耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-175-神经外科手术中颅神经的术中监测

图-1. 说明多通道面神经监测在3cm听神经瘤切除术中的重要性。在一个三通道记录蒙太奇从眼轮匝肌，轮匝肌和颏肌，神经肌肉放电记录从颏肌只（底部痕迹），而不是其他两个渠道在肿瘤解剖。如果只有两个通道蒙太奇用于插入眼轮匝肌和眼轮匝肌的记录电极，则这种活动将被忽略。


图-2. 听觉听神经瘤手术电极放置示意图成对的针电极放置在以下肌肉：颞肌（由V3M提供）、眼轮匝肌和轮匝肌（由第七根神经提供）和斜方肌（由第十一根神经提供）。请注意，电线被扭曲在一起，以减少60赫兹拾波器。胸部上的一个小传感器的宽带点击刺激通过一个覆有箔的海绵插入物通过塑料管输送到同侧耳朵，海绵插入物也用作记录电极；刺激被称为额头或顶点上的针电极，以及电烙器接地垫。被放置在手臂或肩膀作为信号地面。一个灵活的尖端探针被用来刺激颅运动神经，针电极作为刺激器放置在开颅手术的边缘。 (From Yingling CD: Intraoperative monitoring of cranial nerves in skull base surgery. In Jackler RK, Brackmann DE, editors: Neurotology, St Louis, 1994, Mosby, p 967).


图-3. 一个大型听神经瘤（乙状窦后入路）的手术视图显示了一个灵活的倾斜探头定位面神经在肿瘤的内侧表面的直接视图。早期识别面神经在肿瘤的腹侧表面有助于加快手术过程，允许快速去除剩余的囊。肿瘤被绘制为透明的，以显示隐藏表面上的解剖细节。 (Modified from Yingling CD, Gardi JG: Intraoperative monitoring of facial and cochlear nerves during acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Clin North Am 1992;25:413.)


图-4. 在前庭神经鞘瘤手术中常见的三种肌电图活动的说明性例子。 A，密集的滋补（持续）活动，通常与神经伸展和展示正弦模式有关。 B，低频补品活动，即所谓的爆米花活动。 C，阶段性（瞬态）突发活动通常与直接接触神经有关。 D，突发活动叠加在正在进行的小列上; 重要的是不要忽视重叠背景活动的这类事件，因为尽管它们具有重要意义，它们可能会被忽视。 (From Yingling CD, Ashram YA: Intraoperative monitoring of cranial nerves in skull base surgery. In Jackler R, Brackmann DE, editors: Neurotology, ed 2, Philadelphia, 2005, Elsevier, p 958.)


图-5. 口轮匝肌对刺激中间神经（顶部）和面神经（底部）的反应。 注意中间神经反应的缩小比例较小，潜伏期较长，仅在下面神经通道中可见。 (From Ashram YA, Jackler RK, Pitts LH, Yingling CD: Intraoperative electrophysiological identification of the nervus intermedius. Otol Neurotol 2005;26:274.)


图-6. 中间神经与面神经和前庭蜗神经之间关系的解剖变体。 A，中间神经在脑干根入口区域附近加入神经VII至VIII复合体。 B，中间神经加入神经VII至VIII在小脑桥脑角（CPA）中。 C，中间神经加入神经附近的第七至第八耳门。 D，中间神经通过CPA独立走行，除非其独特的反应特征被识别，否则它可能被错误识别为面神经。 (From Ashram YA, Jackler RK, Pitts LH, Yingling CD: Intraoperative electrophysiological identification of the nervus intermedius. Otol Neurotol 2005;26:274.)


图-7. 肌电图（EMG）活动与人为因素。 A，顶部轨迹：由手术领域中不同金属器械接触产生的伪影。 注意指数衰减的波形上的尖锐边缘（可能与尖峰活动混淆）。 底部轨迹：具有低幅度EMG背景的单个EMG尖峰，没有指数衰减。 B，顶部轨迹：在内听道（IAC）钻孔期间产生的常规正弦伪影。 底部轨迹：钻IAC时肌电活动不规则。 C，最上面两个痕迹：具有两个时间尺度，200ms / cm和5ms / cm的常规伪影。 底部两条轨迹：在相同的两个时间尺度上的肌电图活动。 在200ms / cm时，可能难以区分真实的EMG和伪影。 然而，以更快的5ms / cm时基为基准，轨迹2显示伪像波形是规则的并且是同步的，而轨迹4揭示表征真实EMG活动的不规则性。 (From Yingling CD, Ashram YA: Intraoperative monitoring of cranial nerves in skull base surgery. In Jackler R, Brackmann DE, editors: Neurotology, ed 2, Philadelphia, 2005, Elsevier, p 958.)


图-8. 术中记录经颅运动诱发电位（MEPS）。从左侧轮匝肌（O. oris）肌肉记录的面部MEP的一个例子。面部MEP响应（顶部迹线）为300 mV的振幅，由经颅电刺激三脉冲、2-ms刺激间隔和150 V产生。在刺激期间，阳极处于M4，阴极处于MZ。同时显示鱼际肌反应（第二痕迹）。注意没有相同强度的单脉冲响应（第三和第四踪迹）和面部MEP起始潜伏期为14.7毫秒，这表明中央起源。面部MEP的表观离散度是否与标准面部复合肌肉动作电位（CMAPS）的预期持续时间有关，反映了术前面神经损伤或脉冲运动时面部运动神经元去极化的正常时间分散不能清楚地确定。没有比较规范的数据。 (From Dong CCJ, Macdonald DB, Akagami R, et al: Intraoperative facial motor evoked potential monitoring with transcranial electrical stimulation during skull base surgery. Clin Neurophysiol 2005;116:588.)


图-9. 在去除左侧4cm听神经瘤期间，面神经经颅运动诱发电位（MEPs）的代表性变化。 在C4的阳极和Cz的阴极多次脉冲皮层刺激对侧面部运动区域后，从口轮匝肌肌肉记录踪迹。 上轨迹是在开启硬脑膜后立即以200V记录的基线（BL）眼轮匝肌MEP。 轨迹1到7是在去除肿瘤期间记录的连续轨迹。 曲线1至3显示稳定的MEP; 在记录轨迹3之后，发生神经牵拉对神经元放电的发作。 2分钟后记录的痕迹4显示在痕迹5至7（间隔2分钟）未恢复的MEP的急性损失。 另一方面，直接接近面神经电刺激在0.15mA阈值处给出了肌电图响应。 患者具有VI级立即术后面神经功能。


图-10. 术中监测微血管减压术治疗面肌痉挛的疗效。 刺激电极位于面神经颞支，记录通道位于眼轮匝肌（顶部）和脑膜下部（底部）。 A，减压前：在上部通道中可以看到眼眶刺激颞支的正常反应。 下方的通道显示了精神刺激时间延迟的延迟时间的异常反应（时间由箭头表示）。 B，减压后：不再看到精神异常反应; 眼轮匝肌的正常反应没有变化。 (From Yingling CD: Intraoperative monitoring of cranial nerves in skull base surgery. In Jackler RK, Brackmann DE, editors: Neurotology, St Louis, 1994, Mosby, p 967.)


图-11. 在眼外肌中放置电极以监测颅神经III，IV和VI。 通过闭合的眼睑（如同透明地绘制）将电极插入骨骼眶的内表面，以记录下直肌/下斜肌（第三神经），上斜肌（第四神经）和外直肌（第六神经）。 该图显示单极针电极; 灵活的双极钩线电极现在优选用于从眼外肌进行记录。 (From Yingling CD: Intraoperative monitoring of cranial nerves in skull base surgery. In Jackler RK, Brackmann DE, editors: Neurotology, St Louis, 1994, Mosby, p 967.)


图-12. 在四通道蒙太奇（见图178-2）中获得的反应的示意图，其中颅内刺激不同的运动神经。 尽管在第五和第七神经通道中存在串扰，但可以通过对第五神经刺激的响应的较短潜伏时间来清楚地区分这些神经。 由于从外直肌到外c处的电极的体积传导，第六神经的刺激产生了局限于眼轮匝肌沟的短潜伏期反应; 对第十一神经的刺激产生限于斜方肌的反应。 (From Jackler RK, Pitts LH: Acoustic neuroma. Neurosurg Clin North Am 1990;1:199.)


图-13. 将针电极放置到用于下颅神经监测的肌肉中的矢状图。 将针电极对置于软腭（第九神经），假声带（第十神经），斜方肌（第十一神经）和舌（第十二神经）中。 (From Lanser M, Jackler R, Yingling C: Regional monitoring of the lower (ninth through twelfth) cranial nerves. In Kartush J, Bouchard K, editors: Neuromonitoring in otology and head and neck surgery, New York, 1992, Raven Press.)


图-14. 术中记录经颅运动诱发电位（MEPs），用于监测左侧颈静脉球瘤瘤切除期间的迷走神经，脊髓副和舌下神经。 从环甲肌中记录的MEP具有12.2ms的延迟和110μV的振幅（顶部迹线）; 斜方肌MEP的潜伏期为14.6 ms，振幅为151μν（第二道）; 和舌头MEP（第三条迹线）的潜伏期为14.9 ms，振幅为144μν。 底部追踪是手部控制MEP记录。 刺激包括一列5脉冲，刺激间隔为2，强度为200V。在刺激过程中，阳极处于C4处，阴极处于Cz处。


图-15. 术中记录3例接受手术切除听神经瘤病人的听觉脑干反应（ABRs）的代表性例子。 A，38岁女性左侧肿瘤0.8cm，轻度高频听力损失，左耳92％，右耳100％。 预切开术基线显示两侧都有明确的ABR。注意左耳和右耳之间的峰间潜伏期差异。 B，一名52岁女性患有1.8厘米肿瘤，中度至重度倾斜听力下降，左耳为56％，右耳为90％。请注意，波V是不同步的，幅度减小，波III在左侧不存在。刺激是在正常听力水平（nHL）以上80分贝，33.3 /秒和0.9ms声延迟下呈现的交替极性100ms点击;从同侧耳道至顶点记录平均响应（N = 4000）。重复的平均值被覆盖。 C，一位48岁女性听力正常的听力正常的颅内右侧肿瘤，通过中窝进行手术。顶部痕迹是预处理基线;尽管可以看到波III和V的潜伏期稍微增加，但底部痕迹显示了完全切除肿瘤后ABR的保存。交替极性100ms点击高于nHL80 / 21，/秒; 0.9 ms声延迟;平均反应（N = 1024）从同侧耳道记录到中前额。四个连续的平均值被覆盖。 (A and B, From Yingling CD, Gardi JG: Intraoperative monitoring of facial and cochlear nerves during acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Clin North Am 1992;25:413; C, from Yingling CD: Intraoperative monitoring of cranial nerves in skull base surgery. In Jackler RK, Brackmann DE, editors: Neurotology, St. Louis, 1994, Mosby, p 967.)


图-16. 代表性的改变耳蜗神经复合动作电位去除0.6厘米的鼻内的听神经瘤。 A，就在组织粘附到耳蜗神经的操作之前。 B，动员肿瘤引起复合神经动作电位幅度急剧下降（〜50％）。 C，释放牵引后对神经的反应部分恢复。 图-15描述的刺激; 100次试验/平均值，重复平均值被覆盖。 (From Yingling CD, Gardi JG: Intraoperative monitoring of facial and cochlear nerves during acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Clin North Am 1992;25:413.)