耳鼻咽喉-头颈外科「图解」206-171-前颅底和中颅底的手术

图-1. 显示颅底的颅内视图，显示前，中，后分界的边界。


图-2. 脱臼颅骨显示神经颅与内脏颅交界处（颅颌面交界处）。前颅底形成眶顶和鼻腔，中颅底构成颞下窝、翼腭窝和鼻咽的顶部。前颅底和中颅底区域的手术入路常穿过内脏颅。


图-3. 前颅底的前方透视图显示了额窦的轮廓和眶上神经血管蒂离开眶上孔和眶上切迹的位置。


图-4. 颅前颅底和重要标志的颅内视图。


图-5. 冠状位CT扫描通过前颅窝、眶和筛骨区域显示前颅窝底与下方眶和窦的关系。筛状区（箭头）明显低于筛骨顶和眶顶。该区域的颅外入路应尊重这一解剖结构以避免对硬脑膜和脑的损伤。


图-6. 眶骨架的重要外科标志。


图-7. 颅中基底部的颅内观。


图-8. 颅中底颅外侧面。


图-9. 蝶翼状胬肉（翼腭板）的侧视图显示圆形孔和卵圆形与相关结构的关系。V2，上颌神经；V3，下颌神经。


图-10. 轴向切片氙气增强计算机断层扫描通过大脑半球的水平。A，正常脑血流分布与对称双侧氙摄取（黑暗区域在每个半球代表侧脑室）。B，在同侧颈内动脉球囊内充气后，右半球吸收明显减少（右）。从这些氙研究，大脑血液流动在特定的感兴趣区域（圆）可以被定量。这样的信息对于预测患者在手术中耐受颈内动脉闭塞的能力是有用的。


图-11. 术中计算机显示的导航图像。患者的CT图像显示在冠状面（A）、矢状面（B）和轴（C）和平面上；还示出三维剖视图（D）。在每个图像上，十字准线的交点指示导航探测器的位置。当探针在操作场内移动时，图像改变以反映探针的精确位置。在这种情况下，既有成骨细胞和溶骨性病变，并涉及枕骨髁内窥镜通过鼻腔接近，而不需要广泛的拆卸方法。该病变原来是来自先前肾细胞癌的转移。


图-12. 从患者的左侧显示的双角切口显示适当的位置，以便保留颞浅动脉的前支。这种切口设计允许使用颅骨长或颅骨瓣（基于眶上血管），这对于重建前颅底缺损是很重要的。


图-13. 前颅面切除术。A、切口。高双角切口保留瓣和颅骨的最佳长度，用作重建皮瓣。面部切口通常包括侧鼻切开术和对侧Lynch切口，但这些可以修改以适应临床情况。B，双头头皮瓣抬高。颅骨在双侧颞叶上方切开，将其与颞深筋膜分开。眶上血管已从眶上孔释放，以允许暴露眶上缘（颧骨弓可通过进一步侧方切开，如扩展的前外侧颅面切除术所需的，用双角切口暴露）。C，双头颅骨切开术。虚线代表计划开颅术的轮廓。颞肌已部分抬高，使钻孔可放置在颞线下方；上方的孔被放置在额际发际线的上方。这样的放置有助于减少术后整容畸形。上牙槽孔的旁正中定位有助于保护上矢状（静脉）窦，同时切骨瓣。颅内暴露。额叶已缩回，硬脑膜已切开，从而留下嗅神经，硬脑膜边缘与筛骨板和筛窦迷路（虚线）一起切除。硬脑膜和前颅窝底的切除量取决于肿瘤的程度。为了增强暴露和直接可视化，眶上杆（虚线）可被包括在切除的标本中；在切除边缘已经被证实后，这部分骨头从标本的肿瘤轴承部分脱离并被替换。E，从面接触暴露的截骨术。虚线示出用于全血筛骨切除术的骨切割，其结果是获得标本（左）。点线表示在进行上颌骨全切除术（有或没有眶切除术）时要使用的额外的截骨术，从而获得标本（右）。在这两种情况下，切除包括前颅窝底的一部分。前颅窝底切除的范围不同，应根据肿瘤的程度进行修改。F、手术缺损及封堵准备。颅前窝和鼻腔之间的大的沟通被封闭的血管化颅骨皮瓣（这里显示部分抬高从盔瓣）。通过切除嗅神经和周围硬脑膜造成的硬脑膜缺损已经关闭，游离皮片取自后头皮（虚线）。额窦被剥除粘膜后，在额窦导管消失后充满自体脂肪。G，颅底缺损修复。颅骨瓣已在颅内转为前颅窝底。额叶回缩和脊髓引流夹持的释放允许脑再膨胀和硬膜外死腔闭塞。前额骨瓣被替换和固定，需要小心以避免颅骨瓣的压迫。最后闭合的剖视图显示颅骨瓣相对于大脑和颅底的位置。 (A to G, Modified from Schramm VL. Craniofacial resection. In Sasaki CT, McCabe BF, Kirchner JA, eds: Surgery of the skull base. Philadelphia: JB Lippincott; 1984.)


图-14. 面神经额支与颞筋膜层的关系。 A，解剖解剖显示颞浅筋膜（颞顶筋膜），通过该筋膜进入神经过程; 尝试在手术中单独提升这种相对较薄的筋膜层可能会损伤神经。 B，手术解剖显示更深的筋膜升高平面，不太可能导致面神经额支的损伤。 (From Stuzin JM, Wagstrom L, Kawamoto HK, Wolfe SA. Anatomy of the frontal branch of the facial nerve: the significance of the temporal fat pad. Plast Reconstr Surg 1989;83:265-271.)


图-15. 保留眶上神经血管蒂的技术。 A，在确定了椎间孔后，沿其下边缘插入一个3-mm骨凿。 B，沿椎间孔下缘的一小段骨头断裂以释放神经和血管，这些神经和血管与双角膜瓣的软组织一起向下反折。


图-16. 颅底的基底前额入路。 A，双面开颅手术和双侧眼眶截骨术的概述。 B，外科医生从头顶部和眼眶骨段切除后的视野。 已经横断嗅神经以允许足够的大脑回缩以暴露前窝底和减少视神经。 蝶窦已被广泛开放。 (From Sekhar LN, Janecka IP. Intracranial extension of cranial base tumors and combined resection: the neurosurgical perspective. In Jackson CG, ed: Surgery of skull base tumors. New York: Churchill Livingstone; 1991.)


图-17. 如Raveh.71-73A所述，颅前入路进入前颅底，矢状位示意图显示截骨后根节段（FS），将其去除以允许进入更深的结构，并且随后被替换。 B，通过去除额骨骨段提供的初始暴露; 注意可延展的牵开器保护硬膜。 C，损伤摘除后的暴露程度; 蝶窦，蝶鞍和眶尖在伤口深处可见。 请注意，双角状头皮皮瓣已沿着外侧和内侧眶缘和鼻部相当广泛地升高以允许截骨截骨术并补偿进入前颅底的非常低的平面，同时避免面部切口。 (From Raveh J, Laedrach K, Ilzuka T, et al. Subcranial extended anterior approach for skull base tumors: surgical procedure and reconstruction. In Donald PJ, ed: Surgery of the skull base. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.)


图-18. 中颅底的隔室。颈内动脉穿过中颅底区域的路径将该区域分为一个中心和两个侧室。 (From Krespi YP, Sisson GA. Transmandibular exposure of the skull base. Am J Surg 1984; 148:534-538.)


图-19. 经蝶窦入路颅底入路。 A，切口。 B，眶内容物回缩暴露筛窦迷路。 C，筛骨和蝶窦水平的轴截面。 逐步去除筛状空气细胞允许进入蝶窦和垂体窝。 (A and C, From Sasaki CT. Pituitary ablation for carcinoma of the breast: transethmoidal approach to the sella. Otolaryngol Clin North Am 1981;14:391; B, from Kirchner JA. Transethmoidal approach to the sella. In Sasaki CT, McCabe BF, Kirchner JA, eds: Surgery of the skull base. Philadelphia: JB Lippincott; 1984.)


图-20. 经鼻蝶窦入路行颅底手术。A，下颌骨切口用于进入前颌骨和鼻中隔，这是暴露于前鼻棘至蝶骨嵴下软骨下骨膜平面。B，暴露区域的侧视图显示在蝶窦的位置上有一个自保持的窥器。C、蝶窦开放。经鼻蝶窦入路可用于垂体窝手术，用于切除蝶鞍区有限的病灶，或用于涉及该区域的肿瘤的活检。 (From Sasaki CT. Transseptaltranssphenoidal approach to the sella. In Sasaki CT, McCabe BF, Kirchner JA, eds: Surgery of the skull base. Philadelphia: JB Lippincott; 1984.)


图-21. A，内镜下的蝶窦完成后蝶窦切开术和蝶窦中隔切除术。B，左：用零度内窥镜观察，可见颈动脉突起和鞍前壁凹陷。右：30度内窥镜提供了一个更好的全景视图的光学突起，颈视隐窝，颈动脉突起，和上部的前壁的鞍。 (From Jho HD, Carrau RL, Ko Y. Endoscopic pituitary surgery. In Rengachary SS, Wilkins RH, eds: Neurosurgical operative atlas, Vol 5. Park Ridge, IL: AANS; 1996. Copyright American Association of Neurological Surgeons.)


图-22. A，蝶鞍的矢状视图。 B，鞍内肿瘤的三十度内窥镜检查。 肿瘤的鞍上部分用弯曲的抽吸套管从膈膜鞍缘周围开始沿圆周方向移除并逐渐向肿瘤中心移动。 如果可能的话，健康的垂体腺组织得到保留。 C，当肿瘤的鞍上部分被完全移除时，蛛网膜会逐渐下垂。 花形蛛网膜的中心将是垂体柄。 任何健康的垂体腺组织都得到保留。 当置于蝶鞍内的30度角内窥镜旋转时，它将向上显露鞍上区域，侧向地显露蝶鞍的侧壁以及蝶鞍底部的下方。 通过旋转30度内窥镜从各个角落去除残余肿瘤。 (From Jho HD, Carrau RL, Ko Y. Endoscopic pituitary surgery. In Rengachary SS, Wilkins RH, eds. Neurosurgical operative atlas, Vol 5. Park Ridge, IL: AANS; 1996. Copyright American Association of Neurological Surgeons.)


图-23. 侧鼻切开术。 左上：切口和软组织暴露，然后是上颌骨造口术。 右上：眶和上颌骨的骨结合。 底部：前截骨（1）和矢状截骨（2和3），切除后路截骨和软组织切口以去除眶和上颌骨的内侧部分。 这种暴露可以提供进入蝶骨，鼻咽，翼腭窝和筛骨区域的面部。 (From Schramm VL, Myers EN. “How I do it”—head and neck. A targeted problem and its solution. Lateral rhinotomy. Laryngoscope 1978;88:1042-1045.)


图-24. 经窦（经蝶窦）入路颅底切除术。 A，通过颅底和中面的近矢状切面显示通过上颌窦进入蝶窦区的手术路径。 B，A点虚线平面的斜截面显示了上颌窦，筛窦气房和蝶窦之间的关系。 C，进行部分内侧上颌骨切除术以方便进入。 D，乙状脑切除术和去除蝶窦前壁。 E，在鼻中隔部分粘膜下切除术后，在蝶窦和垂体窝内暴露。 (From Hamberger CA, Hammer G, Norlen G, Sjögren B. Transantrosphenoidal hypophysectomy. Arch Otolaryngol 1961;74:2-8.)


图-25. 面中部脱套术。鼻内和下颌骨切口用于从前面部骨骼（脱手套）抬起皮肤和软组织。随后的骨去除和颅底暴露与双侧侧鼻切开术相似，并增加了双边进入的益处。 (From Casson PR, Bonanno PC, Converse JM. The midface degloving procedure. Plast Reconstr Surg 1974;53:102-103.)


图-26. Le Fort I截骨术的方法。 A，建议的截骨部位的鼻侧水平面以上的侧面视图。 B和C，沿前外侧上颌面的切口和骨切口。 D.用骨凿分离鼻中隔。 E，用弯曲骨刀从翼板上分离上颌骨。 F，上颌骨下骨折，允许进入上颌窦，鼻咽和相邻的颅底。 (From Bell WH. Le Fort I osteotomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg 1975;33:412-426.)


图-27. 对颅底进行颏下切开或经颌骨入路。 A，切口。 B，颈部主要血管和神经的识别。 C，参数下颌骨切开术和牙龈舌和腭区的口内切口。 D，在收回下颌骨，舌骨和舌下结构后，可将主要血管解剖到颅底。 硬性和软性颚骨被置换以暴露鼻咽和斜坡，并且上颈椎同样可接近。 这种方法对于管理咽旁间隙和颅颈交界处的肿瘤很有用。 (From Krespi YP, Cusumano RJ. Transpalatal and transmandibular approaches to the skull base. In Jackson CG, ed: Surgery of skull base tumors. New York: Churchill Livingstone; 1991:185-193.)


图-28. 对颅底的透明方法。 A，在腭骨粘膜上形成了一个U形切口，该切口已被小心地抬高以保持双侧较大的膀腭动脉。 硬腭骨的后部已被移除以暴露鼻腔和内部的肿瘤。 B，用透明方法获得的曝光的矢状图。 (From Jenkins HA, Canalis RF. Transpalatal approach to the skull base. In Sasaki CT, McCabe BF, Kirchner JA, eds: Surgery of the skull base. Philadelphia: JB Lippincott; 1984.)


图-29. 颅底的经口入路显示通过开口进入颅颈交界处，软腭退缩。 浅橙色代表斜坡的肿瘤，伴随着脑干的压缩。 (From Crockard HA, Bradford R. Transoral transclival removal of a schwannoma anterior to the craniocervical junction. Case report. J Neurosurg 1985;62:293.)


图-30. 扩大上颌窦切除术；颅底次全切除术。上颌骨切除术变异。改良Weber Fergusson切口再行截骨切除半颌肌：A、咬肌分开；B、喙突切除缺损；C、外侧翼板。B，上颌骨切除术；缺损：A，上颌顶；B，颞下窝；C，鼻腔鼻窦缺损；D，鼻中隔；E，斜坡肿瘤；F，C1椎体；G，咽侧壁；H，咽壁切口；I，硬腭粘液骨膜；J，软腭。C，上颌骨切除变异，其中半颌（J）被保留，但暂时移位，基于硬腭的粘液骨膜。（见其他字母结构的B键）曝光与上颌骨切除术相似。d，颞肌转移至手术缺损重建：A，鼻窦缺损；B，脂肪移植；C，颞肌瓣；D，硬腭粘液骨膜；E，枕髁。E、上颌次全切除术后口腔及唇口封闭。 (From Cocke EW Jr, Robertson JH, Robertson JT, Crook JP Jr. The extended maxillotomy and subtotal maxillectomy for excision of skull base tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;116:92-104.)


图-31. 面中部裂入颅底。 A，切口。整个鼻腔的水平切口允许进入上层眶。中线鼻切口分割皮肤并分离上侧和下侧外侧软骨以暴露隔膜;它沿着人的一侧下移，分裂上唇。牙龈切口（虚线）有助于双侧上颌骨的暴露。 B，部分开发的附有鼻软骨的面部软组织皮瓣。 C，软组织瓣完全发育并侧向反射以暴露眼眶骨肿瘤。建议的截骨部位用虚线表示。 D，截骨术后临时切除骨段，包括内侧和下眶壁部分，上颌前骨和鼻骨。必要时，截骨术也可能包括硬腭，这样可以增加口咽，鼻咽和斜坡的通路。在这个例子中，肿瘤填充后鼻腔和鼻咽并延伸到蝶窦。 E，切除肿瘤后，包括鼻中隔，上颌内侧和蝶窦。 F，最后关闭。 眶腋上颌的骨段被替换，并使用微孔板固定，软组织主要修复。应用粘合带，术后1周使用硅胶鼻支架。


图-32. 对颅底进行颞下入路。 A，颞下入路的各种变化可达到的颅底区域：a，颈静脉孔和岩尖; b，斜坡; c，蝶鞍旁的和副蝶骨隔间。 B，耳后的切口延伸到头皮和颈部。胸锁乳突肌和二腹肌已经在乳突尖处分开以允许进入颈动脉和颈内静脉。面神经已被确定为表外的;通过转动肌肉骨膜瓣关闭外耳道。 C，根治性乳突切除术暴露了已经结扎的乙状窦和中间的硬脑膜。鼓膜和小骨已被移除。面神经已经被解除了前移。通过渐进式钻孔，颈内动脉可以通过其岩端向远端追踪到达海绵窦。同样，额外的骨去除前方将允许进入鞍旁区域和鼻咽部。 (From Fisch U, Pillsbury HC, Sasaki CT. Infratemporal approach to the skull base. In Sasaki CT, McCabe BF, Kirchner JA, eds: Surgery of the skull base. Philadelphia: JB Lippincott; 1984.)


图-33. 侧颅面入路颅底。 A，颞侧和耳前切口用于暴露颞肌和颧弓。 颧骨被切开以允许在冠突过程中插入颞骨。 面神经的额支在皮瓣内保留。 B，随着颞肌收缩，蝶骨的大翼部分被切除（颞下颌骨切除术）。 颞叶硬脑膜回缩揭示了三叉神经的分支和蝶骨基底附着的翼板。 C，上颌神经（V2）的分割和翼突板的切除暴露鼻咽部。 (From Gates GA. The lateral facial approach to the nasopharynx and infratemporal fossa. Otolaryngol Head Neck Surg 1988;99:321-325.)


图-34. 颞侧蝶骨入侧颅底。 A，切口。 B，颞肌收缩以暴露蝶骨的大翼。 如果预计可以重建颅底缺损的肌肉瓣，那么这个肌肉应该保持完整并且反折不佳。 颧弓已被暂时移除。 C，颞下颅骨切除术暴露眶尖和中颅窝的底部。 (From Holliday MJ. Lateral transtemporal-sphenoid approach to the skull base. Ear Nose Throat J 1986;65:153-162.)


图-35. 颞下 - 前耳和颞下入路颅底。 A，初次曝露。 面神经的远端分支仅用于示范; 在大多数情况下，他们没有解剖。 额叶与皮瓣包括在一起，向下收回。 B，临时摘除颧弓后，颞肌下方反射（左下方），切除下颌骨髁，并进行颞下颌骨切除术。 在分割茎突复合体之后，颈动脉在颞骨内的一部分过程中向远侧追踪以将其与肿瘤分开。 面神经不需要调换，中耳的传导机制在此方法中保持不受干扰。 C，逐渐解剖暴露斜坡，蝶窦，上眶裂，以及相邻的神经和血管结构。 (From Sekhar LN, Janecka IP. Intracranial extension of cranial base tumors and combined resection: the neurosurgical perspective. In Jackson CG, ed: Surgery of skull base tumors. New York: Churchill Livingstone; 1991.)


图-36. 向颅底移位的方法。 A，切口。 切口的眶下部分在结膜的下穹窿中形成。 在许多情况下，不需要低的上颌骨曝光，可以省略唇缘分割部分。 B，面部软组织皮瓣充分发育并反折暴露颅面骨骼。 C，眶颧瘤性骨骼骨的截骨概述。 D，眶营养性糜烂节段临时切除（易位）后的暴露。 E，颞骨肌肉的下方反射 - 通过冠突突出而增强 - 可进入翼突区和鼻咽。 F，颞下颅骨切除术允许暴露中间窝底，蝶窦和邻近的神经和血管结构。 ICA，颈内动脉，V2和V3，三叉神经的上颌和下颌的分隔。 (From Janecka IP, Sen CN, Sekhar LN, Arriaga M. Facial translocation: new approach to cranial base. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:413-419.)