耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-174-后颅窝肿瘤

图-1. 在T2加权快速自旋回波磁共振成像中，该轴向重建显示5mm的囊内肿瘤（在左侧）。


图-2. 通过核磁共振成像（A to D）和计算机断层扫描（CT）（E）证实了一种中型前庭神经鞘瘤。 A和B，T1加权像在静脉注射钆造影剂前后。 右耳道内的肿瘤（IAC）呈小脑桥脑角扩大，与小脑呈等信号或轻度低信号，对比增强明显。 C和D，稳态（CISS）图像中的T2加权和相长干涉。 T2加权像中肿瘤呈中度高信号。 CISS图像精确地显示了肿瘤和周围血管结构的耳蜗和囊状和钙化成分。 E，CT骨窗。 请注意IAC的扩大。 (Modified from Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby, p 245.)


图-3. 大听神经瘤伴脑积水、脑干移位和小脑扁桃体疝的非对比冠状冠状动脉T1磁共振图像


图-4. 小脑桥脑角脑膜瘤具有磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）的经典特征。 A，钆造影后T1加权MRI：肿瘤对内耳道（IAC）偏心，以及在肿瘤界面以钝角为基础的广泛硬脑膜。 该半球形肿瘤显示均匀增强。 请注意缺乏IAC参与。 B，T2加权MRI。 肿瘤与灰质均匀等信号。 C，CT骨窗。 肿瘤在硬膜基底下显示广泛的骨质增生。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby, pp 245-250.)


图-5. 磁共振成像显示小脑桥脑角脑膜瘤与小管内的扩展。 A，后钆 T1加权图像。 典型的半球形肿瘤伴有管内延伸。 在钆盐图像上可以看到肿瘤向后延伸的硬脑膜尾部。 B，T2加权图像显示围绕肿瘤的脑脊液空间和裂隙。 C，稳定状态（CISS）图像中的建设性干扰。 在CISS图像上比在T2加权图像上更好地描绘了内耳道扩张和肿瘤边缘。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby, pp 245-250.)


图-6. 小脑桥脑角（CPA）表皮样，通过磁共振成像证实。 A和B，钆给药后的T1加权轴位和矢状位图像。 延伸至桥前池的CPA肿块与脑脊液（CSF）呈等信号，并未显示出增强作用。 C，T2加权图像。 具有不规则花椰菜样边缘的肿瘤与CSF等信号，如在T1加权像中; 它压迫第四脑室，但内耳道正常。 D，在这种液体减弱的反转恢复序列图像中，表皮样本具有不均匀的高信号灶，这使得在这种情况下能够从蛛网膜囊肿分化表皮样癌。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby, pp 245-250.)


图-7. 小脑桥脑角蛛网膜囊肿，由磁共振成像显示。 A，T1加权图像。 B，T2加权图像。 C和D，T1加权冠状和轴位图像，分别。 囊肿在所有序列上均与脑脊液等信号。 它是均匀的，表面光滑，可以有助于区分表皮和表皮。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby, pp 245-250.)


图-8. 内耳道的面神经鞘瘤，由磁共振成像显示。 A和B，后钆 T1和T2加权图像。 患者表现出进行性感觉神经性听力损失，随后发展为面瘫。 增强的囊内肿瘤与声学神经鞘瘤难以区分。 还要注意肿瘤向膝状神经节的延伸。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby, pp 245-250.)


图-9. 通过磁共振成像显示囊性三叉神经鞘瘤。 A，T1加权图像。 B，钆T1加权像。 C，T2加权图像。 大部分肿瘤位于后颅窝，中颅窝有一小部分扩大了左侧Meckel腔（箭头）。 请注意非增强图像（A和C）上肿瘤与蛛网膜囊肿的相似性（见图-7）。 由于肿瘤内囊性成分的优势，肿瘤几乎是脑脊液强度。 (From Jackler RK, Brackmann DE, editors: Neurotology, St Louis, 1994, Mosby.)


图-10. 通过磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）证明颈静脉孔隙神经鞘瘤。 A和B，轴位和冠状位T1加权后钆图像。 左侧颈静脉窝中的大肿瘤向下延伸并显示强烈增强。 C，冠状位T2加权像描绘肿瘤的颅外部分，对灰质高信号。 D，CT骨窗，冠状图像。 颈静脉孔的扩张是对称的，边缘是明确的。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby, pp 245-250.)


图-11. 计算机断层扫描显示颈静脉球肿瘤。 A，轴位图显示右侧颈静脉孔的骨边缘去矿化（黑色箭头）。通常沿着颈静脉孔的血管部分的外侧表现出精细皮层线的脱矿质。与完整的对侧皮质板比较（白色箭头）。注意将颈动脉管与颈静脉孔分开的骨壁脱矿质。 B，放大的轴向图像显示了外侧皮质板（箭头）的脱矿质作用和颈动脉管与颈静脉孔之间的骨板的轻微去矿化（白箭头）。注意脱矿骨与面神经管垂直部分的接近程度（黑色箭头）。 C，通过正常侧扩大的轴向图像沿着颈静脉孔的外侧显示完整的白色皮质线（箭头）。这条线的完整性基本上不包括血管球毛细血管瘤。 D，冠状图像显示边缘（箭头）的脱矿质以及肿瘤鼓室内部分的软组织（箭头）。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby.)


图-12. 颈静脉血管球瘤。 如在这种选择性颈外动脉造影图上看到的，特征性的富血管性肿瘤由肥大的上行咽动脉提供（箭头）。 请注意在中动脉期发现的早期引流静脉（箭头）。 鉴别诊断的考虑因素包括其他富血供肿瘤，如转移性高分化肿瘤，转移性嗜铬细胞瘤和骨髓瘤。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby.)


图-13. 通过计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）显示膝状神经节区域内的颞血管内肿瘤。 A，通过膝状神经节区域的CT图像显示面神经的扩张（箭头）。 可见不规则骨延伸向岩尖（箭头）。 B，在这个CT图像中，在略高于A的水平处，在管道迷宫节段区域（黑色箭头）显示脱矿质。 请注意，病变（箭头）包含小骨骨针。 C，冠状CT图像显示脱矿骨（箭头）。 该异常向下延伸以扩大面神经管（箭头）并涉及面神经。 D，冠状位T2加权MRI显示血管病变相对较高的信号（箭头）。 注意耳蜗内的液体（箭头）以便比较和定位。 E，冠状动脉后钆钆T1加权MRI显示病变的增强（箭头）。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby.)


图-14. 磁共振成像显示岩尖顶胆固醇肉芽肿。 A到C，T1加权，质子密度和T2加权图像。 所有三个图像的病变都是高信号。 注意在B和C处强调的病灶内侧的低信号边缘，可归因于含铁血黄素沉积物或化学位移伪像。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby.)


图-15. 在轴向T1加权像（A）和轴向计算机断层扫描（B）上显示岩尖的不对称气化。 请注意，T1加权像上的高信号区域可能与肿瘤混淆。 计算机断层扫描揭示了对侧的大量气化和磁共振成像上高信号侧的有限的气化。


图-16. 在轴向T2加权磁共振图像（A）和轴向计算机断层扫描（CT）扫描（B）上显示的岩尖顶空气细胞中保留的粘液。 请注意，T2加权图像上的粘液呈高信号，CT扫描可识别岩尖顶气室内的液体密度。


图-17. A到C，岩尖顶粘液囊的轴向磁共振图像：T1加权无钆（A），T1加权钆（B）和T2加权（C）。 T1加权像上病灶呈低信号，仅有钆增加。 注意T2加权像上粘液囊肿的高信号。 D，同一病灶的轴向计算机断层扫描。 请注意，膨胀性病变侵蚀了岩尖。


图-18. 颈椎动脉瘤的轴位T2加权磁共振图像。 病灶不均匀，血栓内信号强度降低。 低信号强度的限定区域（箭头）可能代表含铁血黄素。 由于动脉造影（未显示）上记录的缓慢流动，腔（黑箭头）具有中间信号强度，并且难以与血栓区分。 高信号强度的液体可见于多个乳突气室（大白箭头）。 (From Tsuruda JS, Halbach VV, Higashida RT, et al: MRI evaluation of large intracranial aneurysms using cine low flip angle gradient-refocused imaging. Am J Neuroradiol 1988;9:418.)


图-19. 轴位计算机断层扫描显示一个大的中线脊索瘤，双侧涉及岩尖。


图-20. 与图-19相同的脊索瘤的非增强T1加权轴向磁共振图像。


图-21. 右侧岩尖端软骨肉瘤。 A到C，在钆T1加权磁共振成像中，质量显著但不均匀增强，并且组分在Meckel腔（A中的箭头）和岩尖（B中的箭头）中包含小的，增强不良或不增强的灶 ）以及长的colli肌肉和颈静脉窦的受累（C中的箭头）。 注意后部窝中明显增强的传导成分和A和B中的硬脑膜“尾部”。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby.)


图-22. 模仿软骨肉瘤的颅底脊索瘤。 T1后钆象显示病灶偏离中线，并将舌下孔扩大至上颈椎和颈静脉孔，引起舌下神经和迷走神经麻痹。 A是最前面的图像，C是最后面的图像。


图-23. 磁共振成像显示右侧内耳道的脂肪瘤。 A，没有钆增强的T1加权图像。 B，后钆 T1加权图像。 脂肪瘤没有钆的信号强度高，对比剂给药后不改变。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby.)


图-24. 小脑桥脑角脂肪瘤的磁共振成像。 A和B，T1加权和脂肪饱和后钆图像。 肿瘤的信号强度与骨髓相似。 注意脂肪饱和图像上肿瘤和脂肪骨髓的信号丢失。 没有看到病变的增强。 C，T2加权图像。 脂肪瘤通常为中度低信号，可见周围信号空泡。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby.)


图-25. 通过对比计算机断层扫描显示小桥脑角脉络丛乳头状瘤。 肿瘤位于Luschka孔并且比室管膜瘤更明确。 像巨大的动脉瘤一样，它与岩石骨头分离，与神经鞘瘤和脑膜瘤相反。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby.)


图-26. 小脑桥脑角（CPA）室管膜瘤通过磁共振成像显示。 A和B，Pregadolinium和Postgadolinium图像。 质量从Luschka孔突入正确的CPA并显示明显的分界和强劲的增强。 C，T2加权图像。 肿瘤高信号并且不延伸入内耳道。 (From Maya MM, Lo WWM, Kovanlikaya I: Temporal bone tumors and cerebellopontine angle lesions. In Som PM, Curtin HD, editors: Head and neck imaging, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby, pp 240-250.)


图-27. 经小脑桥角（CPA）经迷路入路手术暴露。 这种方法可以直接进入CPA而不会缩回小脑。


图-28. 经小脑桥角（CPA）经迷路入路手术暴露。 这种方法可以有效鉴别内耳道底部和脑干的骨管中的面神经。 插图显示与CPA有关的皮肤切口。


图-29. 手术暴露在乙状窦后角桥小脑桥角（CPA）。 这种方法允许广泛使用CPA; 然而，小脑在外科医生和CPA之间，因此需要小脑支持（撤回）以允许完全可视化CPA。


图-30. 手术暴露在乙状窦后方法桥小脑桥角。 乳突切除术与乙状窦后结合可使前方回缩乙状窦，改善前方暴露。 乳突切除术还可以有效识别后半规管，这有助于切除内耳道的后唇。 插图显示与CPA有关的皮肤切口。


图-31. A，冠状面观：手术暴露于中脑窝进入小脑桥脑角（CPA）。 临时开颅手术允许颞叶回缩并进入中间窝和内耳道（IAC）的底部。 B，轴位视图：手术暴露在中间窝入路的CPA。 阴影区域表示中窝窝板上的骨去除区域。 请注意，虽然在鼻孔可能会有更大的暴露，但当外科医生接近IAC的底时，耳蜗和上半规管之间的空间有限。


图-32. A，皮肤切口用于中窝进路。虽然传统的垂直切口用于中颅窝面神经减压，但较大的皮瓣有助于骨肿瘤摘除。 B，外科医生通过中间窝方法观察内耳道（IAC）。注意颞叶牵开器的位置。 IAC底的耳蜗，迷路和面神经的迷路部分的接近需要在该方法中精确识别解剖标志。 C，外科医生对延长的中间窝方法的看法。扩展入路中骨去除的前限是颈动脉，后限是迷路。在插图中，棘突孔水平的脑膜中动脉已被横切，并且水平颈动脉被确定为平行于较大的浅层岩神经和卵圆孔的内侧。继续解剖前房允许进入海绵窦。


图-33. 小脑桥脑角（CPA）的迷路后方法。 尽管暴露前部受到限制，但去除乙状窦后方的骨允许广泛进入CPA。


图-34. 外科医生认为小脑桥脑角（CPA）采用迷路后入路进入内耳道。 硬膜囊切开内淋巴囊并向前反射。 尽管吸力用于保持暴露，但宽的后部骨去除允许在没有大脑牵开器的情况下进入CPA。 插图显示与CPA有关的皮肤切口。


图-35. 经耳蜗途径的小脑脑桥角岩尖和斜坡。岩骨的耳蜗和前部的切除允许宽斜坡和颅底的可视化。


图-36. 外科医生用耳蜗入路观察颅底的情况。外耳道横断缝合。面神经后移位允许从岩上窦至下岩窦、前至颈动脉、内侧至斜坡的畅通显影。插图显示与小脑脑桥角有关的皮肤切口。


图-37. 外科医生对颅底入路的看法注意，除了面神经不换位外，该方法与经耳蜗途径相同。取而代之的是，神经被遗留在它的骨管中，横跨手术场。原位面神经限制了其内听道和乳突段的暴露（与图17-36相比）。插图显示与小脑脑桥角有关的皮肤切口。


图-38. 扩展的中颅窝进入颅底的示意图（轴向）。 通过去除迷路内侧和颈内动脉的骨，中颅窝入路延伸到小脑桥脑角的病变，这些病变已扩散到小脑幕以外甚至进入海绵窦。 图-32，C中还详细示出了硬脑膜提升和骨移除。


图-39. 联合岩骨入路采用延展的中窝、迷路后、乙状窦后暴露，同时保留迷路。


图-40. 外科医生对完成性乳突下灌洗治疗胆固醇肉芽肿的看法。解剖是在面神经内侧和低于迷宫的水平进行的。引流管可使胆固醇肉芽肿通气。


图-41. 外科医生对颞骨下锁骨下入路岩尖的认识耳道横断后，上鼓室瓣瓣抬高。金刚钻用于广泛暴露下鼓室、颈静脉球和岩部颈动脉。颈内动脉和颈静脉球囊内的软骨下沟。 (From Giddings NA, Brackmann DE, Kwartler JA: Transcanal infracochlear approach to the petrous apex. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;104:29.)