 在插入两个工作端口之后，使用内皮将腹膜从腰部筋膜上扫除，以暴露肾周脂肪和输尿管，并且将输尿管头部向肾脏追踪。 这种解剖需要在头部和尾部方向广泛地进行，以通过允许腹膜内和腹内内容物通过CO2吹入向前移位来创建足够的操作空间


图.10 在全肾切除术中，输尿管被调动起来，使其被抓住并用于侧向牵引肾以暴露肾门。 然后使用（Maryland）或直角钳分别分离肾血管，然后密封，如果它们较小，则使用钩单极透热疗法分开，或者如果较大则使用双极或超声镊


图.11 如图10所示的动脉分支理想情况下应该先分开，然后在肾脏静脉之间进行同样的密封和分割，一旦没有血液流过肾脏，肾静脉就会变得不那么充血。 然后使用钝器解剖和吊钩透热疗法，将肾周附着物分离到肾上腺和腹膜，从而释放肾脏。 必须小心不要破坏前面的腹膜


图.12 输尿管切除的必要量可以通过解剖到骨盆辅助牵引在输尿管上。它可以连接在远端切除术，术前如有必要。输尿管通常会提供一个工作5毫米的端口和肾应通过主要端口现场交付。根据样品的大小，这个部位可能需要拉伸或伸展


图.13 在手术时，它是确定的部分被切除，通过跟踪他们到双肾输尿管必不可少；这通常是更多的扩张，输尿管显示异常。输尿管的一部分然后骨骼化保存血液供应到留置尿管在横断使用钩子透热疗法和/或剪刀


图.14 近端输尿管再动员上。经常一上手术时（如图所示），它可以通过主肾血管，因此需要仔细通过动员这些的同时保留血管之间


图.15 一旦输尿管被动员到上部分，它可以被用来横向牵引，以帮助识别这部分的血管。


图.16 然后使用Maryland或直角钳单独分离血管，然后密封并使用钩单极透热疗法（如果小的话）或双极或超声镊（如果大的话）分开。 图15所示的动脉分支理想情况下应该先分开，然后类似密封和分开静脉，一旦没有血液流过上部


图.17 上肾部分断血成功后应该有清晰的分界，如图所示，在这里也会出现发育不良


图.18 然后将上肾部分与肾脏腺体和肾上腺附着体用钝性解剖和钩透热疗脱离。 然后使用超声波钳或双极钳从较低的肾部分切除，在上部输尿管上牵引辅助


图.19 切除部分应进行检查以确保所有扩张肾盏被切除，止血作用在下部分的切割面。输尿管远端切除可以调动，如果它是一个需要回流装置，但必须注意保护血管残余输尿管


图.20 一个抽吸引流管（10Fr）可以通过低位端口部位插入肾底，以减少血肿或尿路瘤形成的风险。 切除的标本然后可以通过主要端口，这是很少需要延长给自然小，混合体型部分