小儿解剖学，腹腔镜和胸腔镜彩色「图解」36-9-食管闭锁和气管食管瘘

图.1 选址端口。 概述肩胛骨。 主要的端口地点显示在肩胛骨尖端下方的空隙处


图.2 入侵时右后纵隔解剖。 看到奇静脉穿过上纵隔（进入上层主动脉，刚进入这个层面的视野）进入SVC。 迷走神经被看见，并且是识别下囊和最终瘘的好标志


图.3 显示上部囊的纵隔的最上部分的视图（通过Replogle管的存在而变得更加可见）。 再次注意位于上食道和气管之间的右迷走神经。 奇静脉正在穿过食管缝隙


图.4 鉴别下袋和瘘管。 进入胸部之后，奇静脉和迷走神经的识别有助于定位解剖结构并识别食道（下囊）


图.5 如果需要解剖奇静脉。 它可能需要分开，如果它模糊了下部袋或瘘的方法，但这不是绝对必要的。 在奇静脉上切开胸膜以暴露其表面，然后通过钝性剥离将其释放，直到获得足够的长度以进行安全的凝血和分离。 注意在这个解剖过程中看到的上面的小袋


图.6 奇静脉的分离。 静脉然后被分开。 在这里用双极镊子烧灼，然后用剪刀分开。 可以使用其他分割方法，例如连接或剪辑。 这通常允许访问较低的袋


图.7 解剖下袋。 主要通过钝器解剖识别和解剖下囊。 然后移动整个圆周以获得足够的长度。 避免过度动员，保持血液供应。 应注意避免迷走神经，特别是瘘管深部表面的左侧神经


图.8 解剖下袋。 下袋和瘘可能需要进一步释放使用钩透热疗小血管带，同时保留迷走神经和食管分支（见本图）


图.9 下袋瘘的贯通。 在确认瘘管进入气管时，在通气确认右肺吹气的同时进行瘘管暂时闭塞。 然后使用5/0缝线使下袋囊瘘固定，靠近气管的后壁以避免留下憩室。 针应穿过瘘管的浅表侧，目的是避免管腔内不可吸收的缝合材料


图.10 上袋的结扎。 瘘管穿过瘘管后面的缝合材料使其完全闭塞后结扎。 结扎瘘管可改善通气。 下囊可以保持连续性，直到程序的后期


图.11 鉴定上袋。 上面的小袋可能是明显的没有任何移动。 如果需要麻醉师对Replogle管的轻度操作可以帮助识别它。 覆盖它的胸膜被切开。 然后抓住上袋，钝器解剖开始操作


图.12 上袋透热操作。上囊与气管之间可能出现粘连带。这些可以仔细钩透热在这些脏器的平面分离。“方”的观点与胸腔镜提供优越的可视化这一阶段的程序


图.13 替代操作的上囊。 使用穿过上部小袋的尖端的缝合线可以移动上部小袋来控制它，而不会过度处理。 注意在这种情况下几乎重叠的上部和下部囊


图.14 继续解剖上面的小袋。 然后将上部小袋的周围解剖继续进行到上部纵隔和颈部，必要时使用钝性剪刀和电热剥离的组合。 这允许建立足够长的上袋


图.15 上袋打开。 打开上面的小袋（尽可能远），确保粘膜被看到，Replogle管被识别。 尖端与上囊的其余部分的小附着可以留下来辅助无创伤的操作。 钩剪是最好的打开粘膜，否则可能推开


图.16 下袋瘘的分离。 然后使用靠近之前结扎的气管后壁的剪刀将瘘管分开


图.17 后壁吻合。 后壁吻合采用5/0 Vicryl的约4条间断缝合线进行，确保粘膜可见并包含在缝线中。 在这里粘膜被视为第一个后壁缝合线被放置


图.18 后壁完成。 已经放置了后壁的四根缝合线，用侧缝合辅助动脉化，从而进入吻合线以开始关闭前壁


图.19 推进反式吻合管。 然后由麻醉师将导管推进，并抓住导管进入远端食道。 然后被推进到胃里


图.20 反式吻合管进入下囊


图.21 前壁吻合。 下一针被放置在前壁，再次确保粘膜被看到并包含在缝合线中。 通常需要三到四根缝合才能完成吻合


图.22 吻合完成。 一旦吻合完成，缝线应均匀分布，无间隙。 通过吻合线不应该看到吻合口管