耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-173-颞骨肿瘤与侧颅底外科

图-1. 算术术前颈内动脉（ICA）/脑血流量（CBF）评估。 CT，计算机断层扫描; MRI，磁共振成像。


图-2. 一名61岁女性患有两名右侧副神经节瘤。 A，静脉造影剂给药后的轴向视图，计算机断层扫描。 演示密集的，病理性对比增强的肿块（m），其具有曲折的扩张血管。 这种病变已经从血管瘤颈上升到桥小脑角池。 它涵盖了内部的耳道。 B，无名动脉血管造影，侧位减影，以颅颈交界处为中心。 证实了神经节瘤的神经血管性质。 肿瘤寄生于椎动脉（va）并且正在升高深颈动脉（adc）。 由于它们所需的流量增加，这些血管已经扩张并变得曲折。 除了大血管瘤颈副神经节瘤（m）外，患者还有一个小的颈动脉体副神经节瘤（cb）。


图-3. 外侧颞骨切除边缘，次全颞骨和全颞骨切除。


图-4. 颞骨外侧切除术：切口和初始暴露。 A，切口包括中央外耳道核心，缝合关闭。 根据需要扩展切口以进行颈部解剖或颞肌旋转皮瓣。 请注意，耳屏可以保存更好的美容。 B，手术关闭，乳突切除术，和鼓室解剖已完成。


图-5. 颞侧骨切除术：标本递送。 A，延长面部凹陷解剖。 B，下鼓室解剖。 C，标本用骨刀切断。 D，标本与软组织分离。


图-6. 颞骨次全切除术。 切口包括中央外耳道核心，缝合关闭。 请注意，耳屏可以保留更好的美容效果。 颞骨全部切除术的时间开颅手术比全颞骨切除术要小。 伴有面神经主干的腮腺已从咬肌提升。


图-7. 次颞骨切除。 A，拟议切除的鸟瞰图。 请注意，面神经可以暴露在迷宫节段的干净切片中。 B，第一颈神经颈内动脉插入内耳道底部。 C，取出标本显示剩余的岩尖和耳囊。


图-8. 全颞骨切除的示意图。罗马数字表示颅神经。 A，额颞部 - 耳后 - 颈部皮瓣向前旋转。外耳道已被切断，面神经已经在乳突孔之外被切断。颞下颌关节已被打开，下颌支具已被切除。颅神经IX至XII以及颈静脉和颈动脉血管暴露于颈部。 B，颞骨和枕下开颅术已扩展到横窦和侧后颅窝。已经进行了颧骨截骨术和部分乳突切除术。已经部分切除了骨中间窝底部以暴露第二（V2）和第三（V3）划分的颅神经V和较大浅表岩岩神经（GSPN）。中脑膜动脉已被切断。 C，继续切除骨性中窝窝;咽鼓管和张量鼓膜肌已被横切。岩内颈内动脉（ICA）的上升段和横断段已无血管，ICA已在前方操作。 D，硬脑膜的颞部和乙状窦后部分已被打开，侧窦与乙状结肠交界处结扎;已经沿着下颌神经，三叉神经节和顶的下边缘打开小脑幕，并切断了上岩骨窦。如果上岩骨窦未受影响，则可通过改变硬膜切口线保留其向横窦的引流。切除小脑后的硬脑膜，横窦已结扎并横切，并从颞叶上方取下硬脑膜皮瓣。小脑幕从横窦静脉旁侧和岩脊背后以及前房横窦内被分开。该切口已经连接到岩石基底前方的中颅窝底部的硬脑膜中的切口。中间窝硬脑膜可见三叉神经节和根的轮廓。


图-8, 续。 E，随着小脑向内侧缩回，可以看到颅神经V和VII到XI。 从小脑前下动脉（AICA）起源的迷路神经（内听觉）动脉已被切断。 F，颅神经VII至XI已被横断，并且下面的硬脑膜已被切开，作为整块岩骨切除的后缘。 然后岩石骨标本与任何其余附件断开并被移除。 PICA，小脑后下动脉。 (From Sekhar LN, Pomeranz S, Janecka IP, et al: Temporal bone neoplasms: a report on 20 surgically treated cases. J Neurosurg 1992;76:578-587.)


图-9. A，皮肤切口Fisch A型颞下窝解剖。 B，基于前部的骨膜瓣升高。 C到E，软骨管皮肤升高并外翻; 外部运河的盲囊封闭。 F，用骨膜瓣增强的盲囊封闭。


图-10. A，骨质外耳道的皮肤被提升到瓣环（请注意，外侧皮肤已被移除）。 B，去除管道皮肤，鼓膜和附着的柄。


图-11. 准备解剖与皮瓣抬高和近端血管控制。


图-12. A，根治性乳突根治术，面神经骨化。 B，面神经前移。


图-13. A至C，乳突静脉下方乙状窦结扎。 D，乙状窦动脉闭塞的可选方法与腔内可吸收填充物。


图-14. Fisch型通过去除颈动脉和颈静脉球上的骨来完成颞下窝暴露和血管控制。


图-15. A到D，使用Fisch 类型 A颞下窝方法去除颈静脉球的副神经节瘤。


图-16. A和B，颅内副神经节瘤向后颅窝延伸。 C，颅内副神经节瘤被移除。


图-17. A至C，用腹部脂肪和旋转颞肌消除伤口缺损。


图-18. Fisch B型或C型方法，结合A型方法的步骤，如图176-9至176-12A所示（然而，注意，颞骨内面神经不是骨架化的。）A至C，解剖 还包括颧骨横断，颞骨肌肉和颅底骨膜的抬高，以及下颌骨的自固定牵开器脱位。 D，骨去除以识别脑膜中动脉和V3（在此横切）。 TMJ，颞下颌关节。


图-19. A，去除咽鼓管允许进入颈内动脉到达枕骨孔。 B和C，颈动脉的抬高允许额外进入岩尖和斜坡。


图-20. 经耳蜗入路至岩尖。 A，面神经后移位。 B，全耳石切除术。 GSPN，更大的浅岩性神经。


图-21. Fisch C型方法。 A，翼突基部解剖为V2暴露。 B和C，进入蝶窦。


图-22. Fisch C型鼻咽部暴露方法。 A和B，去除翼突过程和鼻咽侧壁以暴露相对的圆环状管状体。


图-23. 耳前侧颅底入路。 A，进入颞下窝的切口。 B，主要血管暴露于颅底。 C，颞下窝暴露。


图-24. 73岁女性右外耳道鳞状细胞癌：轴位图，计算机断层扫描（CT）和骨骼算法。 只有聚焦的骨骼算法CT扫描才能发现与这种癌症相关的细微骨侵蚀（箭头）。


图-25. 用于管理外耳道（EAC）和颞骨高级恶性肿瘤的算法。 ICA，颈内动脉; LTB，外侧颞骨; STTB，颞骨次全。


图-26. 颅底颈上颈内动脉瘤的术前血管造影。


图-27. A和B，图-26所示动脉瘤的隐静脉修复，采用Fisch型A颞下窝入路。


图-28. 冠状位计算机断层扫描显示颈内神经鞘瘤有小的颅内扩张，通过Fisch A型颞下窝入路取出。


图-29. 一名53岁女性患者的家族性副神经节瘤。肿瘤包括双侧颈总动脉颈沟副神经节瘤，右侧血管迷走神经节副静脉瘤和双侧颈总动脉副神经节瘤。 A，轴视图，计算机断层扫描（CT），骨骼算法。这项CT研究采用小视野和骨骼算法来增加骨骼边缘的分辨率。双侧血管球状颈静脉副神经节瘤从侧面痉挛破坏了血管。在左侧，病变正在破坏颈内动脉与颈内静脉之间的隔膜 - 颈内静脉瘤副神经节瘤的常见结果（箭头所示）。 B，冠状位，静脉造影CT。两个球状颈静脉副神经节瘤都延伸到颈部。然而，另一个大的肿块可以在右侧看到，一个血管球膜迷走神经节神经节瘤（m）。 C，轴位图，T2加权磁共振成像（MRI）。高信号强度病变，即颈内静脉血管瘤（m），已经阻塞了乙状窦，其显示出高强度信号（ss）。左侧颈内动脉（LICA）显示病理性高强度信号。该器皿已被颈部大型副神经节瘤阻塞（未显示）。比较该血管的信号强度与右侧颈内动脉血流正常深黑色外观（RICA）。尽管MRI不能提供CT的良好骨性分辨率（参见B），但它提供了关于血管通畅性的更多信息。 D，LICA闭塞导致中脑动脉分布梗塞（i）。


图-30. 右50岁女性的舌咽神经鞘瘤A，轴位图，计算机断层扫描骨骼算法。 肿瘤局灶扩大并破坏了颈静脉孔的神经部分（箭头），这在这种类型的神经鞘瘤中是一个有用的发现。 B，轴向视图，计算机断层扫描大脑算法。 这名患者的肿瘤很大，并且已经通过耳蜗导管朝向内部声音通道上升。 如果仅查看这个水平，肿块（m）可以模拟前庭神经鞘瘤。


图-31. 颈静脉球囊的副神经节瘤伴颅内扩大。 使用Fisch A型颞下窝方法在一个阶段去除肿瘤。


图-32. 计算机断层扫描对伴有岩尖先天受累的大型后颅窝脑膜瘤。 通过乙状窦后开颅手术切除肿瘤并行后路面神经转位。


图-33. 左脑桥脑池水肿先天性表皮样囊肿一名36岁男子。 A，轴向视图，计算机断层扫描（CT）。 显示了右侧的桥梁位移（箭头）。 这种移位似乎是由脑脊液（CSF）减毒材料引起的。 因此，这可能是蛛网膜囊肿。 B，轴位图，T1加权非对比磁共振成像。 现在可以清楚地看到囊性病变（c）比右脑桥脑角池中的CSF具有更高的强度信号（箭头）。 T1加权像上稍高的信号强度有助于分离表皮样囊肿和蛛网膜囊肿。 这种相对高信号是由脂质引起的，主要是胆固醇。 由于较高衰减的角蛋白与胆固醇混合，所以在CT扫描上看不到脂质作为低衰减。 这两种成分的总和平衡到接近CSF衰减。


图-34. 一名21岁女性的囊肿。 A，轴位视图，计算机断层扫描（CT），静脉造影。在两个岩尖处均可见膨胀，轻度低膨胀肿块（m）。 B，冠状位图，非增强磁共振成像（MRI）上的T1加权序列。两个岩尖处的高信号强度是明显的，但在较大的右侧肿块（m）中更明显。 C，冠状面观察，静脉注射钆造影剂后MRI上的T1加权序列。病变的边缘显示增强（箭头）。较大的高信号强度部分不会改变。注意咽部粘膜中增加的信号强度（p）。这是钆给药后的正常结果。 D，轴向视图，T2加权MRI。右侧病变（l）显示极高的信号强度。左侧病变类似，但强度增加不明显。较低信号强度的小片反映了该信号中的轻微不均匀性。 CT外观与T1加权序列和T2加权序列极高信号强度的组合对于胆固醇囊肿是独特的。病变中的轻微不均匀性归因于骨碎片，钙化和不同年龄的小出血。


图-35. 一名57岁男子左侧巨大的岩尖端脊索瘤。 A，轴向视图，骨骼算法计算机断层扫描（CT）。 非中线破坏性变化是这种病变的特征（l）。 而大多数脊索瘤是中线，有些可以发现相当远的侧面。 B，轴位图，脑CT与静脉造影对比。 脊索瘤（c）非常大，可以延伸到左颞叶。


图-36. 在一名59岁的男子中，Clivus脊索瘤。 A，轴位图，T1加权磁共振成像（MRI）。 微妙的渗透性变化可以看到延伸到骨髓中。 脊索瘤（c）是侵入正常骨髓脂肪较亮区域（高信号强度）的较暗区域（较低信号强度）。 B，轴位图，T1加权MRI，静脉注射钆造影剂后。 先前扫描的低信号强度区域表现出显著增加的强度（b）。 然而，用MRI检查骨质破坏的程度很困难。 C，标准计算机断层扫描（CT），骨窗。 即使在这个非聚焦的CT扫描中，与该斜坡脊索瘤相关的总体破坏性变化也是可见的。 MRI在显示骨质破坏方面不如CT敏感。


图-37. 颅内 - 颅外三叉神经鞘瘤：冠状位，磁共振成像。 通过耳前途径切除下颌骨和颞骨开颅术。